三、產(chǎn)后胃腸燥實(shí)的證治
病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實(shí)，大承氣湯主之。
（一）病機(jī)是瘀熱成實(shí)
產(chǎn)婦受了風(fēng)寒之后，嘔不能食，不大便，郁冒，小柴胡湯治了以后，病也解了，也能吃東西，但過了七八天之后又開始發(fā)熱，問題出在哪里呢？這個發(fā)燒是由于小柴胡湯把表邪解了之后，但還有陽明的熱沒有清除，胃里有實(shí)熱。張仲景所謂的實(shí)就是有實(shí)實(shí)在在的東西，在此是硬屎，熱結(jié)在里大便結(jié)塊排不出去，摸起來有包塊，甚至腹部有拒按的情況就叫實(shí)。就是熱已經(jīng)結(jié)實(shí)在里面，在胃里面、大腸里面。
（二）治療應(yīng)以大承氣湯清陽明實(shí)熱
產(chǎn)后產(chǎn)婦身虛力弱，一般情況下盡量不用寒涼藥物，尤其是石膏、大黃、芒硝等峻烈藥物。但對于里熱郁結(jié)一段時(shí)間而成燥實(shí)之癥的，這時(shí)候就不要顧及產(chǎn)后而不敢用大承氣湯。
此處強(qiáng)調(diào)用大承氣湯有兩層含義，一是明確此熱來源于產(chǎn)后的陰虛陽結(jié)，服用小柴胡湯之后，表證已經(jīng)完全沒有了，完全是熱郁在里面而結(jié)成實(shí)證；二是明確闡明不能因?yàn)楫a(chǎn)后氣血虧虛就都去補(bǔ)，碰到胃實(shí)的病人也要敢于用大承氣湯。這里主要提醒我們，第一要關(guān)注這個熱是從哪里來的，其線索就是外感入里化熱；第二是不要畏懼產(chǎn)后虛弱，甚至胃實(shí)發(fā)熱也不敢用大承氣湯；第三，既然是陽明燥實(shí)，就要對胃實(shí)進(jìn)行辨證，比如潮熱，手足疲軟汗出，腹部疼痛拒按，舌苔厚黃，干燥，右脈沉滑等等。
四、產(chǎn)后寒瘀氣滯的證治
產(chǎn)后腹中?痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之，并治腹中寒疝，虛勞不足。
（一）病機(jī)是虛寒氣瘀
腹中?痛，就是綿綿不絕的隱隱作痛，不同于劇痛、絞痛。如果產(chǎn)婦產(chǎn)后腹部總是幽幽疼痛，隱隱痛，長期不好，就說明是寒瘀。產(chǎn)婦亡血多汗，體虛氣弱而易受寒，過去產(chǎn)婦不像現(xiàn)在條件這么好，產(chǎn)后特別容易受寒，受寒之后身體就難將惡露盡快排盡，容易留在里面，就會惡露不盡，從而隱隱作痛，這就是因寒而血瘀氣滯，這時(shí)候當(dāng)歸生姜羊肉湯就特別好。
（二）當(dāng)歸生姜羊肉湯溫寒散瘀
當(dāng)歸生姜羊肉湯完全是補(bǔ)虛的方子。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，既能養(yǎng)血，又能排瘀；生姜能溫經(jīng)散寒，既能溫肝經(jīng)，又能溫胃經(jīng)，散寒止痛，還能養(yǎng)胃；羊肉是溫補(bǔ)的藥，羊肉本身就能溫肝，養(yǎng)血溫經(jīng)又散寒。這對腹中綿綿幽幽不盡的疼痛非常管用，尤其是女性產(chǎn)后受寒或者經(jīng)期受寒。不僅對于腹中隱隱作痛的管用，對于疼痛很厲害的時(shí)候我們可以把生姜加量，甚至可以加黑附子。
（三）當(dāng)歸生姜羊肉湯的應(yīng)用
