摘要：唐喜玉教授擅長用中醫(yī)藥治療腸易激綜合征腹瀉型，認為其病機主要以脾虛為本, 病涉肝、腎，呈脾虛濕盛，肝脾不調(diào)、脾腎陽虛之狀。臨床應辨證與辨病相結(jié)合,脾胃、肝、腎與腸同調(diào)，治以健脾助運為本，正本澄源。選藥多以輕清平和為特點, 少用溫燥滋膩之品，并根據(jù)病癥，佐以化濕、消積、舒肝理氣，調(diào)暢氣機、溫補命門等法治其標。
關(guān)鍵詞：腸易激綜合征腹瀉型，臨證經(jīng)驗，唐喜玉，名老中醫(yī)
腸易激綜合征（簡稱“IBS”）是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄约膊?，該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學和生化學異常，其發(fā)病，可能與腸道動力異常、內(nèi)臟敏感性改變、腸上皮通透性變化、腸道免疫紊亂、腦腸肽分泌異常、腸道菌群失調(diào)以及應激和精神心理狀態(tài)、遺傳易感性、食物不耐受等諸多因素有關(guān)。國內(nèi)IBS患者約占消化科門診量的30-50%。依據(jù)糞便性狀，IBS分為四種亞型：便秘型 (IBS-C),腹瀉型（IBS-D）,不定型（IBS-U）和混合型（IBS-M），西方國家主要表現(xiàn)為便秘型，而我國則以腹瀉型居多。其治療主要包括飲食治療、心理治療和藥物治療（包括解痙劑、止瀉劑、抗抑郁藥、內(nèi)臟止痛藥、胃腸微生態(tài)制劑、中醫(yī)藥治療）。IBS-D屬中醫(yī)“泄瀉”、“腹痛”范疇，在其治療方面有其優(yōu)勢。
唐喜玉教授從醫(yī)近四十年，是全國名老中醫(yī)師承指導老師, 安徽省名中醫(yī)。多年從事中醫(yī)的臨床及科研工作, 對治療IBS有著豐富的經(jīng)驗。我有幸?guī)煶杏谔平淌?，親聆教誨，獲益匪淺，現(xiàn)將唐教授治療IBS-D的經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 對IBS-D病因病機的認識
1.1久瀉皆因脾土虛，脾虛為本濕為因
唐教授認為，IBS-D的病機是以脾虛為本，濕邪則為其病理產(chǎn)物?！毒霸廊珪吩疲骸靶篂a之本，無不由于脾胃”，“脾健胃和則水谷腐熟而化氣行血，以行營衛(wèi)。”脾主運化，喜燥惡濕，脾虛無以運化水濕，濕邪內(nèi)生，下注大腸；同時，濕又為致病之因，內(nèi)困脾土，故《內(nèi)經(jīng)》云：“濕盛則濡泄。”脾虛多與飲食失節(jié)，或暴飲暴食，或嗜食肥甘厚味，或情志失調(diào)，或起居失慎，或久病纏綿，傷及脾胃相關(guān)。脾虛不能運化水谷，水濕停滯，清濁不分，水走腸間則發(fā)為泄瀉；若脾虛大腸傳導無力則為便秘。初期脾虛不甚，進食后可出現(xiàn)腹痛、腹瀉；濕濁中阻，濕從寒化為寒濕，濕從熱化為濕熱，可出現(xiàn)大便溏瀉，排便不盡；久則濕邪困脾，脾虛益甚，則納差、乏力。若氣損及陽，腸道失于溫煦，致脾腎陽虛，則表現(xiàn)為五更泄，畏寒肢冷。故治療上，急性泄瀉濕盛為主，重在化濕，佐以分利，參以溫化寒濕、清熱化濕，夾暑濕兼?zhèn)?，佐以消導；久瀉則以健脾益氣，溫腎固澀為主。
1.2土木不和成痛瀉，土虛為本郁為標
陳無擇《三因極一病證方論》言：“喜則散，怒則激，憂慢聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄。”《臨證指南醫(yī)案》提出：“陽明胃土已虛，厥陰肝風振動?！苯哉J為情志失調(diào)及肝風內(nèi)動亦可引起腹瀉。肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機；而脾主升清，胃主降濁，脾胃乃氣機升降之樞紐。肝木調(diào)達，促使脾升胃降，水谷之濁氣達腸道而出；而肝脾功能失調(diào)，肝乘脾土，則脾失健運，水濕下注大腸，發(fā)為泄瀉；木氣失和，氣機郁滯，不通則痛，或脾虛失養(yǎng)，不榮則痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹。”