李今庸 國(guó)醫(yī)大師（1925-）
李今庸，第二屆國(guó)醫(yī)大師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師。李今庸從醫(yī)近70年，執(zhí)教近50年。李老治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，善用經(jīng)方、時(shí)方。現(xiàn)將其臨床應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同仁。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，苓桂術(shù)甘湯主之?！北痉绞侵髦纹㈥?yáng)式微，寒濕內(nèi)聚而成痰飲的著名經(jīng)方，藥僅四味，然配伍有度，選藥精良，用之得當(dāng)，療效確切。方中茯苓淡滲利水，寧心益氣；桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，化氣通陽(yáng)；白術(shù)健脾燥濕，溫運(yùn)中陽(yáng)；甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。方中苓桂相助，溫陽(yáng)利水之力更強(qiáng)，又與白術(shù)相伍，則培土制水，相得益彰；白術(shù)雖偏燥，得甘草之緩，祛濕而不傷陰，此乃剛?cè)嵯酀?jì)、沖和之方。
【 苓桂術(shù)甘湯是以茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草等為主要原料制作而成，可以治療中陽(yáng)不足導(dǎo)致的痰飲證，表現(xiàn)為胸脅支滿(mǎn)、咳嗽而喘、短氣自汗、心悸等癥狀，還適合由于脾胃不能運(yùn)化水濕導(dǎo)致水飲上犯而出現(xiàn)的病癥。苓桂術(shù)甘湯具有利水消腫的功效，可用來(lái)治療心源性水腫或者是慢性腎小球腎炎性水腫。茯苓四兩(12g)，桂枝去皮三兩(9g)，白術(shù)二兩(6g)，甘草炙,二兩(6g)】
苓桂術(shù)甘湯：茯苓60克，桂枝45克，生白術(shù)30克，炙甘草30克。
病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。尤在涇稱(chēng)其“益土氣以行水，溫中祛濕，治痰飲之良劑?！眳莾x洛稱(chēng)此“導(dǎo)飲和中，益陽(yáng)固衛(wèi)?！崩罱裼拐J(rèn)為：“痰飲由脾虛濕盛使然，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。此方治本無(wú)壅滯，治標(biāo)不燥烈，實(shí)是標(biāo)本兼治之方?！币虼?，臨床若遇咳嗽、眩暈、水腫、飲癖、痞證、痃癖、胃脘痛、臌脹、偏癱、痿躃、腦積水、食道憩室、心包積液、腸腔積液、食道炎、胃下垂、橫結(jié)腸下垂、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)證、肥胖、月經(jīng)不調(diào)以及慢性濕證等病，以此方隨診增損，多能獲效。
醫(yī)案舉隅
● 醫(yī)案一
張某，女，時(shí)年15歲。患者因感冒后發(fā)熱，頭痛、咳嗽，曾服發(fā)表之劑后發(fā)熱退，頭痛止，但咳嗽仍作，且伴面肢浮腫，氣短喘促，無(wú)汗口渴，舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈浮而弦緊。
證屬：水濕內(nèi)阻，郁而不宣。
