二、傷寒表實證(Shanghan superficies - excess syndrome)
（一）麻黃湯證（二）麻黃湯禁例（三）兼證1．葛根湯證2．葛根湯加半夏湯證3．大青龍湯證4．小青龍湯證（一）麻黃湯證(Syndrome suitable for Ephedrae Decoction)
【原文】
太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）
麻黃湯 方第二十
麻黃（三兩，去節(jié)）、桂枝（二兩，去皮）、甘草（一兩，炙）、杏仁（七十個，去皮尖）。
此四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。
【提要】
論太陽傷寒的證治。
【釋義】
本證因寒邪外襲所致。風寒襲表，正邪交爭，表閉陽郁，不得宣泄，故見發(fā)熱；寒邪束表，衛(wèi)陽被遏，失其溫煦之職，故見惡寒；寒為陰邪，其性凝滯收引，太陽經(jīng)脈不通，故見頭痛、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛；寒邪束表，玄府不通，營陰郁滯則無汗；肺主氣，外合皮毛，毛竅閉塞，肺失宣降，肺氣上逆，故見氣喘。結合第一、三原文，本證當有脈浮緊為風寒束表，正氣抗邪于外。本證頭痛、發(fā)熱、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風、無汗、喘八大癥狀是太陽傷寒的主要臨床表現(xiàn)，古人稱之為“麻黃八癥”或“傷寒八癥”
病機：風寒束肌，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，肺氣失宣。
治法：發(fā)汗解表，宣肺平喘。
方義：麻黃湯是發(fā)汗解表之峻劑。方中麻黃味辛性溫，散寒解表，開腠發(fā)汗，宣肺平喘，為主藥；桂枝辛溫，解肌祛風，麻桂并行，則發(fā)汗散寒之力更著；杏仁宣肺降氣，止咳平喘，可助麻黃宣肺平喘；炙甘草味甘性平，一者調(diào)和諸藥，二者可緩麻桂之性，以防過汗傷正。諸藥相合，成發(fā)汗散寒，解表逐邪第一峻劑。本方麻黃、桂枝、炙甘草藥量比例為3:2:1，遵循這個比例，方能發(fā)揮解表發(fā)汗的最佳療效。
本方為發(fā)汗峻劑，煎服法當遵仲景所囑：①先煮麻黃，去上沫，以免令人發(fā)煩；②分三次溫服；③藥后溫覆使微微汗出，不須啜粥。另外，本方發(fā)汗力較強，只宜于風寒無汗表實證，對表虛自汗、外感風熱、體虛外感、產(chǎn)后、失血證等均不宜；不宜再服久服，如一服汗出，則不須再服，如汗后不解，因其腠理已開，則當以桂枝湯善后。
桂枝湯證與麻黃湯證為太陽表證兩個主要證型，兩者均為風寒襲表所致，但病機證候治法同中有異，現(xiàn)比較如下：
表1-2桂枝湯證與麻黃湯證比較表
比較桂枝湯證（太陽中風證）麻黃湯證（太陽傷寒證）
病機證候同風寒襲表，均可見發(fā)熱、頭痛、惡風寒、脈浮
異衛(wèi)陽不固，營陰失守，以汗出、脈浮緩為特點衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，以無汗而喘、脈浮緊為特點
治則同解表散寒
異解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)發(fā)汗解表，宣肺平喘
方藥同桂枝，炙甘草
異生姜大棗麻黃 杏仁
鑒別要點表虛自汗表郁無汗
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【選注】
柯韻伯（《傷寒來蘇集。傷寒論注·麻黃湯證上》）：太陽主一身之表，風寒外束，陽氣不伸，故一身盡疼；太陽脈抵腰中，故腰痛；太陽主筋所生病，諸筋者皆屬于節(jié)，故骨節(jié)疼痛；從風寒得，故惡風；風寒客于人，則皮毛閉，故無汗；太陽為諸陽主氣，陽氣郁于內(nèi)，故喘。太陽為開，立麻黃湯以開之，諸癥悉除矣。麻黃八癥，頭痛、發(fā)熱、惡風同桂枝證，無汗、身疼同大青龍證，本證重在發(fā)熱、身疼、無汗而喘。