后世醫(yī)家也指出，“氣機郁滯則脹，氣滯不通則痛”。唐教授指出，肝氣犯脾當分為肝氣太過，橫逆犯脾與脾土虛弱，無以制木，肝木反乘脾土兩種情況。對于IBS患者則以后者為常見?；颊咚伢w脾虛，或后天飲食不能節(jié)制，損傷脾胃，肝木乘虛乘犯脾土。故腸易激綜合征多伴情志異常，每遇惱怒、抑郁而加重，典型表現(xiàn)腹痛則瀉，瀉后痛減。若肝氣疏泄不及，大腸傳導不利，或化熱傷津，糟粕內(nèi)停，不得下行則出現(xiàn)便秘。治療時，當在健脾基礎(chǔ)上，佐以疏肝理氣法常能達到良好療效。
1.3久瀉日久必及腎,火不暖土脾失運
唐教授提出，脾主運化，為后天之本；腎司二便，為先天之本。脾虛久瀉，久必及腎。腎陽虧虛，命門火衰，則無以溫煦脾土，脾運失健，進而成脾腎陽虛之象。《景岳全書》言：“脾胃屬土，惟火能生?！比~天士曰：“太陰濕土，得陽始運?！蓖舭焊鞔_地提出：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責脾胃。” IBS臨床表現(xiàn)為泄瀉日久，遷延不愈，或轉(zhuǎn)為五更瀉，或滑脫不禁，或兼有腹中冷痛，腰膝酸冷，夜尿頻多，畏寒肢冷，頭暈耳鳴，神疲困倦，動則氣促，舌淡胖，脈象沉遲無力等癥，中醫(yī)辨證乃為脾腎陽虛證。據(jù)此，唐師明確提出，于久病及腎者，治當溫脾暖腎，澀腸止瀉方能奏效。
2 臨床辨證用藥特色
唐教授認為，IBS發(fā)病是多因素綜合作用的結(jié)果，提示存在腸道功能紊亂，故臨床應辨證與辨病相結(jié)合，治療多選輕清平和之藥，少用溫燥滋膩之品，因燥熱傷陰，使肝強伐脾，滋膩易礙滯脾胃而致泄瀉。臨床分以下三型進行辨治：
2.1脾虛濕盛型。該型多由脾氣虛弱，健運失職，濕濁內(nèi)生，下注大腸，阻遏氣機，血行不暢，相互搏結(jié)而泄瀉。治以益氣健脾、化濕止瀉，方用參苓白術(shù)散合藿香正氣散加減。若濕熱重者，方用參苓白術(shù)散合葛根芩連湯；健脾藥多選黨參、炒白術(shù)、山藥、薏苡仁、茯苓等；清熱祛濕藥多選黃連、黃芩、馬齒莧等；行氣化濕和胃多用木香、砂仁、陳皮、白豆蔻；消食導滯則多選炒谷芽、炒麥芽、六神曲；升發(fā)脾胃清陽多用煨葛根、藿香、荷葉等。
跟師多年，常見老師用自擬“健脾益腸方”（黨參、炒白術(shù)、薏苡仁、山藥、蓮子、六神曲、炒白芍、葛根、甘草、茯苓、茯神）與自制“復方參術(shù)健胃膠囊”合用治療慢性腹瀉屬脾胃虛弱型的患者，獲效頗多。老師認為雖腹痛腹瀉病位在腸，但與脾胃相關(guān)，健脾助運，正本澄源，遠甚于止瀉。單純止瀉僅是治其標，健脾胃才是治其本，從源治本，當然獲效顯著。
2.2肝郁脾虛型。該型多因脾土虛弱，肝氣乘逆犯脾，脾失健運，大腸傳導失司引起。治以抑肝扶脾，理氣化濕，方用參苓白術(shù)散合痛瀉要方加減。抑肝常選酸柔之白芍柔肝、緩肝之急，該藥同時兼有收澀之功，常與白術(shù)配伍，于土中瀉木；風能勝濕，唐教授亦常喜用風藥防風抑制肝木，祛風勝濕以止瀉。肝氣郁結(jié)，腹痛、肛門墜脹者，常合用薄荷、厚樸，一升一降，舒肝解郁，調(diào)暢氣機。方中常酌加調(diào)心安神之品如夜交藤、酸棗仁、合歡皮、百合、淮小麥、郁金等?，F(xiàn)代藥理研究表明，這類藥物均具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠等作用，于IBS患者往往精神過于焦慮，情志不佳，則實為對癥之品。在診斷確有焦慮、抑郁的患者則用抗焦慮、抗抑郁藥中西合治，中藥的使用患者易于接受，同時也明顯減輕了抗抑郁藥的副作用。
2.3脾腎陽虛型。久瀉不愈，損傷脾腎陽氣，致清陽不升，陰寒內(nèi)盛，谷不為精，下走大腸。治以溫腎暖脾，澀腸止瀉，方用四神丸加減。方中收澀止瀉藥多選石榴皮、制烏梅。臨床中病程較長的IBS患者，多肝脾腎受損，根據(jù)唐教授臨床經(jīng)驗運用肝脾腎同調(diào)法治療，得心應手，收效頗佳，經(jīng)多年臨床經(jīng)驗，研制自擬方“參術(shù)益腸丸、健脾止瀉散”等，即取其法。
3 典型案例
