寫(xiě)在前面的話：
還記得醫(yī)學(xué)生誓言“健康所系、性命相托!……為人類(lèi)身心健康奮斗終生！”，而我個(gè)人更喜歡仲景的“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長(zhǎng)全，以養(yǎng)其生”！尤其最后一句，為什么？因?yàn)?，醫(yī)生也是人，在我們博覽群書(shū)、刻苦鉆研之外，還應(yīng)該更注意醫(yī)生自身的體格健壯和身心健康，一定要享受生活，同時(shí)又要有極大的克制力，這對(duì)病人也能起到正向引導(dǎo)作用。
天人合一，順應(yīng)四時(shí)本身已是良好的治療手段。我們對(duì)中醫(yī)的熱愛(ài)、對(duì)病人的診治，一定要純粹，不能浮夸，不能自滿(mǎn)，不能商業(yè)化運(yùn)作，更不能不切實(shí)。
學(xué)醫(yī)重在“思維”，還要通古今之變，尤其是天象、氣候、水土飲食已不同以往的現(xiàn)代都市里。
清代名醫(yī)喻嘉言提出，臨證需“先議病、后議藥”?！白h”是對(duì)病因、病機(jī)深入剖析得出疾病形成“來(lái)龍去脈”。而不是簡(jiǎn)單“方證相對(duì)”的辨證模式。
任何疾病的診治，基本不是一病一方（比如：肺咳就止嗽散、淋癥就八正散、心悸就炙甘草湯）而是一證一方，一證幾方，當(dāng)然也有幾證一方（就是我們常說(shuō)的“異病同治”）。
所以，治療選方是其次的，首先應(yīng)該是有明確的辨病辯證思路，病因病機(jī)才是我們的重點(diǎn)所在。而各流派學(xué)術(shù)觀點(diǎn)也不必相互吹毛求疵，畢竟行走江湖各有各的“武功”本無(wú)對(duì)錯(cuò)之分。
今天分享三方面診治心得，一個(gè)是肺脹、一個(gè)關(guān)于溫膽湯、一個(gè)是濕溫?。ò诏?、濕疹）。每大類(lèi)都可以延伸為很大的專(zhuān)題，今天希望自己是拋磚引玉人。
1
肺脹
上次交流會(huì)有幸和大家分享了慢支炎從“補(bǔ)肺湯加減”入手治療的心得。下面我們來(lái)看看肺脹后期（肺心?。?，這個(gè)在兩年前據(jù)統(tǒng)計(jì)全球已有3億人所患疾病的診治心得。
1、病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)：
本氣先虛，風(fēng)寒之邪外侵，正氣無(wú)力鼓邪外出，反復(fù)受邪，由表入里，由淺入深，層層深入，最后深附在三陰經(jīng)的本臟，成為半死半生的格局?。ㄎ麽t(yī)稱(chēng)其：慢性氣流受限，有小氣道疾病加肺實(shí)質(zhì)破壞），正相當(dāng)于中醫(yī) “正氣存內(nèi)邪不可干”。
總的來(lái)講：陽(yáng)虛十占八九，陰虛百難見(jiàn)一，寒實(shí)為病十占八九。病因雖有多端，總根源只有一個(gè)，人身皮毛肌肉，經(jīng)脈官竅，五臟六腑但有一處陽(yáng)氣不到，便是患病之處。
個(gè)人認(rèn)為：生病因?yàn)殛?yáng)衰，衰老因?yàn)殛?yáng)衰，死亡是陰陽(yáng)離絕，始于陽(yáng)衰！
這個(gè)陽(yáng)氣：先天腎氣、命門(mén)真火，生命的根基和原動(dòng)力。從養(yǎng)生治病的經(jīng)歷來(lái)看：陽(yáng)萎則病，陽(yáng)衰則危，陽(yáng)亡則死，治病用藥切不可傷陽(yáng)。所以古人云：萬(wàn)病不治求之于腎。
肺脾腎氣虛陽(yáng)虛是病機(jī)關(guān)鍵！津液內(nèi)停，痰濁內(nèi)生是病理機(jī)制！（八綱、臟腑辯證）
外邪 痰濁
↘ （早）標(biāo)實(shí)
↗
水飲 瘀血
痰瘀雍盛 ? （中）虛實(shí)互見(jiàn)
肺脾腎虛 ? （晚）本虛為主
