小兒尿路結(jié)石治療中的護(hù)理心得
【摘要】 目的 探討經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)( TUPL) 治療 小兒下尿路結(jié)石的護(hù)理。 方法 對38例TUPL患兒的臨床和護(hù)理資料進(jìn)行回顧性 分析 。結(jié)果 除1例因尿道畸形無法進(jìn)鏡失敗外，其余均一次碎石成功治愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 TUPL具有安全可靠、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療小兒下尿路結(jié)石的理想方法，而耐心全面的術(shù)前宣教、術(shù)后細(xì)致的觀察和護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。
隨著微創(chuàng)技術(shù)的普遍開展和不斷提高，近年來，腔內(nèi)微創(chuàng)碎石已逐漸成為治療小兒下尿路結(jié)石的首選方法。自1998年8月～2006年3月，我們采用經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(TUPL)治療小兒下尿路結(jié)石38例，取得滿意效果，現(xiàn)將碎石前后的護(hù)理觀察報道如下。
1.資料和方法
1.1 一般資料
本組38例，其中男31例，女7例，年齡16個月～13歲，平均4.8歲，B超或X線檢查提示膀胱結(jié)石27例，后尿道結(jié)石4例，膀胱結(jié)石合并后尿道結(jié)石3例，前尿道結(jié)石4例，結(jié)石最大3.0cm×1.5cm，最小0.6cm×0.5cm，合并尿路感染20例，急性尿潴留11例，病程3天～3年。
1.2 治療方法
一般采用靜脈全麻，部分年齡較大患兒采用腰麻，取截石位或平臥位，直視或電視監(jiān)視下由尿道外口插入輸尿管鏡，邊進(jìn)鏡邊觀察，看到結(jié)石后，用碎石探桿將結(jié)石抵壓于尿路粘膜上，開放氣閥，將結(jié)石逐漸擊碎成直徑<2mm的石屑，退出輸尿管鏡，插入金屬導(dǎo)尿管，用ELLIK沖洗器或灌腸器，將膀胱內(nèi)的石屑盡可能抽吸沖洗出體外，術(shù)后留置尿管，應(yīng)用 抗生素3～5天。
2.結(jié)果
本組除1例因尿道畸形無法進(jìn)鏡失敗外，其余均一次碎石成功而治愈。所有患兒術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，經(jīng)對癥處理后血尿消失。術(shù)后第1、2周以B超及X線檢查追蹤療效并隨訪3～6個月。1周結(jié)石排凈34例(89.49%)，2周結(jié)石排凈3例(7.90%)，失敗1例(2.63%)，改行開放手術(shù)治愈，尿道“石街”2例，尿道狹窄1例。所有尿道石街患兒經(jīng)輸尿管鏡處理后排凈結(jié)石，尿道狹窄患兒經(jīng)尿道擴(kuò)張后均排尿通暢。
3.護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
①心理護(hù)理：由于缺乏對腔內(nèi)碎石的了解，患兒及家長容易產(chǎn)生不同程度的心理負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)前應(yīng)向患兒及家長詳細(xì)介紹該項(xiàng)手術(shù)的原理、大致操作過程、術(shù)前準(zhǔn)備工作、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，有效地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同時讓已成功進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，消除患兒和家屬的不安情緒，增強(qiáng)對手術(shù)的信心，取得更好的配合。②術(shù)前常規(guī)護(hù)理：術(shù)前行血、尿常規(guī)及各項(xiàng)血液生化、凝血功能檢測，胸部透視及心電圖、B超、腹部平片（KUB）加腎靜脈造影(IVP) 等檢查，以免誤診漏診，積極治療合并癥；術(shù)前1天常規(guī)備皮、皮試，禁食12h、禁飲4h，術(shù)前30min使用抗生素預(yù)防感染及麻醉前用藥等。為患者安全渡過圍手術(shù)期做好充分準(zhǔn)備。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 體位護(hù)理
