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第 35 期
作者 / 李冬梅 王文麗 施雷
李冬梅：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科
王文麗：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科
施 雷：遼寧省沈陽市皇姑區(qū)中醫(yī)院
編輯 / 冰無雙 ⊙ 校對 / 錢秀華
I導(dǎo)讀：小兒咳嗽是最讓父母所擔(dān)心的，同時咳嗽本身也比較麻煩。本文作者總結(jié)了古人治療小兒咳嗽的經(jīng)驗，很好的為大家展現(xiàn)了一些治療的思路。
薛己(1487－1559 年)明代著名醫(yī)家，其父薛鎧，字良武。薛氏父子熟讀醫(yī)書，熟諳醫(yī)理，以兒科、外科見長，為后世所重，曾以名醫(yī)入征于太醫(yī)院醫(yī)士。所著《保嬰撮要》 20 卷，共記載兒科病證 221 種，每種病證均首先列出病因病機、治則，次載驗案及各種治法、方藥。書中記述小兒咳嗽醫(yī)案 85 則，薛氏治療小兒咳嗽用藥精專，擅用培土生金、 補脾益肺法。 讀來獲益匪淺， 淺述以饗同道。
病例舉隅
1 調(diào)補脾土以生肺金案
“一小兒咳嗽發(fā)熱， 右臉赤色，作渴煩悶，倦怠少食，肚腹作脹，脈紋如針，此風(fēng)邪傷肺而飲食傷脾也。 先用六君子湯加桔梗、 苦杏仁、 柴胡一劑，諸癥少愈；后去苦杏仁、柴胡，再劑而安”。
薛鎧治療小兒咳嗽，擅用補益，從脾治肺。薛氏認為，脾胃為后天生化之源，中土以灌四傍，人身之臟腑四肢百骸才能得到滋養(yǎng)。 “當(dāng)補脾土、滋化源，使金水自能相生” 。提出對于小兒咳嗽，外感咳嗽、痰涎壅塞者，宜以惺惺散、參蘇飲表散外邪；若外邪已去，仍喘咳者，為肺氣虛咳喘，單純補肺氣，則反益其邪；若腠理不密，風(fēng)邪外侵，蘊結(jié)于肺，而變咳嗽諸癥，乃形氣不足，病氣有余，宜以六君子之類調(diào)補脾土，以生肺金，提出補脾以生肺金之法。肺金健旺，化源充足則陰精自足，肺腎兩臟健壯，既可養(yǎng)肝，又可降心火，四臟自平。明代黃履素在解釋薛氏滋化源之論時指出： “化源者何？蓋補脾土以滋肺金， 使金能生水，水足木自平而心火自降”。
《保嬰撮要》收錄補益肺脾治療咳嗽驗案如六君子湯案 31 例、異功散案 29 例、補中益氣湯案 22 例、四君子湯案 6 例、人參白術(shù)散案 2 例。同為補益肺脾方藥，臨證應(yīng)用各有側(cè)重。六君子湯善治脾虛不能生肺而痰喘，大凡腠理不密，外邪所感的肺病，必用六君子湯。臨證應(yīng)用各有加減，脾肺氣虛有熱，用六君加炒黑黃連、 山梔； 脾虛食積腹脹， 用六君、 神曲、 山楂、厚樸；脾肺氣虛，而外邪所乘，先用惺惺散解散表邪，再用六君；脾虛痰盛六君加桔梗、桑白皮、杏仁。異功散善治脾氣不能運化而腹脹食積諸證， “咳而腹?jié)M，不欲食，面腫氣逆者，屬三焦，用異功散”。補中益氣湯善治肺脾氣虛倦怠、汗出，脾虛不能制約肝陽驚搐諸證。
2 補脾益氣，微解表邪治咳案
