師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。
平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。
這兩條說(shuō)了一下胸痹。從這兩條來(lái)看，需要考慮這么幾個(gè)問(wèn)題。
一是病名。病名從篇章題名可以看出來(lái)，說(shuō)的是胸痹、心痛、短氣病。但是，這個(gè)病名并不像現(xiàn)代的那個(gè)病名的概念，后面承載了診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、預(yù)后等等。在張仲景時(shí)期的病名，包括《傷寒論》里的病名，都比較隨意。根據(jù)癥狀、表現(xiàn)等，都可以起一個(gè)病名，沒(méi)有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。或者說(shuō)，準(zhǔn)確的說(shuō)，這一篇，重點(diǎn)講述的是胸痹、心痛、氣短等癥狀的處理方法。
第二是書的定位問(wèn)題。《金匱要略》，包括《傷寒論》，是經(jīng)典，沒(méi)問(wèn)題。但是，并不是一個(gè)系統(tǒng)的對(duì)某個(gè)疾病或者某些疾病的論述，而是可以理解為，張仲景在跟診過(guò)程中，記錄的筆記。這兩條，是在日常跟師學(xué)習(xí)中，遇到兩個(gè)有類似表現(xiàn)的患者，老師針對(duì)這兩個(gè)患者，說(shuō)了一些相關(guān)的話。記錄下來(lái)之后，后期再整理成書的時(shí)候，把患者的信息刪掉，就剩下了，表現(xiàn)，以及處理方法。
第三，根據(jù)胸痹的病名，從字面意義上看，胸痹，就是胸中痹阻不同，也就是胸中之氣由于各種原因，堵住了。只要有類似的表現(xiàn)，就可以認(rèn)為是胸痹?，F(xiàn)代多把冠心病當(dāng)做是胸痹。很多冠心病的表現(xiàn)是符合胸痹的表現(xiàn)的，很多也不符合胸痹。另外，很多胃、食管等，以及某些肺系疾病，都有胸痹相關(guān)表現(xiàn)。從中醫(yī)講，只要是有胸中氣機(jī)痹阻不同的表現(xiàn)，就都可以稱為胸痹。
第四，脈象。這里的脈象，提到的是，“陽(yáng)微陰弦”。這里，“微”和“弦”都容易理解，關(guān)鍵在與“陰”“陽(yáng)”。這里說(shuō)脈的陰陽(yáng)，就兩種說(shuō)法，一是說(shuō)陽(yáng)為寸，陰為尺。結(jié)合本條脈象，說(shuō)的就是寸脈沉，尺脈弦，可以符合后面的“陽(yáng)虛知在上焦”。但是這種說(shuō)法有兩個(gè)問(wèn)題。一是尺脈弦與胸痛對(duì)應(yīng)不起來(lái)，雖然弦脈可以主痛癥，但是不在下焦；二是《傷寒論》包括《金匱要略》作者都是張仲景，那么他對(duì)同一個(gè)東西的描述，基本可以應(yīng)用一套語(yǔ)言。在其他地方，就出現(xiàn)了“寸口關(guān)上微，尺中小緊”“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊”等描述，也就是說(shuō)，張仲景是會(huì)應(yīng)用寸關(guān)尺的名詞的，沒(méi)必要再加一個(gè)陰陽(yáng)來(lái)描述。那么這里脈的陰陽(yáng)，包括《傷寒論》中其他脈陰陽(yáng)的解釋，個(gè)人認(rèn)為，說(shuō)的是浮沉，即陽(yáng)為浮取所得的脈象，陰為沉取所得的脈象。比如桂枝湯證的脈象，“陽(yáng)浮陰弱”，也就是說(shuō)，是一個(gè)浮脈，后世的話描寫就是，“輕取即得，重按稍減而不空”。回到這個(gè)條文，“陽(yáng)微陰弦”，說(shuō)的脈，是沉弦脈。對(duì)應(yīng)的，就是病人陽(yáng)氣被郁而內(nèi)急，表現(xiàn)為胸痛。
