退行性膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)治療方法研究進展
退行性膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)，亦稱骨性膝關(guān)節(jié)炎，是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的一種慢性無菌性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作，行走困難，活動時關(guān)節(jié)內(nèi)有響聲，好發(fā)于中老年人。KOA的患病率與患者的年齡、性別、民族及地理因素有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學認為KOA是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要因素有軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào)，軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用、關(guān)節(jié)內(nèi)局限性炎癥等。隨著年齡的增長和全社會人口老齡化進程加劇，其發(fā)病率將明顯上升，嚴重危害中老年人的健康與生活質(zhì)量。體力勞動者的KOA發(fā)病率較高，但近年來發(fā)現(xiàn)本病在腦力勞動者中也并非少見，且發(fā)病年齡有提前的趨勢。因此，本病的防治引起醫(yī)學界的重視。中、西醫(yī)根據(jù)不同理論治療本病，緩解患者臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將近年來治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法綜述如下。
西醫(yī)治療
目前西醫(yī)治療本病主要目的是對癥處理，緩解疼痛、減緩膝關(guān)節(jié)病變的進展，盡早恢復膝關(guān)節(jié)功能。治療方法分為三大方面，包括非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療。
1.非藥物治療：非藥物治療包括對患者進行健康教育和自我調(diào)理，如適當鍛煉、有氧操、減肥、物理治療、助行工具(手杖、護膝等)的使用及合理的飲食等。其中物理療法有激光超短波、臭氧、運動療法。非藥物治療適用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的慢性期，通過治療可增加局部組織血液循環(huán)、松弛肌肉。
2.藥物治療：目前西醫(yī)藥物治療主要是非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，根據(jù)非甾體抗炎藥物對關(guān)節(jié)軟骨代謝的影響，可將其分為3類：對關(guān)節(jié)軟骨合成具有抑制作用的主要有水楊酸、阿司匹林、保太松、消炎痛等；對關(guān)節(jié)軟骨合成有促進作用的有雙氯芬酸鈉、舒林酸等；對軟骨合成無明顯影響的有炎痛喜康等。糖皮質(zhì)激素具有較強的抗炎、止痛作用，但長期使用會抑制關(guān)節(jié)軟骨自身合成，阻礙軟骨修復過程，造成骨質(zhì)疏松。一般情況下，避免使用糖皮質(zhì)激素，僅用于某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，但同一關(guān)節(jié)每年使用不宜超過3次。關(guān)節(jié)軟骨保護劑這類藥物已作為臨床上研究重點，此類藥物能防止軟骨的降解或促進軟骨的合成。較止痛藥相比，該類藥物起效慢，又稱慢作用藥物。最常用的有硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、雙醋瑞因等，給藥途徑均為口服，由于副作用較多，尤其是胃腸道副反應明顯，而限制了該類藥的長期應用，只用于對癥治療。關(guān)節(jié)腔注射療法較口服藥物對胃腸道損傷小，治療簡便易行，常用的注射藥物有玻璃酸鈉、川芎嗪、糖皮質(zhì)激素。
手術(shù)治療：在保守治療無效的情況下，西醫(yī)采用手術(shù)治療。主要包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛骨近端截骨術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)這種方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復快的特點。該法可以進行諸如關(guān)節(jié)灌洗、滑膜、骨贅和游離體切除、關(guān)節(jié)面修整、軟骨下骨鉆孔、半月板修整及髕外支持帶松解等治療，有效地減輕疼痛；脛骨近端截骨術(shù)通過脛骨近端截骨，以矯正膝關(guān)節(jié)冠狀面因脛股軸線異常而產(chǎn)生不正常負荷應力，進而阻止或延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變而緩解癥狀。