糖尿病性胃輕癱的中醫(yī)臨證見解
糖尿病性胃輕癱是糖尿病自主神經(jīng)病變的一個表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐等，癥狀通常在餐后較為嚴重。糖尿病性胃輕癱以虛為本，本虛標實，虛實夾雜。虛表現(xiàn)為氣虛、陰虛、虛寒；實表現(xiàn)為胃火、肝郁、濕阻、食滯。脾胃氣虛，氣運乏力，水谷不化；胃陰不足，失于濡養(yǎng)；脾胃虛寒，中陽不振，氣不化津；胃火熾盛，邪熱犯胃；肝氣不舒，肝郁化火，疏泄失常，氣機逆亂，橫逆犯胃；濕邪中阻，濕熱內(nèi)蘊，脾胃氣機受阻，運化失司；飲食積滯，腐熟無權，濁氣上逆。脾胃同居中焦，為后天之本、氣血生化之源。脾胃升清降濁，維持人體基本生理功能。脾胃虛弱，因虛致實，產(chǎn)生熱毒、氣郁、濕邪、食滯等病理產(chǎn)物，致氣機失常，脾失健運，胃失和降，胃氣上逆，發(fā)為腹脹、惡心、嘔吐、噯氣、泛酸諸癥?，F(xiàn)將臨床診治此病的見解介紹如下。
l.辨證論治
1．1虛證：①脾胃氣虛：癥見脘腹脹滿或疼痛，食后甚，納差，噯氣，惡心嘔吐，倦怠乏力，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細無力或緩。治宜健脾和胃，香砂六君子湯加減：木香、砂仁、太子參、茯苓、白術、炙甘草、陳皮、姜半夏、黃芪、山藥。黃芪、山藥為“玉液湯”的主藥，可補益脾胃、益氣生津，有助于控制血糖。黃芪40 g、山藥30 g，砂仁8 g以下為宜，過則有傷津之嫌。②胃陰不足：癥見胃脘痞悶不舒，口干咽燥，饑不欲食，舌紅少津，脈細數(shù)。治宜滋陰養(yǎng)胃，沙參麥冬湯加減：沙參、麥冬、甘草、枸杞、生地、玄參、當歸、玉竹、石斛、太子參。人參、麥冬為“生脈散”之君臣，和養(yǎng)胃陰、生津止渴，太子參甘平柔潤，長于生津，無壅滯之弊，適于體質(zhì)虛弱、變證夾雜的糖尿病性胃輕癱患者。③脾胃虛寒：癥見胃脘脹滿，喜溫喜按，口中乏味，納呆、惡心，時吐清水，形寒肢冷，大便偏溏，舌淡苔白，脈沉細。治宜溫中散寒，理中丸合小建中湯加減：炮姜、白術、太子參、炙甘草、桂枝、芍藥、吳萸、肉豆蔻。紅棗、飴糖不利于控制血糖，不適合用。
1．2實證：①胃火熾盛：癥見胃脘脹滿，嘔吐物臭穢，口臭煩渴，小便赤，大便秘結，舌苔黃或膩，脈滑數(shù)。治宜清瀉胃火，清中湯(《醫(yī)學心悟》)加減：黑梔子、黃連、香附、陳皮、炙草、黃芩、公英、大黃、石膏、丹皮。石膏、公英，均可用至30 g以上。②肝氣郁滯：癥見脘脅脹滿不適，噯氣，憂郁、喜太息，舌苔薄白，脈弦。治宜疏肝理氣，柴胡疏肝散加減：柴胡、當歸、白芍、白術、枳實、炙甘草、陳皮、川芎、香附、木香、郁金、川楝子。伴口干口苦，泛酸嘈雜，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，為肝郁化火、橫逆犯胃，加左金丸(黃連、吳萸)《丹溪心法》中，黃連與吳茱萸用量比為6：1，臨床常用量為黃連10 g、吳茱萸6 g。③濕邪中阻：癥見脘腹脹滿，胸悶納呆，頭身困重，口淡無味，泛惡，苔白膩，脈濡細。治宜燥濕和中，藿樸夏苓湯加減：藿香、半夏、茯苓、厚樸、杏仁、薏苡仁、白豆蔻、豬苓、澤瀉、蒼術。癥見腹脹胸悶，身重肢倦，小便短赤，苔黃厚膩，脈滑數(shù)者，為濕熱內(nèi)蘊，治宜清熱利濕，甘露消毒丹加減：白豆蔻、藿香、茵陳、滑石、木通、石菖蒲、黃芩、梔子、薏苡仁?！爸螡癫焕”?，非其治也”。不論濕困脾胃還是濕熱內(nèi)蘊，均可加茯苓、澤瀉、豬苓、車前子等淡滲利濕。④飲食積滯：癥見脘腹飽脹，痞塞不通，納呆、惡心嘔吐，噯氣酸臭，大便不暢，舌苔多厚膩，脈滑。治宜消食導滯，健脾丸加減：神曲、麥芽、山楂、木香、砂仁、陳皮、半夏、太子參、茯苓、白術、枳殼。健脾丸補消兼施，適合糖尿病性胃輕癱飲食積滯。
