仝小林運用桂枝加附子湯經驗
中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院仝小林教授從事中醫(yī)臨床、教學、科研30余年，擅長運用經方，對多種疑難病癥收效明顯。筆者隨師侍診，收獲良多?，F(xiàn)將仝師運用桂枝加附子湯經驗介紹如下，以饗同道。
1.理論基礎
桂枝加附子湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗、炮附子6味藥組成，即為桂枝湯加附子。此方為太陽病發(fā)汗太過，致陽虛汗漏不止，且表邪仍未解而設，以桂枝湯調和營衛(wèi)，附子溫經扶陽、振奮衛(wèi)陽，在扶陽基礎上，透邪外出或祛風解肌、調和營衛(wèi)。
2.桂枝加附子湯應用分析
仝師認為，凡因感受外邪而致的陽氣虧虛，無論是否兼夾表邪，均宜表里同治。若單純解表，則陽氣無力鼓動；單純治里，則外邪伏而不出。故應鼓動陽氣，并開表引伏邪外出。徐靈胎謂：“盜賊入室，定當先驅盜賊，而后固其墻垣，未有盜賊未去，而先固其墻垣者?！薄端貑枴り庩枒蟠笳撈芬嘤醒裕骸吧浦握咧纹っ浯沃渭∧w，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也?！笨芍伪聿粌H為有表證立法，亦為沉難痼疾的法寶，皮毛乃外邪入侵的重要途徑，亦應為邪氣外出的通道，開門逐盜最為上策。喻嘉言更謂：“邪陷入里，雖百日之久，仍當引邪由表出里，不死不休!”桂枝加附子湯以附子溫腎壯陽、鼓動陽氣，桂枝湯則有表證解表，無表證則起開門逐盜
之功。
3.典型病例
案例1：患者，女，27歲，2009年12月16日初診。蕁麻疹反復發(fā)作1年。2008年冬，無明顯誘因出現(xiàn)大面積紅色丘疹，高出皮膚約1 cm，癢甚，20～30 min可自行消退，丘疹主要集中于大腿和面部，多在受寒后發(fā)作，平素怕冷?？淘\：全身丘疹，瘙癢，口干，但不欲多飲，月經常后錯7～14 d、量尚可，伴痛經，納可，寐可，大便日1次，舌淡紅，苔厚，脈略滑。既往史：8年前診斷為甲狀腺功能減退，一直服用優(yōu)甲樂至今，甲狀腺功能已正常。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹(證屬風寒內伏，陽氣虧虛)。處方：桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，黑附片(先煎2～4 h)45g，生姜5大片，大棗5枚。水煎服，每日l劑。
二診：患者服上方7劑后諸癥改善，守方加三七粉(分沖)9g、當歸15g，繼服28劑后，諸癥緩解，且自覺較從前耐寒。
按：“疹性喜透，非透難解”，患者自2008年冬開始發(fā)作，且丘疹伴有癢感，加之后來多在受寒后發(fā)作，可推斷當時因感受風寒之邪，人體正氣無力與之相搏；從平素怕冷可知其素體陽氣不足，使風寒之邪冰伏體內與陽氣相爭。當內伏之風寒不敵人體之陽氣時，表現(xiàn)為丘疹消退，當感受寒邪時，加之體內之伏寒，人體正氣不足與邪氣抗爭，丘疹再次發(fā)作，且伏寒進一步耗傷陽氣而使陽氣虧虛?？诟傻挥囡?，乃腎陽虧虛，不能蒸騰津液上承所致：月經后錯及痛經，乃陽虛兼有寒邪引起，寒性凝滯，不通則痛，經血亦不能如期而至?？偟牟C乃屬風寒內優(yōu)陽氣虧虛。
桂枝加附子湯扶陽解表或透表，使陽復表解，或陽復伏透。本案患者風寒內伏，陽氣虧虛，藥證相符，故投之即效。方中以桂枝湯祛風透表、調和營衛(wèi)，此時桂枝湯的主要作用不在于解表，因患者無表證相關癥狀，而在于開表或透表，使伏于體內的風寒之邪得以外出，即“邪之入路，亦乃邪之出路”?！侗静輦湟费?span lang="EN-US">(附子)“大燥，回陽，補腎命火，逐風寒濕，辛甘有毒，大熱純陽。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經，無所不至。能引補氣藥以復散失之元陽，引補血藥以滋不足之真陰，引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風寒(同干姜、桂枝，溫經散寒發(fā)汗)，引溫暖藥達下焦，以祛在里之寒濕”。附子以其大熱純陽、浮而不沉、走而不守之功，鼓動陽氣驅逐邪氣向外透達。附子與辛溫發(fā)散的桂枝相配能逐表之風寒、開通腠理，桂枝又能入腎，達下焦，與附子同用，能驅在里之寒，二者合用既能逐伏寒，又能開通，故收效明顯?！侗静莩缭犯^“附子味辛性溫，生于彰明赤水，是稟大熱之氣，而益太陽之標陽”，可知其能直接振奮表陽。
