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中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性滲出性胸膜炎78例

結(jié)核菌感染、通過直接蔓延，淋巴血行播散的途徑進(jìn)入胸膜腔，因機(jī)體高度過敏變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)而產(chǎn)生胸膜充血、水腫、白細(xì)胞浸潤，纖維蛋白滲出，漿液滲出形成胸腔積液。若反應(yīng)較低時(shí)，引起局限性纖維素性胸膜炎、干性胸膜炎。胸膜常有結(jié)核結(jié)節(jié)形成，現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合方法治療78例患者，總結(jié)分析如下，供同道參考指正。

1.臨床資料

1.1一般資料

來源于我院中西醫(yī)結(jié)合科住院患者。78例中，男52例，占66.6％，女26例，占33.4％，年齡最大72歲，最小12歲，平均年齡42歲，病史最短4d，最長2個(gè)月，都曾分別采取其他中西藥治療，效果不顯而就診。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部1999年結(jié)核病防治標(biāo)準(zhǔn)擬定：(1)多見于兒童及青少年起病較急。發(fā)熱咳嗽胸痛，并有結(jié)核中毒癥狀；(2)胸膜摩擦和胸腔積液體征；(3)胸部x線檢查，胸腔積液陽性體征。(4)B超檢查，可見積液征象；(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高，以淋巴細(xì)胞為主，血沉加快，抗結(jié)核抗體陽性；(6)胸腔穿刺有草黃色積液，結(jié)核菌培養(yǎng)可見陽性，鑒別排除膿胸、血胸、癌性、肺吸蟲、低蛋白性漏出液等。

78例患者中，有以上第(1)項(xiàng)陽性72例、占92.3％；第(2)項(xiàng)陽性52例、占66％；第(3)項(xiàng)陽性68例、占78％；第(4)項(xiàng)陽性64例、占82％；第(5)項(xiàng)陽性56例、占84％；第(6)項(xiàng)陽性68例、占 87％。

1.3中醫(yī)辨證分型(分4型)

1.3.1熱壅肺胸型：熱邪壅肺，肺失宣通，癥見胸肋脹滿刺痛，咳嗽氣急少痰，高熱、體溫可達(dá)38.5～40℃之間，舌苔薄黃，質(zhì)赤、脈弦數(shù)，多見結(jié)核性滲出性或干性胸膜炎早期。本組患者12例，占15.3％。

1.3.2胸肋停飲型：肺氣郁滯、水道通調(diào)失常，水津不布，飲停胸肋，癥見胸痛及發(fā)熱，較初期減輕，但呼吸困難加重，咳逆氣喘不能平臥，被動(dòng)側(cè)臥停飲側(cè)，胸肋脹滿，胸廓隆起。舌苔白膩，脈沉弦或弦滑。多見滲出性胸膜炎、胸腔積液中量以上。本組患者42例占53.8％。

1.3.3熱郁肺絡(luò)型：飲阻肺絡(luò)，化熱傷陰，絡(luò)脈不和，痹阻氣機(jī)，癥見：胸肋疼痛，灼熱，呼吸不暢刺痛，潮熱盜汗，口干咽噪，心煩胸悶，病久不復(fù)，形體消瘦，舌質(zhì)赤紅，少苔，脈細(xì)數(shù)多見胸膜炎吸收恢復(fù)期。本組患者8例占10.25％。

1.3.4脾肺氣虛型：飲熱互結(jié)、傷陰耗氣致脾陽不振，不能散精布液，運(yùn)化失司，肺氣不足，陰精耗傷，宣肅失調(diào)，癥見病久氣虛，形體消瘦、短氣、心悸、咳嗽氣喘，潮熱心煩，手足心熱，胸肋疼痛，不思飲食或腹脹滿悶，舌苔膩或白、質(zhì)淡，脈弦或細(xì)數(shù)多見結(jié)核性胸膜炎胸腔積液吸收期。本組患者16例，占20.5％。

2.治療方法

2.1基本治療

(1)抗感染支持治療，抗菌素2～3種聯(lián)合用藥，如青霉素800萬μ，氨芐青霉素4g/d，丁胺卡那1gd，靜脈滴注，頭孢曲松納4g/d，加丁胺卡那1g/d，環(huán)丙沙星400g/d靜注，每日供給能量液體1000～2000 mL，1/3-1/2張，加維生素類，三磷酸腺苷、肌苷、門冬氨酸鉀鎂等。必要時(shí)可輸凍干血漿或白蛋白，1～3次，每次5～10g。(2)抗結(jié)核治療，采取短程療法加強(qiáng)化期，經(jīng)確診為結(jié)核性胸膜炎后，應(yīng)早期足量抗結(jié)核治療，前兩個(gè)月每天用藥，后3～6個(gè)月鞏固用藥，每周兩次，藥物用利福平450mg，異煙肼300mg，乙胺丁醇500g，一次早晨空腹頓服。(3)及時(shí)抽液：對中等以上積液可采取抽液每次800—1200 mL，每周1～2次，一般抽2～4次后即可。少量積液中西醫(yī)結(jié)合治療可較快吸收，(抽液時(shí)注意縱膈擺動(dòng)和胸膜反應(yīng)，即蒼白、出汗，心悸、血壓下降，應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素0.5mL，呼吸興奮劑、吸氧等處理。(4)皮質(zhì)激素，在有效抗炎抗結(jié)核藥物作用下，可選用如地塞米松10-15mg/d，可增強(qiáng)抗炎、抗過敏反應(yīng)，抗纖維化、減少滲出，減少毒素吸收等作用。