肺腎氣虛呼吸淺短，甚則張口抬肩，動(dòng)則喘甚，咳嗽，痰白如沫，心悸，四肢無(wú)力，畏寒肢冷，脈弱而數(shù)或結(jié)代，舌淡或紫暗。作為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生，自己對(duì)于輸液治療也有些看法，尤其抗生素，我認(rèn)為是大苦大寒之品，所謂“陽(yáng)不盡，人不死”，有些素體陽(yáng)虛病人或者輸液過(guò)度加速陽(yáng)虛的患者，后期治療難度加大甚至遺憾過(guò)世實(shí)在可惜。
上個(gè)月應(yīng)家屬邀請(qǐng)到省醫(yī)院ICU看望一位肺心病伴呼吸衰竭患者，86歲且同時(shí)患帕金森病、高血壓病。雖ICU是不可能同意家屬自己喂中藥，當(dāng)時(shí)更多的是給老病人寬慰的作用……只是在疾病面前，我們的治療方案選擇是很重要的。
2、根據(jù)病因病機(jī)，治療不難理解“扶正祛邪”為精要！“補(bǔ)陽(yáng)消陰”。
對(duì)于肺脹后期，水氣凌心者，（肺心病失代償期），脾腎陽(yáng)虛，水氣內(nèi)停證，小便不利，個(gè)人常用真武湯合豬苓湯減阿膠加黃芪、葶藶子、細(xì)辛、菟絲子、補(bǔ)骨脂，蓋水之所制者脾，水之所行者腎也，腎為胃關(guān)，聚水而從其類(lèi)。
故脾家得附子，則火能生土，而水有所歸矣;腎中得附子，則坎陽(yáng)鼓動(dòng)，而水有所攝矣。附片用量并不大，多5-30克，因?yàn)槲?span>強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)”陽(yáng)而并非一味的溫陽(yáng)！護(hù)陽(yáng)，溫陽(yáng)，養(yǎng)陽(yáng)、通陽(yáng)根據(jù)陽(yáng)虛程度使用側(cè)重不同，要在補(bǔ)氣、通絡(luò)、利水的基礎(chǔ)上，
當(dāng)然，孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)，陰陽(yáng)之間，并不是孤立和靜止不變的，而是存在著相對(duì)，依存、消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化的關(guān)系。
高齡老人多陰陽(yáng)兩虛，臨床常見(jiàn)情況是肺脾腎氣陰兩虛夾濕，舌質(zhì)淡胖（齒痕），色紅，中根部苔白（黃）厚膩。當(dāng)視具體病理發(fā)展階段而論，分別采取祛邪宣肺(辛溫、辛涼)，降氣化痰(溫化、清化)，溫陽(yáng)利水(通陽(yáng)、淡滲)，活血化瘀，甚或開(kāi)竅、熄風(fēng)等法。
比如張錫純?cè)谥委煼伟A伏氣化熱病時(shí)，使用石膏、滑石、花粉、連翹外，加了黨參，此乃精妙之處。肺心病晚期在痰-虛-瘀互結(jié)的階段，個(gè)人認(rèn)為真武要配豬苓湯，尤其喜用滑石，目的就在利水為主，兼以養(yǎng)陰清熱。
3、結(jié)合《老年西部論壇》中科院西苑醫(yī)院研究和我個(gè)人臨床實(shí)踐總結(jié)：
益氣溫陽(yáng)：黃芪、益智仁、黨參、白術(shù)、菟絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、（仙茅）。
化痰止咳：生薏仁擴(kuò)張支氣管、法半夏、遠(yuǎn)志、雞內(nèi)金（張錫純認(rèn)為生雞內(nèi)金含稀鹽酸善化解肺管中痰滯以開(kāi)閉塞，我是從消積滯，健脾胃入手，可化痰理氣，經(jīng)查其含“半胱氨酸”等多種氨基酸）。
清熱解毒：銀花、黃芩、黃連、金蕎麥、魚(yú)腥草、桑白皮、石葦。
解痙（抗過(guò)敏）：烏梅、地龍、蒺藜。
活血通絡(luò)：丹皮、赤芍、川芎、紅花。