二診時見已收效，故效不更方，在原有基礎上加養(yǎng)血活血之品，因患者發(fā)作時伴有瘙癢，知其兼夾風邪，按“治風先治血，血行風自滅”，佐以養(yǎng)血活血之品，有助于風邪外出，且寒邪凝滯，易造成血瘀而致寒瘀，故佐以養(yǎng)血活血之品，有助于瘀血消散。三七，《本草求真》謂“氣味苦溫，能于血分化其血瘀，試以諸血之中入以三七，則血旋化為水矣”，其化瘀血之功可見一斑，合當歸補血活血，又能使祛瘀而不傷正。
案例2：患者，女，4l歲，2009年2月16初診。2004年，患者因產后失于護理保養(yǎng)，導致肢體畏寒，口服附子理中丸、玉屏風散之類，未見明顯療效。刻下：體表怕冷，惡風，易汗出，汗出后畏寒甚，受涼易落枕、易肌肉緊張，受涼處喜溫喜按，怕食涼物，納可，多夢易醒，大便先干后稀、受涼則日行3～4次，小便清長，舌淡、舌底瘀，脈細弦數(shù)。既往有2次自然流產史。西醫(yī)診斷：產后綜合征。中醫(yī)診斷：產后風(證屬風寒外束，營衛(wèi)不和，陽氣虧虛)。處方：桂枝30g，白芍30g，炙甘草9g，黑附片(先煎2～4 h)15g，當歸15g，三七粉(分沖)12g，蒲黃15g，柴胡6g黃芩30g。水煎服，每日1劑。
二診：患者服上方14劑后，怕冷、怕風、汗出皆減輕，仍易醒，近日出現(xiàn)左鎖骨中線一過性刺痛。遂在原方基礎上去蒲黃、柴胡、黃芩，加煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30g，血竭粉(分沖)3g，葛根30g，雞血藤30g，生姜5大片，炒酸棗仁30g五味子9g。繼服14劑，諸癥明顯好轉，后以此稍作加減，調治3月而愈，未再復發(fā)。
按：患者因產后失于護理，外邪乘虛而入，致人體陽氣虧虛而表現(xiàn)出畏寒。體表怕冷、惡風、汗出乃表陽虛的表現(xiàn)，“陽加于陰謂之汗”，汗出后進一步耗損陽氣，故汗出后畏寒甚。《素問·生氣通天論篇》言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽氣虧虛時再加受涼傷陽，陽氣失其精柔之性，表現(xiàn)為筋脈肌肉拘攣，故受涼后容易出現(xiàn)落枕、肌肉緊張。喜溫喜按、怕食涼物、小便清長，乃里陽虛的表現(xiàn)?？傊?，本案患者病機為風寒外束，營衛(wèi)不和，陽氣虧虛。故選用桂枝加附子湯扶陽解表。雖始因感受外邪所致，但邪氣未伏留體內，又出現(xiàn)風寒表虛證的相關表現(xiàn)，故本案方中桂枝湯的功用不在透表，而在于解表，取其祛風解肌、調和營衛(wèi)的作用。黑附片和桂枝亦為溫腎壯陽之用。舌底瘀乃陽虛寒凝或久病所致血瘀的表現(xiàn)，故配以當歸、三七粉、蒲黃活血化瘀。又因脈中夾有弦數(shù)之象，可知表虛的太陽證兼少陽證，故以小劑量柴胡與大劑量黃芩配伍和解少陽，并協(xié)同蒲黃以清少陽之里熱為主，此配伍在方中還具有“未病先防”、“先安未受邪之地”的作用。
二診時，肝熱之象已無，故去蒲黃、柴胡、黃芩，配以煅龍骨、煅牡蠣收澀斂汗，炒酸棗仁、五味子安神，血竭粉、葛根、雞血藤舒筋解肌，其中，血竭粉和雞血藤還能加強活血化瘀之力。
4.結語
總之，仝師臨證運用桂枝加附子湯時，凡具有外邪所致陽氣虧虛，外邪伏于內或仍位于表外的病機即應用此方，不拘于何病。
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