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于年齡在60歲以上，嚴重膝關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)保守治療或其他手術(shù)方法效果欠佳無嚴重器質(zhì)性病變及感染灶者。該手術(shù)可為患者提供一個活動良好且穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，同時矯正畸形。關(guān)節(jié)融合術(shù)將病變關(guān)節(jié)融合于功能位，獲得穩(wěn)定、無痛、能負重的關(guān)節(jié)，對年輕體力勞動者的髕、膝骨關(guān)節(jié)炎，遠期效果比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可靠。對于有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常等基礎(chǔ)疾病的患者來說，手術(shù)有高風險。而且手術(shù)費用較高，許多患者經(jīng)濟承擔上有一定困難。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)費用高，而且手術(shù)后患者需要克服懼怕疼痛的心理進行功能鍛煉，其關(guān)節(jié)功能的恢復與鍛煉有著密切關(guān)系，其遠期療效不能肯定。
中醫(yī)治療
1.中藥內(nèi)服法。常用的傳統(tǒng)經(jīng)驗方以補肝腎、強筋骨、益氣血兼以祛風除濕為主，代表方劑有獨活寄生湯、羌活勝濕湯；藥物主要有熟地黃、續(xù)斷、杜仲、川芎、當歸、羌活、獨活、秦艽、防風等。
KOA為正虛邪實之證，中老年人患KOA者多由肝。腎虧虛，筋骨失養(yǎng)所致，持續(xù)勞損則加速其退化變性。青年人則多因外傷、感染、畸形、局部缺血等因素使關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生病理性損害，繼之機械刺激發(fā)生繼發(fā)性退變。沈霖等用補腎健骨湯(黃芪、丹參、杜仲、玄胡、牛膝等)治療本病58例，總有效率81.03％。李同生等用健骨湯(猴骨、補骨脂、當歸、丹參、玄胡等)治療本病93例，總有效率93.5％。
2.中藥外治法。中藥外治主要有熏洗法、中藥外敷、中藥離子導人，中藥關(guān)節(jié)內(nèi)注射。王金榜等13’用傷筋洗劑(骨碎補、伸筋草、透骨草、川烏頭、乳香、沒藥等)熏洗配合藥物導入治療，總有效率為98.9％。劉圣根等采用黑虎膏(當歸、沒藥、梔子、紅花、白芷等)外敷治療本病260例，并設(shè)千山活血膏為對照組對照觀察。結(jié)果治療組治愈率51.5％，對照組治愈率26.0％，兩組比較差異顯著。中藥外治療法避免了藥物對胃腸道的刺激，在藥物與溫熱效應共同作用下加速局部血液循環(huán)，促進關(guān)節(jié)積液吸收，常用的藥物主要以補益肝腎、活血養(yǎng)血通絡為主，標本兼治，祛邪不傷正。
3.針灸治療。毫針針刺：王文欣等以膝四針為主治療增生性膝關(guān)節(jié)炎。取穴：鶴頂、膝關(guān)、膝眼、犢鼻。治療時TDP照射患膝并外涂自配中藥擦劑(將生川烏頭與冰片、樟腦等藥浸于55％酒精1周后即可使用)，總有效率97.4％。林秀芬等以短刺法治療膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生45例，短刺法即慢進針，稍搖動其針而深入。得氣后，在骨的邊際處用上、下輕提插法，以加強針感，總有效率為93.3％。
火針：KOA患者在肝腎虧虛的基礎(chǔ)上多易感受風寒之邪，常表現(xiàn)為下肢怕涼，得溫痛減。火針具有溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡、祛腐生新作用，可明顯改善此類癥狀，在臨床使用此方法時需要注意其適應證，操作時要注意安全。李亞東采用火針治療，在阿是穴處用細火針散刺2～3針，選配2～3穴(陰陵泉、陽陵泉、足三里)快速用毫針針刺。
小針刀治療：朱漢章采用針刀療法治療30例膝骨性關(guān)節(jié)炎并觀察其遠期療效，采用VAS評分、功能分級評分等對患者隨訪。兩年后疼痛下降療效判定優(yōu)為34.5％，良為60.O％，好轉(zhuǎn)為5.5％，總有效率為100％。小針刀治療剛剛興起，關(guān)于其機理等研究還不是十分成熟，且價格較昂貴，治療時疼痛感明顯，不易被大眾接受。
穴位注射：王興等采用穴位注射加針刺治療，取患側(cè)梁丘、風市、鶴頂、血海、陽陵泉、足三里、委中、三陰交，每次選用2～3個穴，交替運用，注射用燈盞細辛注射液，治療總有效率為99％。
灸法：黃靜[i03用瘢痕灸灸足三里、懸鐘穴治療本病50例，以麥粒大實心艾柱，置足三里、懸鐘穴上(以蒜泥固定)，待灸瘡自愈為1個療程(約需25～30天)，1個療程后統(tǒng)計療效。同對照組(常規(guī)針刺加電針組)相比，觀察組有效率及愈顯率均優(yōu)于對照組。艾灸操作簡單，易被廣大患者接受。