術(shù)后按醫(yī)囑給氧，監(jiān)測生命體征，靜脈全麻未清醒者，取去枕仰臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入氣管導(dǎo)致意外；椎管內(nèi)麻醉者，應(yīng)去枕平臥6h，以防因腦脊液外滲致頭痛。
3.2.2 排尿觀察與護(hù)理
①引尿管處理：術(shù)后應(yīng)注意保持尿管引流通暢，觀察并記錄尿液的量、色、質(zhì)的變化，如血性尿液較濃較多者要告知醫(yī)生，并適當(dāng)使用止血藥，加用生理鹽水持續(xù)點(diǎn)滴沖洗膀胱，以免血塊阻塞。若尿液澄清，可于術(shù)后8～16h拔除尿管，否則應(yīng)延期拔管。拔管后囑患兒將尿排入痰盂，待沉淀后，將排出的結(jié)石收集送成分分析 ，根據(jù)結(jié)石性質(zhì)進(jìn)行飲食指導(dǎo)。②膀胱痙攣的處理：尿管及石屑的刺激常導(dǎo)致患兒膀胱痙攣，下腹疼痛及尿失禁，癥狀輕重不一，重者可用654-2、冬眠靈或度冷丁等。③尿道“石街”的處理：當(dāng)石屑較多、阻塞尿道即形成“石街”，常引起急性尿潴留，患兒排尿不出或呈點(diǎn)滴狀，排尿時因疼痛而哭鬧不止。因此，拔尿管后應(yīng)注意患兒的排尿情況，若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即報告醫(yī)師，盡早解除尿道梗阻。本組2例出現(xiàn)尿道“石街”，我們采用輸尿管鏡下加壓沖洗將短的石街沖回膀胱，再行TUPL 將較大的顆粒擊碎成直徑<2mm的石屑，重新插入金屬導(dǎo)尿管，連接沖洗器，反復(fù)沖洗，直至將石屑全部沖出體外。對尿道“石街”較長者，在尿道內(nèi)行TUPL，將“石街”中較大的顆粒擊碎后逐一取出。經(jīng)此處理，全部取凈石屑，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
3.3 出院指導(dǎo)
①告知患兒及家屬，出院后要多飲水，每天飲水量約500～1000ml，以利于殘石排出，同時稀釋尿中的成石物質(zhì)，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。②根據(jù)結(jié)石成分，對患兒進(jìn)行飲食指導(dǎo)。如患草酸鹽結(jié)石，可囑患兒少食富含草酸的食物，如菠菜、草莓、巧克力、紅茶等。尿酸鹽結(jié)石患兒建議采用堿性飲食，避免過多食用含嘌呤豐富的食物如動物內(nèi)臟、家禽肉類、甲殼動物、咖啡等，忌多吃海鮮如海參、海魚、海帶、海菜等海產(chǎn)品。磷酸鹽結(jié)石宜用低磷、低鈣食物，忌大量飲用牛奶。③出院后若因尿道狹窄導(dǎo)致尿線變細(xì)或排尿困難應(yīng)及時回院行尿道擴(kuò)張。④定期回院復(fù)查B 超或X線，了解有無殘石或結(jié)石復(fù)發(fā)，以便采取相應(yīng) 治療 措施。
4.討論
小兒尿路結(jié)石較少見，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石總發(fā)病率中約占2%～3%［1］，既往主要以開放手術(shù)治療為主。近年來，隨著科學(xué) 技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔內(nèi)鏡治療兒童下尿路結(jié)石已成為首選［2］。我們在電視監(jiān)視下采用TUPL治療小兒下尿路結(jié)石，亦取得滿意效果，它明顯縮短了患者的住院時間，極大減輕了患者的痛苦，但也可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。我們認(rèn)為，耐心全面的術(shù)前宣教，術(shù)后細(xì)致的觀察和護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。在臨床工作中，我們加強(qiáng)了心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題 及時處理，防止了并發(fā)癥的發(fā)生，對患兒的康復(fù)起到了重要作用。
【參考文獻(xiàn)】
［1］吳階平.泌尿外科［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993.549.
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