肝郁脾虛證研究現(xiàn)狀
肝郁脾虛證是中醫(yī)臨床最常見的證候之一，也是中醫(yī)研究的熱點(diǎn)問題之一。目前研究領(lǐng)域已涉及文獻(xiàn)研究、標(biāo)準(zhǔn)研究和現(xiàn)代研究等多方面。中醫(yī)客觀化與現(xiàn)代化已成為當(dāng)今科學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)，由于肝郁脾虛證見于臨床多種疾病，疾病的特點(diǎn)不同，肝郁脾虛證的癥狀特點(diǎn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)也不盡一致，影響了中醫(yī)的療效評價(jià)。筆者現(xiàn)就近10年來關(guān)于肝郁脾虛證不同研究方向的近況作一綜述，以期為開展肝郁脾虛證的標(biāo)準(zhǔn)化和實(shí)質(zhì)研究提供思路和借鑒。
1.文獻(xiàn)研究
肝脾之間關(guān)系密切，相互影響。肝郁脾虛證臨床上很常見，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，其中還有豐富的肝脾同治的理論，值得深入研究繼承。湯氏等…研究指出，《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為肝屬木，脾屬土，它們在生理上相互依賴，病理上相互影響，很容易導(dǎo)致肝脾同病，所以，在治法上主張肝脾同治，從而較好地構(gòu)建了肝脾同治理論體系。如《素問·寶命全形論篇》云：“土得木而達(dá)?！蓖醣J(rèn)為“達(dá)”指“通”，即疏通的意思。也就是說，生理上，肝木能起到疏達(dá)脾土的作用，肝的疏泄是保證和促進(jìn)脾胃正常運(yùn)化水谷的重要條件。而《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！敝赋隽似⒅鬟\(yùn)化，助精微之物輸送到肝臟以滋養(yǎng)肝血。此外，《內(nèi)經(jīng)》也詳細(xì)描述出病理上的影響。如對肝病及脾，《素問·氣交變大論篇》指出：“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄食減，體重?zé)┰?，腸鳴腹支滿，上應(yīng)歲星。甚則忽忽善怒，眩冒巔疾……反脅痛?！薄鹅`樞·病傳》日：“病先發(fā)于肝，三日而之脾。”脾病及肝則有《素問·氣交變大論篇》：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛，清厥意不樂，體重?zé)┰?，上?yīng)鎮(zhèn)星。甚則肌肉萎，足痿不收……腹?jié)M溏泄腸鳴?！背陨纤觯秲?nèi)經(jīng)》中還用五行乘侮理論解釋肝脾同病現(xiàn)象以及肝脾同治的經(jīng)典臨床實(shí)踐，這些都為中醫(yī)學(xué)肝脾研究與應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)，而肝郁脾虛證是肝脾同病中最常見的證候之一。
無論是古醫(yī)籍還是現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)，有關(guān)肝郁脾虛證的資料十分豐富。薛氏等檢索1998—2008年有關(guān)中醫(yī)辨證有明確肝郁脾虛證型及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，采用頻數(shù)分析法及判別分析法等多元統(tǒng)計(jì)方法，分析肝郁脾虛證的疾病分布、各個(gè)癥狀出現(xiàn)的頻率及肝病中肝郁脾虛證主要癥狀的篩選和權(quán)重等，得出肝郁脾虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)難以脫離疾病特點(diǎn)的結(jié)論。該研究有利于提高臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化水平。此外，薛氏等還利用數(shù)據(jù)挖掘知識和頻數(shù)分析法對近15年來有關(guān)肝郁脾虛證的期刊文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和總結(jié)，研究分析出不同病種肝郁脾
虛證的癥狀特點(diǎn)和規(guī)律。文獻(xiàn)的頻數(shù)分析得出，在肝郁脾虛證總體與肝病、腸道疾病、胃部疾病、抑郁癥等各類疾病中，共同存在著乏力、腹脹(痛)、便溏、情緒抑郁、面色萎黃、胸脅脹痛(悶)、食欲不振、脈弦、舌淡紅苔白等16個(gè)癥狀，而總體和幾種疾病的肝郁脾虛證出現(xiàn)頻率最多的前5個(gè)癥狀為：腹脹(痛)、脈弦、舌淡紅苔白、食欲不振和便溏。
2.標(biāo)準(zhǔn)研究