治法：宜化飲宣肺。
處方：方用苓桂術(shù)甘湯化載：茯苓9g，桂枝9g，白術(shù)12g，甘草6g，麻黃6g，杏仁9g，陳皮9g，法半夏9g，前胡9g，桔梗9g。3劑，水煎，每日3次，溫服。
二診：服上方后，汗出喘平，口渴亦減，浮腫漸消，咳減不熱，舌質(zhì)紅、苔白，脈浮稍滑，系肺之肅降已復(fù)，飲邪未盡，續(xù)上方麻黃、桂枝減為3g，加薏苡仁12g，車(chē)前子9g，2劑。
三診：浮腫全消，偶有咳嗽，擬微辛輕苦之劑，以圖善后：茯苓9g，甘草6g，白術(shù)6g，薏苡仁9g，杏仁9g，桔梗6g，前胡6g，冬桑葉9g，2劑而愈。
按：初診本案，外感表證雖愈，然飲邪內(nèi)聚，寒激飲溢，泛于周身，咳喘腫滿(mǎn)遂生。化飲當(dāng)治脾，定喘當(dāng)治肺，故李今庸以苓桂術(shù)甘湯溫化為主，意在治脾，伍麻黃、杏仁、桔梗、前胡，以宣肺定喘，意在治肺。如是則脾輸肺肅，氣化津輸，自能喘平腫消。二診中，減麻、桂之辛溫，是欲宣發(fā)適宜，不礙生機(jī)。加薏苡仁、車(chē)前子，增強(qiáng)淡滲利濕之力，以獲根治之效。由此可見(jiàn)李今庸制方之妙。
● 醫(yī)案二
張某，女，時(shí)年34歲。腹瀉3年，間或便結(jié)。訴初因寒冷饑餓致腸鳴，飽食暈腥食物后，漸覺(jué)腹中雷鳴，脘腹飽脹，隨即腹瀉，1日10余次，每次腹痛即瀉，瀉下急迫，瀉后痛止，服止瀉藥可暫安。此后時(shí)而腸鳴、痛瀉發(fā)作無(wú)時(shí)，尚有時(shí)暫愈，仍時(shí)時(shí)腹中隱痛，溏瀉日4~6次，偶瀉止后，大便反結(jié)。如此反復(fù)，屢治不愈。見(jiàn)舌紅苔白，脈弦緩。此因寒溫失調(diào)，饑飽不均，傷及脾胃，故瀉利發(fā)作。喜在年少，后天之本雖傷，先天之本未損，生機(jī)尚旺。
治法：擬健運(yùn)中陽(yáng)，佐以活血調(diào)氣為法。
處方：方用苓桂術(shù)甘湯化載：白茯苓15g，桂枝9g，白術(shù)12g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，炒白芍9g，煨葛根9g，桔梗6g，陳皮9g，防風(fēng)6g，山楂炭9g，2日1劑，水煎，1日2次，溫服，連服4劑。
二診：服上方后，痛瀉偶作，守上方去當(dāng)歸，加黑姜炭、小茴香各6g。
三診：上方服5劑后，痛瀉未作，飲食如常，腹中無(wú)所苦，為鞏固療效，守上方加炒黃連炭為丸，以善其后。
按：綜觀(guān)李今庸所擬之方，乍看用藥似乎平常，仔細(xì)思之，可謂匠心獨(dú)運(yùn)。蓋痛瀉日久，脾胃必傷，中陽(yáng)不振，寒濕相因，運(yùn)化乏力，積滯內(nèi)生。濕盛則瀉，積久必滯，如是則痛瀉與便結(jié)交替出現(xiàn)，乃虛中挾實(shí)之證。若純用補(bǔ)虛之品，又恐其壅塞；只投消伐之劑，必更傷脾胃。李今庸以苓桂術(shù)甘湯化氣通陽(yáng)除濕，加葛根升津止渴，焦山楂消積，合用陳皮理中宮之氣滯；當(dāng)歸、白芍益血中之虛損，使氣機(jī)暢通，血液充盈，桔梗、防風(fēng)乃宣發(fā)肺氣，使治節(jié)行令，大腸傳導(dǎo)有制。本案因辨證準(zhǔn)確，配方有度，選藥恰當(dāng)，故獲速效。
● 醫(yī)案三
蔣某，男，時(shí)年45歲?；颊咦杂X(jué)胸脘飽悶脹痛2年，連及腹部、中脘高凸，堅(jiān)硬拒按，納食日少，精神萎靡，形體日瘦。有作肝硬化診療，有作胃病醫(yī)治，有作膽囊炎投藥，更有疑為腫瘤者，諸如此類(lèi)，療效杳然。時(shí)見(jiàn)舌質(zhì)淡嫩，舌苔厚白而滯，苔中有淡黃色復(fù)蓋，脈弦緩而結(jié)。李今庸曰：“此為痰飲結(jié)聚，幸喜胃氣未絕，尚能輕微勞作。”