對于虛寒體質(zhì)的女性，比如氣血虧虛，貧血，冬天怕冷，手腳冰涼，月經(jīng)量少色暗，脈（尤其是右脈）弦而無力的人，這個方特別特別管用，比溫經(jīng)湯還管用。溫經(jīng)湯治療寒而瘀，當(dāng)歸生姜羊肉湯治療虛而寒，本質(zhì)是虛，貧血，有寒。當(dāng)歸生姜羊肉湯特別適合女性朋友，冬天即使沒病，也可以吃幾副，如果手腳冰涼，腹中疼痛嚴(yán)重，性冷淡，加些黑附片進(jìn)去。對于當(dāng)歸生姜羊肉湯，辨證要點(diǎn)就是氣血虧虛，表現(xiàn)是虛寒，腹中隱痛，手腳涼，月經(jīng)偏暗，量少。
五、產(chǎn)后血瘀（血分實(shí)證）的證治
產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之。枳實(shí)芍藥散，枳實(shí)燒令黑，勿太過 芍藥等分。右二味，杵為散。服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。
（一）病機(jī)是惡露瘀堵
產(chǎn)后腹痛，無緣無故的腹痛，還出現(xiàn)心煩，肚子脹，煩得躺不下去、睡不著覺。這是為什么?本質(zhì)是惡露排不出去，惡露是不再用的血，肝藏血，血跟心相通，心主血脈，所以血瘀在胸腹排不出去就會煩、憋得慌，“人臥，血?dú)w于肝”，所以睡覺時(shí)更難受，憋悶、煩躁更嚴(yán)重。女同志惡露不下大致是兩個原因，一個是產(chǎn)后受寒，惡露排不盡，用生化湯就管用；二是產(chǎn)后氣血不暢，煩滿不得臥，氣血不暢，用枳實(shí)芍藥散管用。
（二）枳實(shí)芍藥散通瘀散結(jié)
張仲景治療惡露不下是用枳實(shí)芍藥散。我們后世治惡露不下是用生化湯。如果僅僅是腹痛，惡露排不盡，生化湯管用，但生化湯解決不了煩滿不得臥的問題。所以，如果腹痛，兼有煩滿，睡覺不得安寧的話，證明血分有瘀，氣也不暢通，氣血都瘀，這時(shí)生化湯效果就不好，只有用枳實(shí)芍藥散。
枳實(shí)芍藥散又叫排膿散。所謂排膿就是排出癰膿，不管是肺癰、腸癰，還是牙齒、口腔潰瘍出膿，用大麥粥送服枳實(shí)芍藥散效果非常好。枳實(shí)芍藥散能讓氣血排得更暢通，對于淤血有較強(qiáng)的排泄作用，所以叫排膿散。但要注意兩點(diǎn)：一是只有在膿腫已經(jīng)潰破的情況下才有排膿作用，如果沒有破潰膿是排不出來的，沒潰破時(shí)只有加三七等才能排膿。二是如果病人體質(zhì)太差不能單用枳實(shí)芍藥散，要加黃芪、當(dāng)歸，增加排膿的力量。
（三）枳實(shí)芍藥散的注意事項(xiàng)
一是方中的枳實(shí)要“燒令黑”。方中枳實(shí)行氣而不破氣，且入血分，具有較強(qiáng)的破瘀行氣血之功，為君藥，但因?yàn)殍讓?shí)這味藥偏涼，所以要燒黑或炒黑，能去掉寒氣。
二是要用散劑。枳實(shí)、芍藥等分，杵為散。為什么打散呢？因?yàn)楫a(chǎn)婦產(chǎn)后氣血虧虛，體質(zhì)不好，湯劑藥專利猛，容易傷身，且藥力持續(xù)不久；散劑反而平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間長。產(chǎn)婦本身具有自動排出惡露的功能，不用去吃藥，但因血瘀氣滯排除不去，所以散劑能較好地助力機(jī)體緩慢排出惡露，且不傷氣血。
三是每次服用小量。方中要求每次服用大概6-9克，一天三次，用大麥粥下，麥粥養(yǎng)胃。如果服用量大也有效，但太猛了不穩(wěn)妥。
四是如果沒有煩滿不得臥可用生化湯代替。生化湯主藥是當(dāng)歸24-30克，川芎6-9克，桃仁3-6克，炮姜溫經(jīng)散寒，3克左右就行。如果瘀堵比較重，就黃酒加童便各一半煎生化湯，不加水。過去吃奶小孩的童便是好東西，既能補(bǔ)虛、養(yǎng)血、引血下行，又能化瘀。沒有童便，就單用黃酒煎。