總體說(shuō)來(lái)，肺心病的治療注意扶正補(bǔ)陽(yáng)，比如金水六君煎、人參白虎湯、補(bǔ)肺湯都是良好的佐證。
2
溫膽湯
1、溫膽湯，為祛痰劑，具有理氣化痰，和胃利膽之功效。主治膽郁痰擾證。個(gè)人臨證時(shí)所記主證為 “大病后虛煩不得眠” “熱嘔吐苦……心悸不眠，痰氣上逆”， 舌質(zhì)紅，苔白（黃）膩，脈弦滑。
思考其名稱(chēng)由來(lái)，既然治療膽郁痰擾，多有郁熱邪熱，為何叫“溫膽”？膽腑者，主肝也，肝氣合于膽，膽者中清之腑，痰氣邪熱客于肝膽----肝膽失和而發(fā)病，痰熱去----膽氣自和而溫，故名“溫膽”。日本最近研究較多，“wuntangto”，稱(chēng)整改組方可刺激海馬神經(jīng)元再生，可刺激多巴胺阿爾法受體。
2、分型
對(duì)于失眠伴夢(mèng)多（伴或不伴遺精者），但見(jiàn)舌質(zhì)紅，苔白（黃）膩，脈弦滑，使用黃連溫膽湯加酸棗仁、首烏藤、五味子，去除痰熱，養(yǎng)心安神。
更年期急躁易怒，潮熱癥狀者，可用柴芩溫膽湯加香附、川楝子、白芍柔肝緩急，清解少陽(yáng)樞機(jī)之不利。
潮熱、少寐甚通夜不眠，心煩心悸者，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)者，丹梔溫膽湯合安神定志丸減朱砂減黨參加琥珀加牡蠣效佳。
嘔吐或惡心胃痛（灼熱）者，邪在膽，逆在胃，膽液則口苦，胃氣逆則嘔苦汁，故曰嘔膽（也可稱(chēng)膽癉），黃連溫膽湯合左金丸合烏貝散效佳。
總之，關(guān)鍵病機(jī)是氣機(jī)郁滯、痰濕（熱）中阻，經(jīng)絡(luò)失和，津液代謝失調(diào)。所以臨床靈活使用治療的病證有失眠（又伴心腎不交者）、更年期綜合癥、心悸、胃痛、口苦、嘔膽等。
3
濕溫病
1、“冬傷于寒，春必病溫”，
驚蟄前：春溫（冬寒+春寒）、風(fēng)溫（冬寒+春風(fēng)）；
春分立夏：溫?。ǘ療?春陽(yáng)）、濕毒（乖戾之氣、伏毒+溫?zé)幔?/p>
濕溫病的發(fā)生，雖邪氣侵入的途徑不一，但病變部位則在脾胃。主要表現(xiàn)在氣分濕熱 。
太陰濕熱，熱在濕中，郁蒸于上，則面色淡黃，頭重身痛（濕熱交蒸）。
濕熱纏綿不易分解，故汗出熱不解，濕熱困郁，阻滯中焦，脾運(yùn)不健，氣失通暢，故小便不利，大便不爽或溏泄（濕邪中阻）。
濕性黏滯，濕熱之邪留戀氣分不解，郁蒸肌表，則見(jiàn)身熱不揚(yáng)，白菩透露，苔黃滑膩，脈細(xì)而濡數(shù)，均為濕熱郁蒸之象。
2、分型：
熱重于濕：治宜清熱為主，兼以祛濕，可用清熱滋陰之品，方用三石湯或白虎蒼術(shù)湯，藥用黃芩、黃連、黃柏、梔子等。
濕重于熱：祛濕為主，兼以清利濕熱。藿樸夏苓湯、達(dá)原飲加減，藥用滑石、茵陳。
濕熱并重：治宜清熱利濕并施。此時(shí)若“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱熱愈熾”，故應(yīng)清熱與祛濕兩法并用。即所謂辛開(kāi)苦泄法。非辛香不足以宣氣化濕，非苦寒不足以燥濕清熱。這也是臨床最常見(jiàn)的證型，輕者善用清中湯、王氏連樸飲。重者尤伴見(jiàn)濕熱化燥、溫毒發(fā)斑發(fā)疹、發(fā)熱不退等使用甘露消毒丹利濕化濁，清熱解毒。
濕熱化燥：濕熱日久，化火化燥，如邪熱在氣分，或清或?yàn)a；在營(yíng)血分，或涼或散。其中熱傷腸絡(luò)而便血，灼傷肺絡(luò)而咯血或者痰中帶血。濕病后期，病邪深入下焦，真陰耗損，虛熱內(nèi)擾，則見(jiàn)身熱面赤，手中心熱甚于手足背，口干，舌燥等陰虛內(nèi)熱之象。使用地黃湯可直中病穴。
后兩種類(lèi)型用甘露消毒丹加減有更令人滿(mǎn)意的療效。
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