其他療法：目前臨床針灸治療本病除了傳統(tǒng)針法還出現(xiàn)了多種新型療法。浮針是符中華教授發(fā)明的，用本法治療，患者取平臥或坐位，關(guān)節(jié)下方墊高使膝關(guān)節(jié)屈曲成約150。，常規(guī)皮膚消毒，在距髕骨上下緣各4～8 cm，平髕骨內(nèi)外側(cè)緣，髕骨上緣由上向下、髕骨下緣由下向上，針與皮膚呈15?！?span lang="EN-US">30。進針，進入皮下后放平針身，沿皮下進針約3～4 cm，病人無酸、麻、脹感及疼痛感，然后進行掃散運動。具體操作方法：以進針點為支點，手握針柄，左右搖擺，使針體做扇形運動2～3 min，掃散動作要輕柔，有節(jié)律，穩(wěn)定。腹針療法是薄智云教授發(fā)明創(chuàng)立的，通過針刺腹部調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡治療疾病。王氏D23采用腹針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取穴：以天地針(中脘、關(guān)元)、外陵、大橫為主穴，配以滑肉門、下風濕點(外陵外五分下五分)、氣旁，取穴以患側(cè)為主。結(jié)果痊愈率73.91％。張連記等采用平衡針治療本病，遠道取膝痛穴(相當于曲池穴外1寸處)。治療時對側(cè)取穴。操作方法：用三角巾懸吊或健手托扶患肢前臂屈肘90。，局部皮膚常規(guī)消毒，用28號毫針由肘橫紋兩端向肘中(即尺骨鷹嘴方向)斜刺2.5～3.5寸，進針得氣后用上下提插手法，待出現(xiàn)放射性麻脹針感后即可出針，共治療膝關(guān)節(jié)痛120例，總有效率為98.33％。
4.手法治療。目前推拿治療本病有明顯的優(yōu)勢，一方面避免了藥物對胃腸道及皮膚的刺激，對于恐懼針灸的患者提供了更多的選擇；另一方面沒有西醫(yī)手術(shù)治療的不良反應。常用手法有：揉法、掖法、按法、推法、拿法、扳法、點穴、屈伸等，治療部位多為膝關(guān)節(jié)周圍穴位及肌肉肌腱附著點。吳子明提出用屈膝抬舉的方式進行股四頭肌功能鍛煉，以跑壓或下蹲方法加大膝關(guān)節(jié)的活動范圍，增強股四頭肌肌力，恢復和保持膝關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?，配合其他療法增強療效。王廿佳等采用理筋舒筋及定痛展筋環(huán)搖手法治療退行性膝骨關(guān)節(jié)156例，總有效率98.8％。雖推拿治療無痛苦、無毒副作用，效果良好，但只有專業(yè)推拿醫(yī)生治療，推廣受到限制。
5.綜合治療。夏秋芳采用腹針結(jié)合局部溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎76例，治療組采用溫針灸配合腹針治療，取血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、足三里、鶴頂，留針期間用長約2 cm艾條插在每根針柄上；腹針取穴：中脘、氣海、關(guān)元、氣旁、下風濕點。對照組單純采用溫針灸治療，方法同治療組。結(jié)果：治療組優(yōu)良率89.5％，對照組優(yōu)良率76.3％。宋亞光本著“菀陳則除之”、“通則不痛”的治療理念，采用梅花針叩刺加拔罐治療本病。叩刺的部位主要位于壓痛點、委中，臨床療效顯著。盧念堅采用針刺、麥粒灸.及埋皮內(nèi)針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，與單純針刺治療組進行對照。治療結(jié)果：針灸綜合治療組總有效率95.6％，單純針刺組總有效率88.9％。高氏采用火針刺骨法加毫針刺法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎76例，觀察其臨床療效，總有效率為97.4％?；疳槾坦欠ǎ赫业綁和袋c后用指甲劃“十”字標記，用火針進行點刺，針尖要直達骨面。
中醫(yī)本著整體觀念、辨證論治的基本思想，標本兼治，根據(jù)臨床表現(xiàn)采用一種或幾種適宜的方法治療，目前臨床上多采用中西醫(yī)相結(jié)合的治療方法。在西醫(yī)藥物及手術(shù)治療的前提下配合中藥內(nèi)服或外敷、針灸推拿等療法，標本兼治，臨床療效顯著。
討論
近年來本病的發(fā)病率逐年上升，年齡趨于年輕化。治療本病主要以緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能為主要目的。西藥鎮(zhèn)痛作用起效快，但胃腸道副作用大，不宜長期服用。手術(shù)治療費用高，創(chuàng)傷大，受社會因素影響大，推廣受到限制。中醫(yī)治療KOA的歷史悠久，尤其針灸治療方法較多。針灸治療，既有先輩的經(jīng)驗累積，又有大量的現(xiàn)代研究，安全、無明顯副作用，其低廉的價格、確切的療效受到廣大患者的歡迎。但在中西醫(yī)治療過程中仍存在以下問題：①本病診斷多以患者主觀癥狀為主，療效評定標準不統(tǒng)一，不同治療方法之間缺乏有效對比，不易進行學術(shù)交流和廣泛認可。②每種治療方法都有局限性，臨床上多采用多種方法綜合治療，但哪些方法相結(jié)合治療效果好，副作用少，療程短，復發(fā)率小等問題尚待研究。③中醫(yī)治療是運用中醫(yī)思維來診治，對針刺、點按穴位、服用藥物等生理生化機理有待進一步研究。在今后的臨床治療過程中，要不斷地探索研究，最大化發(fā)揮中西醫(yī)治療本病的優(yōu)勢，有效減少發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量。
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