六、產(chǎn)婦原有瘀堵（實(shí)證）的證治
師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經(jīng)水不利。下瘀血湯，大黃二兩 桃仁二十枚 蟅蟲二十枚，熬，去足，右三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合。頓服之，新血下如豚肝。
（一）病機(jī)是原有實(shí)物瘀堵在腹部
產(chǎn)婦惡露不盡出現(xiàn)的腹痛，一般枳實(shí)芍藥散就能解決問題，如果枳實(shí)芍藥散解決不了，那這個腹部痛就不僅僅是惡露不盡那么簡單。“此為腹中有干血著臍下”，原來老早就有瘀血（不是新血）著于臍下，臍下是小腹、胞宮里面，可能原來就有子宮肌瘤。這時(shí)候枳實(shí)芍藥散就無效了，必須要用下瘀血湯。下瘀血湯主通經(jīng)破瘀，治女性經(jīng)水不利（閉經(jīng)）。
（二）下瘀血湯注意事項(xiàng)
一是藥物用量。我們來看看下瘀血湯，很多人不會用。下瘀血湯，大黃二兩，桃仁二十枚（10克左右），土鱉蟲二十枚，大概一枚2克左右，相當(dāng)于40克左右，現(xiàn)在是用干的，一般用10克左右，5-10克。
二是蟲類化瘀藥物的區(qū)別。關(guān)于蟲類化瘀藥，最猛是虻蟲，虻蟲是十八位蟲邪最猛的藥，效力最快，副作用很大，用時(shí)要小心，一次不要用太多，我曾經(jīng)沒經(jīng)驗(yàn)時(shí)用3-5克，厲害得不得了；第二位是水蛭；第三位比較平和就是土鱉蟲，又叫蟅蟲。所以水蛭、虻蟲太厲害了，不適合產(chǎn)后用，會傷氣血或大出血，土鱉蟲既化瘀血又比較平和，能夠入絡(luò)脈，在胞宮里面、附件里面，將絡(luò)脈里面形成干血、瘀血去掉。
三是桃仁和蟲類化瘀藥物的區(qū)別。桃仁是化瘀藥，主血閉，大方向排瘀，但主要是排大絡(luò)的瘀，真正到了細(xì)小的絡(luò)脈中的瘀血、小的血管里的瘀血卻不管用，必須要用蟲類藥，搜剔它，這個非常有講究。
四是做成丸藥再用酒熬。先打成粉，再做成蜜丸，再用酒去煎蜜丸，因?yàn)槭钱a(chǎn)婦，一般人不用這樣，“取八合，頓服之，新血下如豚肝”，如果這個人不是素有干血的病人，下的血整塊整塊像豬肝一樣，非常管用。
五是小火慢慢熬。張仲景所有煎藥，只有兩個講了火候，桂枝湯講了火候，張仲景所有藥都是小火慢慢熬，沒有先武火，后小火，只有后世有這一說。為什么張仲景沒有說先泡多長時(shí)間，因?yàn)槎际切』鹇尽?/span>
（三）下瘀血湯的拓展應(yīng)用
下瘀血湯是非常好的方，在別的方面應(yīng)用也很廣。
一是治療狂犬病。很多狂犬病病人，對西醫(yī)來說一旦發(fā)病就是百分之百的死亡率，但這個方卻能百分之百地治愈。用法是：酒大黃6克，桃仁10克，如果瘀得很重，痛得很厲害，腹部有明顯壓痛就用土鱉蟲5-10克，病重的也可以用30克，打成粉后，將藥渣子用酒煎，煎了之后，連渣滓一起頓服。
二是破傷風(fēng)。這個方子對于破傷風(fēng)效果非常非常好。我曾到江蘇鹽城為朋友的叔叔治療破傷風(fēng)，當(dāng)時(shí)從上海買的血清，用了效果也不太好，頸項(xiàng)僵直，后來請我去江蘇省鹽城人民醫(yī)院會診，我就用蟬蛻用黃酒煎著吃，買一斤回來，頭足去掉，用黃酒煮著吃，一天就好了。
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