現(xiàn)行的《中醫(yī)診斷學(xué)》中對肝郁證、脾虛證及肝郁脾虛證均有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝郁證診斷標(biāo)準(zhǔn)是胸脅或少腹脹悶竄痛，情志抑郁或易怒，善太息，或咽部異物感，或癭瘤、瘰疬、脅下結(jié)塊，婦女見乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)甚至經(jīng)閉，舌淡紅，苔薄白，脈弦；脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)為胃脘隱痛喜按，腹脹納呆，食后脹甚，嘔惡噯氣，大便溏薄，少氣懶言，倦怠乏力，面色萎黃或淡白，消瘦或肢體浮腫，舌淡，苔白，脈緩弱；而肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)則是胸脅脹滿竄痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，納呆腹脹，腹痛欲瀉，瀉后痛減，或便溏不爽，腸鳴矢氣，舌苔白，脈弦或弦緩。
馬氏等利用頻數(shù)分析法對1995—2005年肝郁脾虛證相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了較為全面的研究，闡述了肝郁脾虛證的癥狀特點(diǎn)、涉及疾病及其診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析得出肝郁脾虛證主要有2組癥狀群。①軀體癥狀：脅和／或胸脹痛／悶、食欲不振、便溏、腹脹；②舌脈：舌苔白或白膩、舌淡、脈弦或細(xì)。認(rèn)為可將此2組表現(xiàn)作為肝郁脾虛證共性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這為肝郁脾虛證的
標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化提供了一定依據(jù)。徐氏等通過對1999—2009年期間有關(guān)肝郁脾虛證在臨床報(bào)道方面文獻(xiàn)整理研究，得出證型的診斷采用國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或自擬標(biāo)準(zhǔn)，其中《中藥新
藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》的使用頻率達(dá)45.8％。并提示在臨床應(yīng)用時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生考慮了肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)與疾病的相關(guān)性，證候的表現(xiàn)常常帶有該種疾病本身的特征，在診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇時(shí)兼顧了二者，這為肝郁脾虛證臨床診治規(guī)律提供了一定的依據(jù)。陳氏等選擇抑郁癥臨床流行病學(xué)調(diào)查肝郁氣滯證和肝郁脾虛證，對證候指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中肝郁脾虛證的證候標(biāo)準(zhǔn)為情緒抑郁、悲觀厭世、善嘆息、倦怠乏力、納差、形體消瘦、脈細(xì)，7項(xiàng)中具備4項(xiàng)，即肝郁2項(xiàng)(情緒抑郁必備)、脾虛2項(xiàng)，總計(jì)分在6分以上者，即可診斷。陳氏等根據(jù)文獻(xiàn)資料和預(yù)測結(jié)果，編制出抑郁癥常見中醫(yī)證候?qū)＜覇柧?，向全國范圍?nèi)遴選出的102位專家發(fā)放調(diào)查問卷。結(jié)果回收問卷92份，得分在200分以上的證候12項(xiàng)，50％以上專家認(rèn)定的必備證候有7項(xiàng)，即情緒抑郁、納差、倦怠乏力、舌質(zhì)淡紅或淡白、脈細(xì)或弦細(xì)、多愁善感、大便溏，可認(rèn)為是抑郁癥肝郁脾虛證辨證的必備證候。而吳氏等則應(yīng)用臨床流行病學(xué)(DME)方法，在全國15家三甲中醫(yī)醫(yī)院同步專家問卷調(diào)查，目的是研究中醫(yī)肝郁脾虛證的癥狀分布和特征，研究結(jié)果顯示，中醫(yī)肝郁脾虛證最常見的5個(gè)癥狀依次是脈弦、胸脅脹悶、納呆食少、舌苔白和神疲乏力，本次調(diào)查為進(jìn)一步的更大規(guī)模的
患者現(xiàn)場調(diào)查研究奠定了基礎(chǔ)。
3.現(xiàn)代研究
中醫(yī)認(rèn)為，肝郁與脾虛相互影響，可一并發(fā)展為肝郁脾虛證。臨床上患者早期會出現(xiàn)肝郁或脾虛單一的癥狀，隨著時(shí)間的推移，兩者可相互作用轉(zhuǎn)化，大部分患者會出現(xiàn)肝郁脾虛的雙重癥狀，再加上現(xiàn)代社會人們的不良飲食習(xí)慣和巨大的生活、工作壓力，越來越多的患者出現(xiàn)此類癥狀，所以，臨床以肝郁脾虛證為常見證型。
3.1肝郁證
肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝郁主要與肝失疏泄有關(guān)，肝疏泄失常則氣機(jī)紊亂，臟腑功能失調(diào)，諸病叢生。因此，現(xiàn)代有很多學(xué)者都在肝主疏泄的領(lǐng)域中進(jìn)行研究。胡氏借助腦科學(xué)前沿技術(shù)獲取疏泄功能的人體信息，提倡病證結(jié)合，先病理后生理，并且還提出肝主疏泄現(xiàn)代研究亟待解決的4個(gè)基本問題，即肝失疏泄的評價(jià)指標(biāo)、疏肝類方對同證異病的臨床療效評價(jià)、疏肝類方治療的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及肝主疏泄的研究成果服務(wù)社會。岳氏等從現(xiàn)代信息控制系統(tǒng)理論的角度，指出肝主疏泄的生理學(xué)基礎(chǔ)：本能需求為肝主疏泄的核心，動機(jī)和情緒中樞大腦邊緣系統(tǒng)為肝主疏泄的調(diào)控中樞；下丘腦一腦干一自主神經(jīng)通路和交感一腎上腺髓質(zhì)通路是其信息通路；平滑肌系統(tǒng)是肝主疏泄功能得以實(shí)現(xiàn)的效應(yīng)器等。王氏等通過中醫(yī)基本觀點(diǎn)和肝的特性，得出肝氣郁結(jié)所導(dǎo)致的多種臟器疾病發(fā)生的機(jī)理，即氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)，以及肝郁對人體的各種影響，如出現(xiàn)精神抑郁、情緒不寧、脅肋脹痛、口苦、吞酸、目赤、婦女月經(jīng)不調(diào)等癥狀，提出治療要兼顧情志。徐氏等通過搜集有關(guān)微觀指標(biāo)與肝郁證相關(guān)性研究文獻(xiàn)，得出肝郁證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)之間的關(guān)系，總結(jié)中醫(yī)肝郁證的現(xiàn)代研究概況，并提倡在今后的研究中，應(yīng)選取靈敏性、特異性均高的指標(biāo)進(jìn)行多重比較研究，找出真正診斷為肝郁證所特有的篩選指標(biāo)。
3.2脾虛證
脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，后天之本?，F(xiàn)代研究表明其涉及消化、神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)的部分功能。脾虛證是一組能夠比較集中地反映脾的生理功能不足的癥候群，可見于多系統(tǒng)疾病。由此，脾虛證的研究一直是中醫(yī)現(xiàn)代化研究的重點(diǎn)課題。錢氏主要剖析了中醫(yī)脾虛證研究的特點(diǎn)及存在的問題和對策思考，如脾虛模型造模方法和類型亟待進(jìn)一步充實(shí)和完善、健脾方藥作用機(jī)理闡釋和開發(fā)有待加強(qiáng)等，這些豐富了脾虛證的研究，并強(qiáng)有力地發(fā)展了中醫(yī)脾胃學(xué)說。修氏等概括現(xiàn)代免疫學(xué)的方法和手段對脾虛證的研究，指出脾虛證的發(fā)生涉及現(xiàn)代免疫學(xué)中各個(gè)領(lǐng)域，兩者間存在極為廣泛的內(nèi)在聯(lián)系，并總結(jié)出脾虛時(shí)免疫系統(tǒng)異常表現(xiàn)為免疫器官萎縮、功能細(xì)胞數(shù)減少等發(fā)育不良樣改變，以及以低下為主的免疫功能紊亂。這些探索為中醫(yī)學(xué)理論提供了科學(xué)內(nèi)涵，也可深化對脾虛證與現(xiàn)代免疫學(xué)相關(guān)性的具體認(rèn)識。馬氏等對脾虛證的模型研究進(jìn)行分析，并深入探討脾虛證病理狀態(tài)下的生物學(xué)機(jī)制，從而建立一些與脾胃相關(guān)的學(xué)說，在不同水平上研究脾虛證的本質(zhì)，并提出應(yīng)充分認(rèn)識造成脾虛的病因，內(nèi)外因素結(jié)合，病證結(jié)合，研究出更有代表性的脾虛模型。而陳氏等研究發(fā)現(xiàn)，不同疾病人群中脾虛證的發(fā)病率有很大差異，消化系統(tǒng)疾病脾虛證發(fā)生率明顯大于非消化系統(tǒng)疾?。黄⑻撟C在常見疾病中，特別是慢性疾病總體發(fā)生率可達(dá)33.9％，說明該證是疾病最常見證候之一，值得從各方面深入研究，為提高臨床診療效果服務(wù)。
3.3肝郁脾虛證
近年來，醫(yī)學(xué)界對肝郁脾虛證進(jìn)行了多層次多指標(biāo)的研究，大多涉及到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃腸道、肝膽、神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫、血液循環(huán)等方面，實(shí)驗(yàn)取得了顯著進(jìn)展。肝郁脾虛證臨床見于多種疾病，如腸易激綜合征、功能性消化不良、潰瘍性結(jié)腸炎(uc)、慢性乙型肝炎、脂肪肝等多種消化系統(tǒng)疾病；同時(shí)，也與抑郁癥、亞健康等精神類疾病密切相關(guān)。所以，醫(yī)生極易出現(xiàn)對同一證型的不同辨證，難以充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。
關(guān)于胃腸道疾病，明氏等建立UC脾虛及肝郁脾虛證動物模型，進(jìn)行一般情況、結(jié)腸組織損傷積分及鏡下觀察。研究后得出2種證候模型的一般表現(xiàn)基本符合證候要點(diǎn)，病理組織形態(tài)學(xué)均顯示出uc特征，脾虛組較肝郁脾虛組結(jié)腸組織損傷積分顯著上升，并且結(jié)腸黏膜組織損傷更為嚴(yán)重，脾虛可能是UC中醫(yī)的病理基礎(chǔ)。任氏等用胃腸分析儀等觀察加味逍遙散作用前后功能性消化不良肝郁脾虛證患者癥狀總積分、胃電圖和阿魏酸體內(nèi)藥動學(xué)(PK)特征的變化，觀察后得出加味逍遙散在改善肝郁脾虛型患者臨床癥狀、胃電圖觀察指標(biāo)的同時(shí)，對阿魏酸的PK參數(shù)也有明顯影響。