第五，從這條來(lái)說(shuō)，張仲景面對(duì)的這個(gè)患者，需要“責(zé)其極虛”，是不是所有的胸痹患者，都需要這樣呢？這就涉及到一個(gè)怎么看待古籍中“皆”“必”等這些決定性名詞的問(wèn)題了。古人寫書，包括《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面的病機(jī)十九條，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，實(shí)際臨床上并不是所有的都屬于肝。包括這里的第二條，短氣不足以息，實(shí)也，并不是說(shuō)，所有的短氣，都是實(shí)證，這與臨床實(shí)際情況不相符。那么，對(duì)于這種情況，理解為，臨床上有書中描寫的這種情況的存在，就可以了。
這兩條，總的為我們說(shuō)明了，胸痹、心痛、短氣病，主要有兩個(gè)表現(xiàn)，即胸痛和短氣。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。
胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。
心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。
這三條，講的是以心痛為主要表現(xiàn)的胸痹。世面上很多所謂的“經(jīng)方派”，很喜歡拿出經(jīng)典中的一條，然后對(duì)應(yīng)方子，去臨床上應(yīng)用。所以在臨床上，遇到所謂的胸痹病，瓜蔞薤白白酒湯和瓜蔞薤白半夏湯用的特別多，也不管是什么表現(xiàn)，其他的方子，基本不見(jiàn)蹤影。這樣是不對(duì)的。學(xué)習(xí)經(jīng)典，要聯(lián)系上下文語(yǔ)境，把經(jīng)典串起來(lái)。
這里瓜蔞薤白白酒湯的條文，表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣短，還給出了個(gè)脈象，“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。說(shuō)的是，寸脈沉，關(guān)上緊。出現(xiàn)了個(gè)名詞，“關(guān)上”。我們往往描述脈象的時(shí)候，都只有寸、關(guān)、尺三部脈，但是寸關(guān)尺并不是三個(gè)點(diǎn)，而是三個(gè)線段。關(guān)上，指的是寸與關(guān)交界的位置，再偏寸一些，那么對(duì)應(yīng)的位置，就是胸膈，再往上，胸中，對(duì)應(yīng)的就是，胸背痛、短氣等表現(xiàn)。寸口脈沉，寸脈沉，說(shuō)明胸中氣不起，或者不足，或者被壓，或者都有；關(guān)上小緊，胸膈對(duì)應(yīng)的位置，還有寒。這個(gè)是這個(gè)疾病的病機(jī)。至于脈率，寸遲關(guān)數(shù)，這種情況，臨床未曾見(jiàn)過(guò)，而且理論上也不會(huì)出現(xiàn)。這里應(yīng)該是記錄有誤。給出的方子，瓜蔞薤白白酒湯。針對(duì)病機(jī)，那么相應(yīng)的處理，就是，溫振一下心陽(yáng)，然后寬中下氣，用的瓜蔞和薤白。只要能達(dá)到這個(gè)目的，用相應(yīng)治法的藥，都可以。并不是說(shuō)，只有這兩個(gè)藥才能起作用。
在這之后，給出的是，瓜蔞薤白半夏湯，在瓜蔞薤白白酒湯的基礎(chǔ)上，增加了一個(gè)半夏，對(duì)應(yīng)的癥狀，除了胸痛癥狀加重，增加了一個(gè)“不得臥”，也就是氣上逆的表現(xiàn)。用半夏，化痰，下氣，增加一點(diǎn)兒力量。
再之后，就是胸痛的更嚴(yán)重了，心痛徹背，背痛徹心，給的是烏頭赤石脂丸。如果按照方證對(duì)應(yīng)的方法，瓜蔞薤白半夏湯和烏頭赤石脂丸條文都出現(xiàn)了“心痛徹背”，這里就沒(méi)法鑒別了，只能胡亂用一個(gè)方子了。而我們應(yīng)該關(guān)注的，是這幾條之間的聯(lián)系。從用藥上看，這里描述的，胸痛比瓜蔞薤白半夏湯更嚴(yán)重，用的藥，相應(yīng)的也更辛熱。
從這三條來(lái)看，胸痛的癥狀逐漸加重，應(yīng)用的熱藥力量也逐漸增加。
胸痹緩急者，薏苡附子散主之。
