病例來源
原病例來源
孫曉宇、宋東峰
原文標題
卡馬西平治療顳葉癲癇所致強迫障礙1例
關鍵詞
卡馬西平；顳葉癲癇；強迫障礙
患者基本信息
性別
女
年齡
20歲
出生地
不詳
民族
不詳
職業(yè)
不詳
居住地
不詳
就診日期
2009年6月12日
問診
主訴
反復計數(shù)、特殊儀式動作3年伴強迫癥復發(fā)2周。
現(xiàn)病史
患者2009年6月12日因反復計數(shù)、特殊儀式動作3年入蘇州廣濟醫(yī)院住院治療。患者曾于2006年7月在當?shù)乜h醫(yī)院診斷為強迫癥,口服氟西汀(60mg/天)和利培酮(2mg/天)治療3個月后計數(shù)行為輕度緩解,診斷為強迫癥前曾出現(xiàn)無意識的重復咀嚼和咂嘴,一般每次持續(xù)2分鐘,因發(fā)作不頻繁未引起注意。本次入院前2周,發(fā)作漸頻繁,每天約3次。
既往史
既往有強迫癥病史
手術、外傷史
否認手術、外傷史
輸血史
否認輸血史
藥物過敏史
否認藥物過敏史
個人史
否認外地居住及疫區(qū)接觸史,否認煙酒不良嗜好
婚育史
未婚
月經(jīng)史
不詳
家族史
否認家族遺傳病史
體格檢查
體格檢查
生命體征：未見明顯異常。
體格檢查：未見明顯異常。
初診
初診
精神障礙
輔助檢查
實驗室檢查
未見明顯異常。
影像學檢查
既往核磁共振成像提示左側海馬角中度萎縮,腦電圖提示左側顳葉有高尖棘波。
?？茩z查
精神狀態(tài)檢查：意識清晰,訴必須反復計數(shù)路邊的樹,出門前要前進2步后退1步才能出門,否則心里不安。耶魯-布朗強迫量表(YBOCS)強迫觀念和強迫行為得分為14分和8分。
診斷
診斷
精神障礙
修正診斷
無
鑒別診斷
抑郁癥；精神分裂
治療過程
診療思維
結合病史,給予抗癲癇等藥物對癥治療。
治療
予卡馬西平口服,4周后(卡馬西平1200mg/天)癲癇發(fā)作頻率降至每3周1次,強迫癥狀也得到緩解,2009年11月YBOCS強迫觀念和強迫行為得分為5分和2分?？R西平(1200mg/天)維持治療5個月,生活質(zhì)量明顯改善,20lO年2月出院,出院時卡馬西平減至600mg/天。
病情轉歸
經(jīng)治療,患者強迫癥狀緩解,生活質(zhì)量明顯改善。
討論與點評
顳葉癲癇患者可出現(xiàn)強迫癥,可能是因為顳葉和杏仁核異常放電可以產(chǎn)生精神障礙。強迫癥患者杏仁核體積雙向性減少,尾狀核體積減少不如豆狀核明顯,與尾狀核相比,豆狀核殼從杏仁核接受更多的投射,而豆狀核通常在顳葉癲癇后才出現(xiàn)體積減少。強迫癥患者一些刻板的行為容易與癲癇混淆,治療前有必要進行神經(jīng)影像學檢查,以免誤診。
癲癇的診斷標準
(1)臨床表現(xiàn)
癲癇根據(jù)癲癇發(fā)作的臨床特征,多數(shù)病例可以做出初步的診斷。如果醫(yī)生能目睹患者的發(fā)作過程,對確定是否為癇性發(fā)作則更有幫助。典型的發(fā)作表現(xiàn)對確定癲癇有決定性的意義,如大發(fā)作的發(fā)作性意識喪失和全身有節(jié)律的抽搐等，這些特征性臨床表現(xiàn),通常是癲癇診斷的首要根據(jù)。
(2)腦電圖波型
癲癇發(fā)作的病理生理學特點是腦神經(jīng)元異常放電，腦電圖是研究腦生物電活動的專門技術。因而在癲癇診斷中腦波的形態(tài)是一項重要的輔助診斷的依據(jù)。
特征性異常腦波：在臨床腦電圖學的術語中,人們通常把腦神經(jīng)元發(fā)作性的高頻超同步化放電稱為癲癇樣放電,又把這種放電表現(xiàn)在腦電圖中的腦波形態(tài)稱為癲癇波型或癇波。
當腦電圖有陣發(fā)性高波幅電位活動時,不論其臨床發(fā)作表現(xiàn)形式如何,都要考慮有癲癇的可能性。其中某些形式的電活動對癲癇具有特殊的診斷意義。
(3)抗癲癇藥物的效應
抗癲癇藥物的治療效應,是癲癇最后診斷的一項根據(jù)。當然,不能認為一次藥物治療效果不好就否定癲癇的診斷。因為藥選不當,藥物劑量不足、代謝障礙以及病人對藥物敏感性的差異等均可影響療效。實驗證明,正確的藥物治療可使90%以上的病人獲得滿意的效果。臨床懷疑癲癇,但發(fā)作表現(xiàn)不典型,而腦電圖檢查又為陰性的病例,抗癲癇藥物效應往往成為確定診斷的主要依據(jù)。近年來,國內(nèi)不少學者主張把抗癲癇藥物治療有效作為植物神經(jīng)癇性發(fā)作的診斷標準之一。
根據(jù)臨床發(fā)作類型分為：
1.癲癇的全身強直-陣攣發(fā)作(大發(fā)作)：突然意識喪失,繼之先強直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大，持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止,進入昏睡狀態(tài)。醒后有短時間的頭昏、煩躁、疲乏,對發(fā)作過程不能回憶。若發(fā)作持續(xù)不斷,一直處于昏迷狀態(tài)者稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài),常危及生命。
2.癲癇的失神發(fā)作(小發(fā)作)：突發(fā)性精神活動中斷,意識喪失、可伴肌陣攣或自動癥。一次發(fā)作數(shù)秒至十余秒，腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢或尖慢波綜合。
3.癲癇的單純部分性發(fā)作：某一局部或一側肢體的強直、陣攣性發(fā)作,或感覺異常發(fā)作,歷時短暫,意識清楚。若發(fā)作范圍沿運動區(qū)擴及其他肢體或全身時可伴意識喪失,稱杰克森發(fā)作(Jack)。發(fā)作后患肢可有暫時性癱瘓,稱Todd麻痹。
4.癲癇的復雜部分性發(fā)作(精神運動性發(fā)作)：精神感覺性、精神運動性及混合性發(fā)作。多有不同程度的意識障礙及明顯的思維、知覺、情感和精神運動障礙?？捎猩裼伟Y、夜游癥等自動癥表現(xiàn)。有時在幻覺、妄想的支配下可發(fā)生傷人、自傷等暴力行為。
5.癲癇的植物神經(jīng)性發(fā)作(間腦性)：可有頭痛型、腹痛型、肢痛型、暈厥型或心血管性發(fā)作。