而對于肝膽病，劉氏等采用放射免疫法對濕熱中阻證組、肝郁脾虛證組、肝腎陰虛證組以及健康人組進(jìn)行空腹血清生長激素檢測，并得出慢性乙型肝炎患者存在神經(jīng)內(nèi)分泌激素方面的異常，而且肝郁脾虛證、肝腎陰虛證較濕熱中阻證更為嚴(yán)重。孫氏則以臨床60例肝郁脾虛證慢性乙型肝炎患者為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各30例，試驗(yàn)組給予加減逍遙散，對照組給予水飛薊賓葡甲胺。觀察患者治療12周后的臨床證候、生化指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)等的改善情況，得出試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，二者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示逍遙散加減方對治療肝郁脾虛證慢性乙型肝炎有較好的臨床療效。王氏等將病毒性肝炎按照中醫(yī)辨證總結(jié)分型標(biāo)準(zhǔn)，分為肝郁脾虛型、濕熱中阻型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、瘀血阻絡(luò)型。用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，檢測乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗體等指標(biāo)，結(jié)果表明肝郁脾虛證肝臟病變最輕，在此階段注重疏肝健脾可能會對肝損害有所緩解。
血液循環(huán)方面，李氏等通過測定大鼠造模3周、自然恢復(fù)1周時(shí)的血流變和血漿血栓素B2(TxB2)、前列腺素F1a(PGFt1a）探查中醫(yī)肝郁脾虛證模型慢性束縛應(yīng)激+過度疲勞+飲食失節(jié)法的大鼠血流變及相關(guān)調(diào)節(jié)因子的狀態(tài)。結(jié)果表明，肝郁脾虛證大鼠存在血液高黏和血栓易形成狀態(tài)，恢復(fù)期血液高黏同時(shí)伴有擴(kuò)血管因素的加強(qiáng)。彭氏等將小鼠腋下接種肉瘤細(xì)胞后，給予肝郁脾虛因素刺激，治療組給予疏肝健脾方，通過測定巨噬細(xì)胞功能及稱取瘤重，得出肝郁脾虛因素刺激可抑制荷瘤小鼠巨噬細(xì)胞吞噬能力、殺瘤活性及產(chǎn)生一氧化氮的能力，導(dǎo)致其殺傷腫瘤細(xì)胞的能力下降，且瘤重明顯增大，而疏肝健脾方藥對巨噬細(xì)胞功能有不同程度的正性調(diào)節(jié)作用，延緩腫瘤細(xì)胞的生長過程。
4.展望
由《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”可知古人對肝脾的相關(guān)性已有足夠的重視，提出其病理上的聯(lián)系和治療中對肝脾相關(guān)性的應(yīng)用，為后世學(xué)者的研究奠定了基礎(chǔ)。無論是文獻(xiàn)、實(shí)驗(yàn)還是證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的探究，肝與脾的研究一直是各代醫(yī)家和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)者研究的熱門。雖然各方面的研究都取得了相應(yīng)的成就，但尚存在不少問題，如肝郁脾虛證實(shí)驗(yàn)研究與臨床實(shí)際存在差異，還需要進(jìn)一步充實(shí)和完善；另外，肝郁脾虛證可見于臨床多種疾病，每種疾病均有其不同的特點(diǎn)，致使肝郁脾虛這一證型在臨床應(yīng)用中無章可循，不利于證候標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范使用。因此，今后有必要制定疾病之上的共性標(biāo)準(zhǔn)及基于疾病的個(gè)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在共性標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病個(gè)性化等。
總之，近年來肝郁脾虛證的研究取得了很大成果，對中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。雖然中醫(yī)證實(shí)質(zhì)的研究過程是艱難和曲折的，但筆者堅(jiān)信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和研究方法的不斷完善，肝郁脾虛證的本質(zhì)會更加清晰透徹，指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)者更好地應(yīng)用于臨床治療。
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