“一小兒咳嗽，惡心，鼻塞流涕，右腮青白，此乃脾肺氣虛，而外邪所乘也，先用惺惺散，咳嗽頓愈” “重感風(fēng)邪，前癥復(fù)作，聲重流涕，用參蘇飲加杏仁、桑白皮而愈”。
小兒肺脾常不足，薛氏治療咳嗽兼表諸證，從“肺脾氣虛，易感外邪”論，提出外感六淫邪氣而見咳嗽兼表，病機在于肺脾氣虛而外邪乘襲。表明內(nèi)傷外感引起的疾病，均與脾胃虛損有關(guān)。與李東垣“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也” 的觀點一致。 治療原則與常人外感單純解表散邪不同，強調(diào)“益氣扶正解表” 。此案以咳嗽兼見“鼻塞流涕、右腮青白”等肺衛(wèi)表證為主，治療原則“大凡外邪所侵，而痰涎壅塞者，宜表散之”。薛氏散表的不同之處在于強調(diào)“益氣扶正解表” ，以惺惺散扶助正氣以微解表邪， 體現(xiàn)薛氏治小兒咳嗽兼表， 扶正祛邪、 益氣解表、顧護脾肺的治療原則。
《保嬰撮要》收錄益氣解表治咳案36 則， 治療小兒咳嗽兼表， 擅用益氣解表法以 “扶助正氣、微解表邪” 。薛氏提出“大凡外邪所侵，而痰涎壅塞者，宜表散之” 。惺惺散出自宋《太平惠民和劑局方》，參蘇飲主治感冒發(fā)熱頭痛，傷風(fēng)咳嗽等。兩方均由補脾益肺的四君子湯、六君子湯加解表藥物組成。
3 肝脾同治小兒咳嗽驚搐案
“一小兒寅卯時發(fā)熱，或兼搐有痰。服抱龍、瀉青二丸而愈。后復(fù)患，服前藥，兼咳嗽氣喘不時發(fā)搐，面赤色，或青黃，或浮腫，或流涎。余謂：咳嗽氣喘，脾肺氣虛也；不時發(fā)搐，肝木乘脾也；面青黃，肝入心脾也；浮腫流涎，脾氣虛也。用益智丸，以養(yǎng)心血，補中益氣湯，以補脾氣而愈”。
此案患兒寅卯時發(fā)病，寅卯為肺與大腸當(dāng)令，咳喘尤為突出，錢乙云 “若寅卯辰時身熱……項強急， 此肝旺也”， 其治 “服抱龍、瀉青二丸而愈” ，可知其為肝火旺盛之實證，以瀉青丸清泄肝火、 抱龍丸清熱化痰， 鎮(zhèn)靜安神。 后又見前證，服抱龍、 瀉青效不顯， 究其本質(zhì)與前證不同。 除 “面赤色”等肝火旺盛之實證外，已見“咳嗽氣喘、面青黃、浮腫流涎”等肺脾氣虛、肝木乘脾之象，故治療上單純清肝火不效，即“見肝之病，不解實脾，惟治肝也”之弊。
本案患兒素體肝火旺盛，肝木乘脾，木火刑金，加用清泄之品益加損傷肺脾之氣，薛氏以補中益氣湯補脾氣，使后天生化有源，扶土抑木，脾胃肝旺諸證自可痊愈。益智丸交通心腎，滋腎水以涵木，滋腎養(yǎng)肝以平上亢之肝陽。薛氏治療咳嗽驚搐諸證，通過五行生克制化關(guān)系說明臟腑相互傳變的關(guān)系。提出“土敗木侮而生虛風(fēng)者，不可遽服驚藥，宜用六君子加芍藥、木香、柴胡，制肝補脾”。
薛氏治療小兒咳嗽驚搐，病機有肝實、肝虛、脾虛、金旺之不同。肝木乘脾的關(guān)鍵在于扶土抑木，雖為肝實之證，亦不用清泄肝火之藥，而是交通心腎，滋腎養(yǎng)肝以平上亢之肝陽。肝虛金旺所致咳嗽驚搐則調(diào)補脾氣，滋補肝腎之陰，肝旺則不為肺金所勝，臟腑之氣自平。肝脾氣血虛驚搐案仍以補脾益氣為主，脾旺氣血化源充足則肝血得養(yǎng)?？v觀薛氏治療小兒咳嗽驚搐案，辨證多從肝脾論，其治則以補脾益氣為本， 體現(xiàn) “見肝之病， 當(dāng)先實脾” 之意。
