朱丹溪喘證學說淺談
鹿林 季喬雪 李澤庚 方莉 李達 彭波 安徽中醫(yī)學院
朱丹溪，字彥修，名震亨。元代著名醫(yī)學家，人們尊稱他為丹溪翁，是中國醫(yī)學史上金元四大家之一。朱丹溪倡導滋陰學說，創(chuàng)立了丹溪學派。他精于醫(yī)道，兼通理學，在理論上獨樹一幟。筆者通過對其專著《格致余論》、《金匱鉤玄》、《丹溪手鏡》、《丹溪心法》等細心研讀，深感丹溪在喘證的辨治方面有著精辟的論述，而且與臨床結(jié)合密切。今淺析如下。
病因病機
《內(nèi)經(jīng)》最早記載了喘證的名稱、癥狀、病因病機?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》“氣有余則喘咳上氣，氣不足則息利少氣”，“勞則喘息汗出”。朱丹溪以《內(nèi)經(jīng)》為宗旨，并在此基礎上對于喘證的病因病機給予了進一步的提高，指出脾腎虛弱亦可致喘?！兜はごT》曰：“諸氣皆屬于肺，居五臟之上而為華蓋，息清虛而不欲室凝，調(diào)攝失宜為四氣，干犯則肺氣脹滿，發(fā)為喘呼?；蚱咔樗?，五臟郁結(jié)生痰，或以弱之人脾腎俱虛，不能攝養(yǎng)一身之疾，皆能令人發(fā)喘。
由此將喘證的病因病機主要歸納為以下3方面：
外邪侵襲 風寒之邪侵襲于肺，外閉皮毛，內(nèi)遏肺氣，肺衛(wèi)為邪所傷，肺氣不得宣暢，而致氣機壅阻，上逆為喘?；蛞蚍斡雄諢?，郁而化火，又為風寒外束，火不得外泄，導致肺氣上逆而喘，或熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣，升降失常，發(fā)為喘逆。
痰濁壅盛 過食肥厚膏膩之品，日積于內(nèi)，不得運化，聚濕成痰，濁惡之氣壅塞于清道發(fā)為喘證，或脾弱不能輸布津液，而致水積腸間，久聚成痰，上干于肺，則喘息倚肩。
素體虛弱 久病、大傷、大勞之后失于調(diào)養(yǎng)或元氣大傷則氣虛喘逆或久咳傷肺，肺氣不足均可致喘，或久喘而致中氣損傷，肺氣失于充養(yǎng)，則呼吸無力而喘，或情志不遂，憂思郁結(jié)，胸陽被遏，氣機不利，上逆而為喘。
辨證
喘證是以呼吸急促困難，氣息不續(xù)，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，唇甲紫青，不能平臥為特征的病癥?！兜は昼R·喘》曰：“喘，肺主也。謂氣逆而上行，息數(shù)，氣急，張口抬肩，搖身，滾肚?！贝C的病因復雜，證情錯綜，并且起病急驟。在臨床上準確地辨證并非易事。朱丹溪繼承了前人的思想在喘證辨證方面主張以辨虛實為主?！睹}因證治·喘》曰：“實喘，氣實肺盛，呼吸不利，肺竅壅滯，右寸脈沉實。虛喘，由腎虛，呼吸氣短，兩脅脹滿，左寸脈大而虛。”實喘癥見喘呼氣粗，胸滿氣脹，身熱喘息，鼻翼煽動，一般起病較急，病程較短。虛喘癥見呼吸氣短難續(xù)，聲音低微，深吸氣為快，動則氣短尤甚，一般起病較緩，病程較長。
實喘證中，肺寒喘為寒邪犯肺致喘，癥見喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄，常伴惡寒，頭痛，發(fā)熱等；肺熱喘由熱邪犯肺，壅滯肺氣而致喘，癥見喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，咳而不爽，吐痰稠黏，伴身熱，煩悶，口渴等；痰熱喘為痰邪郁肺而致喘，癥見喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，大便或秘等；水氣喘為水氣犯肺致喘，癥見喘呼不得臥，臥則喘息益甚，并見腹部鼓脹等。
虛喘證中，肺虛喘由肺氣不足而致喘，癥見喘促短氣，氣怯聲低，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗，五心煩熱等；腎虛喘為腎虛不能納氣或腎陰虛衰致喘，癥見喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，吸則難升，氣不得續(xù)，汗出肢冷等；脾虛喘癥見咳喘短氣，胸脘滿脹，面色蒼白，倦怠乏力，四肢不溫，納少便溏等。
治法方藥
朱丹溪對于喘證的診療在其著作中均有論述?！兜は吩唬骸胺簿么C，未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主。”《丹溪心法》曰：“必用薄滋味，專攻于痰?！庇纱丝梢婌畛凳侵委煷C的大法。腎主閉藏，以膀胱為腑，其閉藏有時不固則注其氣于膀胱；膀胱膨脹則不能吸引胃中水飲下行而為小便，故而成痰。腎之上為血海，乃奇經(jīng)之沖脈。其脈上隸陽明，下連少陰。若腎中氣化不利則會沖氣上逆，胃氣上干，不能運化水飲而成痰。痰積胃中溢于膈上侵入肺中故而發(fā)為喘。正如《丹溪纂要·喘》曰：“痰者凡喘，便有痰聲；火炎者，乍進乍退，得食則減，食己則喘，概胃中有實火，膈上有稠痰，得食墜下稠痰，喘即止；稍久食己入胃，反助其火，痰再升上，喘反大作。俗不知此，作胃虛治以燥熱之劑也?！币虼舜ê笠耘嘌a攝納，扶助正氣是喘證的基本手段。
朱丹溪認為喘急發(fā)作時應當迅速止喘。故丹溪首提“椒目劫喘”之法。《丹溪心法》云：“諸喘不止者，用劫藥一二服則止?！庇媒纺垦屑毮┲沃?。但值得指出的是，椒目劫喘之法只適用于實喘，氣虛喘者不宜使用此法。
喘定后要以治本為主，以杜絕喘證再發(fā)?！兜は胍罚骸敖俅螅蛱抵翁?，因火治火”、“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘。未發(fā)時以扶正氣為主，既發(fā)時以攻邪氣為主。扶正氣者須辨別陰陽，陰虛者補陰，陽虛者補陽。攻邪氣者，或散其風，或溫其寒，或清其痰?！本唧w來說對于氣虛短氣而喘者，不可用苦寒之劑，因治以導痰湯加千緡湯；短氣而喘者治以人參黃芪補之；有痰而喘者，要以降痰下氣為主，治以千緡湯；上氣喘而煩躁者宜發(fā)汗；火炎上喘者宜降心火兼補肺為主；陰虛夾痰喘急者，宜補陰降火，治以四物湯加半夏、枳殼；元氣虛而喘者，治以生脈散；好色之人元氣虛而久喘，治以瓊玉膏，秋冬風痰作喘者，治以搜風丸。
此外，丹溪還善于采用靈活多樣的給藥途徑來提高治療喘證的效果。例如《丹溪心法》中記載：“久喘嗽非此不除，南星、款冬花、鵝管石、佛耳草、雄黃等分為末，拌艾，以生姜一片留舌上，次用艾燒之?！?span lang="EN-US">
總之，朱丹溪對于喘證的論述與研究形成了完整的理法方藥體系，具有十分寶貴的借鑒價值。
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