1．3 隨癥加減：腹脹加枳實、白術、佛手、厚樸、蘇梗；胃脘疼痛的虛證加芍藥、甘草，實證加川楝子、延胡索；嘔吐甚者，加陳皮、姜半夏、旋復花、代赭石；食欲差者，加神曲、麥芽、稻芽、內(nèi)金、山楂；呃逆者加丁香、柿蒂；泛酸者加烏賊骨、煅瓦楞、浙貝母。
2.病例舉隅
病例l：患者，女性，34歲，于2008年2月15日就診。五年前確診為2型糖尿病，最初口服降糖藥，一年前改為“諾和靈30R"。2個月前出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐，，消瘦，貧血，體重不足40kg在武漢某醫(yī)院診斷為“糖尿病性胃輕癱”。曾服用胃復安、維生素B6、嗎丁啉、西沙比利等效果不好。就診時見形體消瘦，倦怠少氣，食入即吐、納呆，上腹?jié)M悶，舌淡、苔薄白，脈細弱。辨證屬于脾胃氣虛，予健脾和胃、降逆止嘔：木香15 g、砂仁6 g、太子參15 g、茯苓15 g、白術15 g、枳殼15 g、炙甘草10 g、陳皮15 g、姜半夏15 g、黃芪30 g、山藥30 g、代赭石12 g。兩日一劑。3劑后嘔吐止，予以益氣健脾扶正，上方去姜半夏、代赭石，加扁豆15 g、焦三仙各15 g。后曾復發(fā)，按上述方法(先降逆止嘔、再健脾扶正)治療好轉。治療期間控制血糖，糾正貧血，約9個月后胃輕癱癥狀消失。
病例2：患者，男性，58歲，于2011年10月8日就診。有2型糖尿病史10余年，高血壓病史5年。口服降糖藥物，血糖控制不好，半月前出現(xiàn)上腹飽脹以飯后明顯，惡心，噯氣反酸。經(jīng)胃鏡檢查排除食道、胃、十二指腸器質(zhì)性病變，診斷為“糖尿病性胃輕癱”。予以保護胃黏膜、促胃動力治療效果不明顯。就診時見面紅，情緒急躁，脘腹脅肋脹痛，呃逆泛酸，口苦，舌苔薄黃略膩，脈弦。證屬肝火橫逆犯胃，予疏肝瀉火、理氣和胃：柴胡15 g、當歸15 g、白芍20 g、白術15 g、枳實15 g、陳皮15g、香附15g黃連10g、吳茱萸6g、菊花15 g、黃芩12 g、夏枯草30g、煅瓦楞15 g。兩日一劑。治療一個月后，病情得以控制。
3.結語
脾虛是糖尿病胃輕癱的基本病機，因虛致實、虛實夾雜是其病機特點。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“胃宜降則和”。筆者理解“降”是治法，也是結果，即和降、通降，包括健脾氣、養(yǎng)胃陰、散寒邪、瀉胃火、祛濕邪、疏肝郁、導食滯等?！敖怠笔侵兴幹委熖悄虿⌒晕篙p癱之基本法則。脾胃密不可分，臨床上脾胃往往同病，治應脾胃同調(diào)。脾喜燥惡濕，燥濕應避免傷陰傷津，可加炙甘草、茯苓、山藥以調(diào)和；胃喜潤惡燥，滋潤應避免留濕，以平補為宜，如沙參、麥冬、太子參等。選藥注重潤不助濕、燥不傷津、有升有降、有走有守、有動有靜，以達到通不傷正，補不滯邪。研究表明，香砂六君子湯可改善胃的蠕動功能，使胃血流增加。砂仁可促進胃液分泌，排除消化道的積氣；黨參、白術可增加胃腸平滑肌收縮功能；枳術丸有胃排空與腸推進作用。木香有促進胃排空作用：柴胡可促進腸道運動；神曲、內(nèi)金、陳皮、白豆蔻促進胃液分泌，促進消化，加速排空；半夏可抑制嘔吐；烏賊骨、煅瓦楞可抑制胃酸分泌。
急治標、緩治本，血糖水平高低與胃排空密切相關。在病情緩解期，積極有效的治療原發(fā)病、控制血糖，可改善糖尿病胃輕癱患者的胃排空延遲，延緩出現(xiàn)其他并發(fā)癥。同時可配合中藥益氣扶正、健脾和胃。
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