緩急，從字面角度上解釋，就是緩胸痹癥狀發(fā)作之急，可以應(yīng)用薏苡附子散。那么對(duì)應(yīng)的病機(jī)，也就是說(shuō)，在急性發(fā)作的時(shí)候，以寒濕壓住胸中之氣為主要表現(xiàn)，可以應(yīng)用這個(gè)方子。這個(gè)在臨床上見(jiàn)過(guò)兩例比較典型的患者，都是發(fā)作的時(shí)候，典型的胸中寒濕痹阻氣機(jī)，其表現(xiàn)為胸悶，胸口及兩手濕冷，足部還可以，脈寸沉弱，面色灰暗。在這時(shí)候，可以應(yīng)用薏苡附子散。但是在《金匱要略》里記載的薏苡附子散，并不是急救的“頓服”，而是日三服，并不是像類似于硝酸甘油之類的，急救使用。這里如果沒(méi)有傳抄或者記載錯(cuò)誤，可能的解釋是，在急性發(fā)作比較頻繁的時(shí)候，可以應(yīng)用這個(gè)方子，日三服，減少其發(fā)作頻率和程度。類似于現(xiàn)在臨床上的速效救心丸，可以在心絞痛發(fā)作的時(shí)候，一下含服10粒，也可以平時(shí)10粒tid的吃著，有時(shí)候也會(huì)有減輕心絞痛發(fā)作頻率的作用。
從這幾條描述來(lái)看，在本篇記載的胸痛，其主要病機(jī)，以寒為主，兼有部分濕邪，根據(jù)其程度不同，可以選用相應(yīng)藥物。
胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。
從這里開(kāi)始，就開(kāi)始說(shuō)明胸痹的另一種情況，以胸悶為主要表現(xiàn)。這一條說(shuō)的表現(xiàn)，從臨床上患者的描述，往往是胸悶、脅痛或漲等。這種情況下給出了兩個(gè)方子，枳實(shí)薤白桂枝湯和人參湯。這兩個(gè)方子，一補(bǔ)一瀉。雖然說(shuō)的是，這兩個(gè)方子都可以處理相關(guān)情況，但是其治法完全不同，虛虛實(shí)實(shí)，用反了也是會(huì)出問(wèn)題的。那這兩個(gè)方子的鑒別點(diǎn)在哪兒？
從方子的用藥來(lái)看，兩個(gè)方子作用的部位不完全一樣。枳實(shí)薤白桂枝湯，枳實(shí)、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞，其主要作用部位，是在胸中，對(duì)應(yīng)的病機(jī)是，胸陽(yáng)不振，引下邪由兩脅上犯。那么治療，就是溫振心陽(yáng)，散寒，下氣。這里用了一個(gè)厚樸。厚樸的主要作用部位在腹部，是給胸中留氣以出路。這個(gè)同樣的用法，也包括了半夏厚樸湯，治療的是梅核氣，上面的病，通過(guò)蘇葉半夏，把上面的痰氣送下來(lái)，厚樸再往下送一程。
人參湯的作用部位，在中焦，心下胃脘，甚至到腹部的位置，對(duì)應(yīng)的病機(jī)，也就是胸中邪不甚，但心下腹中邪氣較重，邪從中下上沖，引發(fā)癥狀。治療的話，就是溫中補(bǔ)虛，把這里的邪氣處理掉。
胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。
這里說(shuō)的也是胸悶氣短，但是沒(méi)有逆氣，也是給出了兩個(gè)方子。這兩個(gè)方子大方向治法差不太多，但是也有一些小的鑒別點(diǎn)。從這兩個(gè)方子整體來(lái)看，都是化濕，順氣。不同點(diǎn)在于，茯苓杏仁甘草湯，用了茯苓化濕，杏仁順氣，順的是胸中偏上的氣，也對(duì)應(yīng)了包括了肺的位置。而橘枳姜湯，用了陳皮、枳實(shí)、生姜，其作用部位是在胸膈偏上，其作用位置較茯苓杏仁甘草湯偏下。這兩個(gè)方子有細(xì)微的鑒別點(diǎn)，但是臨床上，合一塊兒用，也能取得比較好的療效。
心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之。
這一條說(shuō)的是，胸痹，同時(shí)有胸痛和胸悶的表現(xiàn)。這里用了桂枝散寒降逆止痛，枳實(shí)順氣降逆，生姜溫通。結(jié)合前面的條文，對(duì)于胸痛，主要是以辛溫藥為主，溫振心陽(yáng)，胸悶，以理氣為主，在這兩個(gè)基礎(chǔ)上，攢出的方子。這個(gè)方子可以看做是一個(gè)示范的方子。在臨床上，可能會(huì)出現(xiàn)病重藥輕的現(xiàn)象，那么在這個(gè)方子的基礎(chǔ)上，在同樣的治法下，可以進(jìn)行擴(kuò)充，增大藥量。
總結(jié)一下。
本篇的大概用藥規(guī)律。
本篇各方子的應(yīng)用。
發(fā)布于 2022-05-09 17:21
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