4 病從乳授、藥從乳傳案
“一小兒咳嗽，因乳母素食膏粱炙所致，用清胃散而愈。后其母因怒，咳嗽脅痛，其子亦然，母服小柴胡湯，子亦隨愈”。 “一小兒咳嗽，服抱龍丸，反吐瀉不乳，腹脹發(fā)熱，用六君子湯，母子并服而瘥”。 “小兒臂外側(cè)患毒……因母食炙之味，患處復(fù)腫， 兼發(fā)熱咳嗽， 子服瀉白散， 母服清胃散而痊”。
薛氏認為，乳母及孕母飲食起居不當(dāng)是乳嬰兒發(fā)病的重要因素， “須令乳母預(yù)慎七情六淫，濃味炙，則乳汁清寧，兒不致疾。否則陰陽偏勝，血氣沸騰，乳汁敗壞，必生諸癥”。對于因乳母所致疾患，提出“大抵保嬰之法，未病則調(diào)治乳母，既病則審治嬰兒，亦必兼治其母為善”的法則，提出“病從乳受，藥從乳傳”的治療方法。
臨證應(yīng)用，有母服藥，子亦隨愈；母子并服同方而瘥；母子俱服，但藥物各異的變化。乳母服藥，藥從乳傳。乳母因素引起嬰兒疾病，母子同服，針對病因治療，可提高療效。孕母脾胃積熱致小兒皮膚瘡瘍、咳嗽，母病在脾胃熱盛，予清胃散祛除病因， 子病在肺與皮毛， 予瀉白散清肺泄火，母子異治，殊途同歸。
5 朝夕服藥案
“一小兒目羞明癮澀，兩足發(fā)熱，大便不實，食少時咳，仍欲治肝祛風(fēng)，余曰：兩足發(fā)熱，小便不調(diào)，腎肝虛也；大便不實，食少時咳，脾肺虛也。朝用補中益氣湯，夕用六味地黃丸，元氣漸復(fù)，乃佐以四味肥兒丸，又月余而瘥”。
薛氏醫(yī)案中，順應(yīng)陰陽消長，朝夕服藥案頗多。以本案為例， “目羞明癮澀，兩足發(fā)熱”為肝腎陰虛， “大便不實，食少時咳”為肺脾氣虛，薛氏朝用補中益氣湯補益脾氣；夜晚陰氣當(dāng)令，用六味地黃丸以滋補肝腎之陰，則元氣漸復(fù)。薛氏治療小兒咳嗽，朝夕服藥案以慢性病、多臟腑陰陽氣血失調(diào)案多見。
除本案朝補氣、 夕補陰外， 還可見朝補脾氣、 夕補腎氣； 朝補陰血、夕補腎氣；朝扶正、夕祛邪等不同。分朝夕服藥，既順應(yīng)自然陽氣生發(fā)變化，體現(xiàn)天人相應(yīng)的治療原則，又避免同一方中藥味過多，藥性相沖之弊。處方輕巧靈活，符合兒童生理及用藥特點，其用藥經(jīng)驗值得在兒科推廣應(yīng)用。
結(jié)語
薛氏治療小兒咳嗽用藥精專不雜，擅用培土生金、補脾益肺治療咳嗽，強調(diào)治療小兒咳嗽“調(diào)補脾土，以生肺金為善” 。從肝脾治療小兒咳嗽驚搐等證， “見肝之病，當(dāng)先實脾” ；小兒肺脾常不足，治療上注意顧護正氣， “扶助正氣，微解表邪” ；提出“病從乳授、藥從乳傳” “朝夕服藥”等給藥方式，為解決兒科服藥方法和提高臨床療效提供了有益途徑，用于兒科咳喘臨床深有裨益?！踞S民間傳承（微信號：qhmjcc）編校發(fā)表】
I 來源出處：本文摘自《國際中醫(yī)中藥雜志》 2015 年 7 月第 37 卷第 7 期 。
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