1.患者男，27歲，主訴“腹痛、腹瀉五年，加重一年”就診，多次行大便常規(guī)、大便細菌培養(yǎng)和病原體鏡檢均未見異常, 腸鏡示: 慢性結(jié)腸炎，診斷：“腸易激綜合征”。給予止瀉對癥處理癥狀可減輕，近一年癥狀加重，大便呈黃色糊狀，重則呈稀水樣，大便每日一、二次，嚴重時每日四、五次。納差, 乏力，舌淡苔薄，脈弦。唐教授辨證為脾虛濕盛, 治宜健脾化濕, 方選: 黨參15g, 炒白術(shù)9g, 炒白芍15g, 茯苓15g, 茯神15g，薏苡仁20g，懷山藥15g , 蓮子20g，神曲9g，葛根9g，甘草6g。
按：此證屬于脾虛濕盛之象。唐教授常用參苓白術(shù)散加減，以健脾化濕。砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁理氣健脾化濕。健脾時少用補氣藥, 以免阻礙氣機, 加重脹痛, 故去人參改黨參側(cè)重健脾，加白術(shù)、茯苓、山藥之類健脾助運, 即運脾即補脾, 才顯靈動?；瓷剿?、薏苡仁、蓮子肉之類化濕止瀉，白芍酸甘收斂，六神曲消食導滯兼止瀉，煨葛根升發(fā)脾胃清陽。服7 劑后大便成形, 日行1~ 2 次, 無腹痛、腹脹,復予7 劑鞏固療效。
2.患者女，61歲，腹痛、腹瀉反復多年。膽石癥手術(shù)后則出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便稀糊狀，曾外院查腸鏡疑似潰瘍性結(jié)腸炎，服美沙拉嗪3月，嗣后復查腸鏡：潰瘍性直腸乙狀結(jié)腸炎（愈合期）。但仍腹痛、腹瀉。舌紅，苔薄膩，脈弦。唐教授辨證為肝郁脾虛, 治宜抑肝扶脾，理氣化濕, 方選: 炒白術(shù)9g, 炒白芍15g, 陳皮6g，防風6g，茯苓15g，薏苡仁20g，藿香9g、黃連5g、川樸6g、神曲9g，葛根9g，金銀花15g。
按：此證屬于肝郁脾虛之象。唐教授常用痛瀉要方加減，重在瀉肝又補脾?！夺t(yī)方考》言 ：“瀉責之脾，痛責之肝；肝則之實，脾則之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！狈街邪仔g(shù)苦溫，補脾燥濕，白芍酸寒，柔肝緩急止痛，陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃。防風燥濕以助止瀉，為脾經(jīng)引經(jīng)藥。配合茯苓、薏苡仁、藿香化濕止瀉，佐以黃連清熱燥濕，葛根升陽止瀉，川樸燥濕除滿，一升一降，調(diào)暢氣機。配合六神曲消食止瀉，金銀花涼血止痢。服7 劑后大便成形, 腹痛明顯緩解，復予7 劑鞏固療效。
3.患者，女，47歲，腹痛、腹瀉十余年，大便每日三、四次，稀糊狀，自覺腹冷痛，夏季仍裹棉衣，消瘦，語低聲微，身軟乏力，納少，眠差，痛苦不堪，幾欲輕生，舌淡，苔白厚，脈細弱。唐教授辨證為脾腎陽虛，治宜溫補脾腎，固澀止瀉, 方選: 補骨脂9g, 吳茱萸6g, 肉豆蔻9g，五味子6g，黨參15g，黃芪15g，陳皮6g，炒白術(shù)9g，茯苓15g，神曲9g，甘草6g。
按：此證屬于脾腎陽虛之象。唐教授常用四神丸加減，重在溫補脾腎。補骨脂溫陽補腎，吳茱萸溫中散寒，肉豆蔻、五味子收澀止瀉，黃芪、黨參、白術(shù)益氣升陽健脾，陳皮、茯苓健脾行氣，神曲消食止瀉，甘草調(diào)和諸藥。服7 劑后大便成形, 腹痛明顯緩解，雖精神轉(zhuǎn)佳，但仍惡寒肢冷，厚白苔漸退，考慮積滯已去，陽氣虛衰已久，在上方基礎(chǔ)上，加紅參煎水服，每日10克，再服10劑后腹瀉止，肢體溫，棉衣去，十年頑疾，兩次治愈。
小結(jié)：
總之，唐教授提出腸易激綜合征腹瀉型雖病變在腸，但病本在脾,病涉肝、腎。故臨床多呈脾虛濕盛，肝脾不調(diào), 脾腎陽虛之狀。臨床應辨證與辨病相結(jié)合,脾胃肝腎與腸同治，以健脾和胃為本，健脾助運，正本澄源。治療多選輕清平和之藥, 少用溫燥滋膩之品，根據(jù)病癥，佐以化濕、消積、舒肝理氣，調(diào)暢氣機，溫補命門等法治其標。標本同治是治療久病頑疾的不二大法。
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