2.2中醫(yī)分型辨證治療

基本方為地骨皮20g，桑白皮15g，桔梗15g，茯苓皮20g，黃連lOg，陳皮15g，甘草10g，瓜蔞皮15g，葶藶子20g，生姜10g，大棗三枚。熱壅肺胸型加黃芩15g，黃柏10g，梔子10g，石膏50g，金銀花30g，蘆根30g，魚腥草30g以清熱瀉肺，宣通水道；胸肋停飲型加甘遂lg，大戟3g，黑白丑10g，以瀉肺逐水，宣通水氣；熱郁肺絡(luò)型加當(dāng)歸15g，赤芍15g，丹參15g，乳香、沒藥各12g，以舒絡(luò)瀉肺化飲；脾肺氣虛型加黨參20g，白術(shù)15g，半夏10g，鱉甲15g，香附15g，砂仁10g，龍骨牡蠣各30g，黃精20g，以培土生金，益氣潤肺化飲。以上為成人量，7d為1療程，連續(xù)用藥2～3療程。

3.結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1999年衛(wèi)生部對結(jié)核病防治標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：癥狀體征消失，飲食及脈舌基本恢復(fù)正常，體溫正常，周圍血象正常，x線、B超探查，胸腔積液基本吸收，體征基本正常；有效：癥狀特征明顯減輕，飲食及脈舌情況明顯改善，體溫正常，周圍血象，x線、B超檢查、體征明顯好轉(zhuǎn)。無效：癥狀及體征無明顯減輕飲食及脈舌情況無明顯改善，體溫仍不退，周圍血象，x拍片、B超探查，體征無改善。

3.2 治療結(jié)果

顯效63例，有效23例，無效2例，總有效率97.45％。

4.討論

結(jié)核性胸膜炎是以結(jié)核菌感染后通過直接蔓延、淋巴、血行播散的途徑進(jìn)入胸膜腔，因機(jī)體高度過敏變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)而產(chǎn)生胸膜充血、水腫、白細(xì)胞浸潤、纖維蛋白滲出，漿液滲出而形成胸腔積液的一種感染性傳染性疾病。

1999年衛(wèi)生部根據(jù)國際衛(wèi)生組織制定的結(jié)核病防治方案，對結(jié)核病分為五種類型即I原發(fā)型肺結(jié)核、Ⅱ血行播散型肺結(jié)核、Ⅲ繼發(fā)性肺結(jié)核(包括浸潤性和慢性纖維空洞型)、Ⅳ結(jié)核性胸膜炎、V其他肺外結(jié)核。并制定了較有效的防治方案。但結(jié)核性胸膜炎由于其發(fā)病急，病情較危重的特點(diǎn)。單以西醫(yī)治療方案顯效慢療程長，而達(dá)不到預(yù)期治療效果，我院近年來采取中西醫(yī)結(jié)合治療Ⅳ結(jié)核病，以西醫(yī)抗癆綜合治療，配合中醫(yī)辨證施治。

祖國醫(yī)學(xué)雖無結(jié)核性胸膜炎這一病名，但以其臨床表現(xiàn)歸屬中醫(yī)“肺癆”、“痰飲”范疇。其病機(jī)多為內(nèi)外合邪所致。我們根據(jù)中醫(yī)痰飲病的病因病機(jī)分為四種類型：

(1)熱壅肺胸型：病機(jī)屬于熱邪壅肺、肺失宣通而治以清熱瀉肺宣通水道的治療原則。

(2)胸肋停飲型：病機(jī)屬于肺氣郁滯，水津不布，飲停胸肋，治以瀉肺逐水宣通水氣為治療原則。

(3)熱郁肺絡(luò)型：病機(jī)屬于飲阻肺絡(luò)，化熱傷陰，絡(luò)脈不和，痹阻氣機(jī)，治以舒絡(luò)瀉肺化飲為治療原則。

(4)脾肺氣虛型：病機(jī)屬于飲熱互結(jié)，傷陰耗氣致脾陽不振、脾不散精而運(yùn)化失司、肺陰不足而宣降失調(diào)，而治以培土生金、益氣潤肺化飲為治療原則。

通過臨床78例患者治療觀察取得了較為滿意的效果，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性滲出性胸膜炎值得推廣和應(yīng)用。