苓桂術(shù)甘湯合三子養(yǎng)親湯加減治療支飲案

患者：男/54歲

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范某某，男，54歲。1978年12月8日初診?；颊呖饶?a target="_blank" >喘息，動(dòng)則尤甚，胸次作癢，咳吐大量白色泡沫痰，舌苔薄白，脈弦滑。乃脾不健運(yùn)，精微化為痰飲，上干于肺，肺氣失降所致。

辨證屬支飲，其本在脾，其標(biāo)在肺。

仿《金匱要略》外飲治脾法，擬苓桂術(shù)甘湯合三子養(yǎng)親湯加減，以溫陽(yáng)蠲飲，降氣化痰。

處方：川桂枝4.5g，漂白術(shù)9g，云茯苓12g，炙甘草3g，炒蘇子9g，款冬花9g，白芥子3g，姜半夏6g，炙紫菀4.5g，淡干姜3g，北五味3g。常法煎服。

二診：服藥5劑，中陽(yáng)得運(yùn)，痰飲漸化，胸癢咳喘大減，痰亦減少。藥既合機(jī)，效不更張，原方續(xù)進(jìn)。

評(píng)按：《金匱要略》始有痰飲之名，痰飲之生成與肺脾腎功能失調(diào)有關(guān)。其中脾運(yùn)失司，首當(dāng)其沖。本案以咳嗽痰多，氣喘不能平臥為主癥，顯屬支飲。因飲致病雖一，但有脾腎之分，病情淺深亦異。年雖半百，形體尚可，脈弦滑。知腎氣未衰，所吐大量泡沫痰，是脾不健運(yùn)，精微化為痰飲，上干于肺所致，其病主要在脾。飲為陰邪，非陽(yáng)不化。故仲景謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，并謂“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之。苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。后世醫(yī)家據(jù)此，分“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”。本案因脾陽(yáng)虛，則上不能輸精以養(yǎng)肺，水谷不歸正化，反為痰飲而干肺，此屬外飲，故皆溫陽(yáng)化飲以苓桂術(shù)甘之類，又配以降氣滌痰之三子養(yǎng)親及干姜五味，干姜乃辛溫發(fā)散之品，歷以發(fā)散內(nèi)郁之陽(yáng)氣，而解散相合之寒邪者也，雖能解散寒邪，而辛溫太過(guò)設(shè)無(wú)物以監(jiān)制之，則寒去熱留反耗陰精，變?yōu)榇俚劝Y未可知也。故宗仲景之法以五味子配之，五味雖酸澀甘苦咸具，而以酸澀為多，本草言其入腎而有納氣之功，用之一以制干姜之辛散，一以保肺家之津液，一以使肺氣下歸于腎，得金水相生之妙，二者相伍，一開一闔，咳喘日久，肺脾有寒者宜之。（曹世宏，孫子凱，曹蓓蓓.吳門名家曹鳴高論治肺系疾病的經(jīng)驗(yàn).江蘇中醫(yī)藥，2016，48(3):1）

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