治法：治以化痰散結(jié)之法
處方：方用苓桂術(shù)甘湯化載：白茯苓15g，桂枝9g，生白術(shù)15g，甘草9g，炒枳實(shí)9g，厚樸9g，廣陳皮9g，法半夏9g，黃連6g，干姜9g，生姜5片，間日1劑，水煎，分3次溫服。
連服2月余，諸證悉除，慮其舊病復(fù)發(fā)，故又守前方10劑。后患者來(lái)告，飲食如常，精神爽朗，身心康健，體無(wú)所苦。
按：《丹溪心法》云：“凡痞塊積聚在中則為痰飲。痰飲為患，有隨氣機(jī)升降，變動(dòng)不居，見(jiàn)證復(fù)雜；亦有痰飲癖積，聚于一處，形證顯然，固定不移，結(jié)而不散者，變動(dòng)者，痰也，結(jié)聚者，亦痰也?！钡は詾楸景钢麒b。李今庸據(jù)其中脘堅(jiān)硬高凸，直作痰飲積聚論治，足見(jiàn)功夫之深。治變動(dòng)之痰，當(dāng)溫化健運(yùn)，暢通氣機(jī)；治結(jié)聚之痰，應(yīng)溫化散結(jié)，消之削之也。故取苓桂術(shù)甘湯與生姜瀉心湯合方，再伍枳實(shí)破結(jié)下氣，治痰飲而致心痞硬者，尤為合拍。
●醫(yī)案四
錢(qián)某，女，時(shí)年38歲。經(jīng)閉6年，因經(jīng)來(lái)涉水后，月經(jīng)不行，用激素始通，繼用之，經(jīng)亦不潮。體胖，時(shí)覺(jué)心慌，身體重著，手指麻木，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)而澀。乃氣滯痰聚，阻遏經(jīng)隧所致。
治法：治宜行氣化痰，活血通絡(luò)。
處方：方用苓桂術(shù)甘湯化載：茯苓9g，桂枝9g，炒白術(shù)15g，甘草6g，龍牡粉各9g，法半夏9g，陳皮9g，炒枳實(shí)9g，香附9g，焦山楂15g，茺蔚子9g，遠(yuǎn)志9g，淡竹茹9g。3劑，水煎，日3次，溫服。
二診：服上方后，月經(jīng)來(lái)潮，仍見(jiàn)小腹作脹，手指關(guān)節(jié)屈伸欠利，此為痰濕未盡之象。除每月經(jīng)前1周服藥3劑外，另以茯苓60g，桂枝30g，蒼術(shù)、白術(shù)各30g，甘草30g，香附60，陳皮60g，枳實(shí)60g，焦山楂120g，遠(yuǎn)志60g，茺蔚子60g，澤蘭60g，當(dāng)歸60g，川芎30g，赤芍60g，共為小蜜丸。每次服50粒，日2次，服后，經(jīng)調(diào)身健。
按：經(jīng)來(lái)涉水，濕困脾陽(yáng)，中陽(yáng)受損，濕聚生痰，流注沖任，阻滯胞脈，故致經(jīng)閉。蓋經(jīng)水乃血所化，源于水谷精微，今月事既閉，水谷精微不能化血通經(jīng)，反為軀脂，故形體肥胖。痰濕壅遏氣機(jī)而見(jiàn)指麻，清陽(yáng)不運(yùn)而見(jiàn)心慌。方用苓桂術(shù)甘湯健脾滌痰，陳皮、半夏、遠(yuǎn)志、枳實(shí)、竹茹、香附理氣燥濕，佐山楂、茺蔚子活血消瘀。此方為苓桂術(shù)甘湯與溫膽湯之合方，取溫化痰飲與分消走泄并行之義。后以丸劑善后，功效亦同，此湯丸互用，是法外之法也。
李今庸臨證中，應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯之病例較多，臨床療效卓著，本文僅舉驗(yàn)案數(shù)例，然規(guī)矩可見(jiàn)。精義尚有不盡者，尚需在今后的臨床實(shí)踐中深悟。
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