張秉成（《成方便讀·發(fā)表之劑》）：麻黃辛溫，中空外達，善行肌表衛(wèi)分，為發(fā)汗之主藥。桂枝辛溫發(fā)散，色赤入營，協(xié)同麻黃入營分。解散寒邪，隨麻黃而出衛(wèi)j汗之即已。然寒主凝斂，表既壅遏，則里氣不舒，故太陽傷寒表不解者，每見喘促上氣等證。肺主一身之氣，下行為順，上行為逆， 杏仁入肺，苦溫能降，辛溫能散，用之為佐，以助麻黃之不逮。又恐麻桂之性猛，以致汗多亡陽，故必監(jiān)以甘草之甘緩，濟其直往無前之勢，庶可邪解而正不傷，乃為立方之善耳。
【臨床應用與現(xiàn)代研究】
麻黃湯用可于治療以下疾病見傷寒表實證者：感冒或流行性感冒、支氣管哮喘、病毒性肺炎初起、急性腎小球腎炎、急性蕁麻疹、急性或慢性鼻炎。
【醫(yī)案舉例】
劉某某，男，50歲。隆冬季節(jié)，因工作需要出差外行，途中不慎感受風寒之邪，當晚即發(fā)高燒，體溫達39.8℃，惡寒甚重，雖覆兩床棉被，仍浙淅惡寒，發(fā)抖，周身關節(jié)無一不痛，無汗，皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切其脈浮緊有力，此乃太陽傷寒表實之證。治宜辛溫發(fā)汗，解表散寒。
用麻黃湯：麻黃9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1劑。服藥后，溫覆衣被，須臾，通身汗出而解。（<劉渡舟臨證驗案精選》）。
按：麻黃湯為發(fā)汗之峻劑，用之不當，易生它變，醫(yī)者多不敢投用。本案發(fā)熱伴有惡寒，且周身關節(jié)無一不痛，寒邪柬表，衛(wèi)陽閉郁證據(jù)確鑿，故直須辛溫發(fā)汗，寒散汗出，衛(wèi)氣一通，則發(fā)熱自退，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“體若燔炭，汗出而散”也。
胡某某，女，46歲?？却?年，近受風寒侵襲，鼻塞，呼吸不利，咳喘多痰，喉間作水鳴聲，苔白，脈軟。以麻黃湯加味。
處方：麻黃6克，桂枝9克，川樸9克，枳實9克，杏仁9克，甘草6克，2劑。藥后咳喘減輕，上方去川樸，加陳皮3克，又服2劑，咳止喘平，呼吸通暢。(陜西中醫(yī)學院學報1990；(1)：3)。
按：本案為冷風哮喘。肺內(nèi)素有痰飲內(nèi)伏，受風寒外感引發(fā)。麻黃湯外解風寒，內(nèi)宣肺氣，又加枳實、厚樸以肅肺下氣，藥中肯繁，則其效如神。
【原文】
太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯主之。（36）
【提要】
二陽合病，喘而胸滿者用麻黃湯治療。
【釋義】
太陽與陽明兩經(jīng)同時發(fā)病謂之“太陽與陽明合病”，如屬太陽表證兼陽明里實者，依照仲景一貫的治法是先解表，后攻里，而解表用桂枝湯，從不用麻黃湯，以防汗多傷津液。此證仲景用麻黃湯發(fā)汗，且明示“不可下”，知無陽明里實，當屬太陽傷寒表實證兼陽明經(jīng)表證，即風寒邪氣侵襲陽明經(jīng)脈的證候。病涉兩經(jīng)，當分清孰輕孰重，文中突出“喘而胸滿”，乃風寒襲表，肺氣不得宣發(fā)肅降、壅滯胸中所致，自當以太陽邪氣為主，陽明經(jīng)邪次之，用麻黃湯發(fā)汗解表、宣肺平喘。因肺與大腸相表里，待表氣通，肺氣宣，則陽明經(jīng)表之邪可散?！秱摗?84條說：“始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也，表明陽明經(jīng)表證的持續(xù)時間較短，容易被忽視。
【選注】
吳謙等（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注·卷九》）：太陽陽明合病，不利不嘔者，是里氣實不受邪也。若喘而胸滿，是表邪盛，氣壅于胸肺間也。邪在高分之表，非結胸也，故不可下，以麻黃湯發(fā)表通肺，喘滿自愈矣。
【原文】
太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。（37）
【提要】
太陽病的三種轉(zhuǎn)歸及太陽病日久，表實證仍可投麻黃湯。
【釋義】
此條言太陽病日久的三種轉(zhuǎn)歸如下：其一，“脈浮細而嗜臥者，外已解也”，即脈由浮緊轉(zhuǎn)為浮細，脈象趨于緩和，說明表邪已去，正如《脈要精微論》所言：“大則病進，小則平”。“嗜臥”乃病后疲倦的表現(xiàn)，說明正氣尚未完全恢復，是一種保護性反應，此為疾病向愈的表現(xiàn)，故言“外已解也”。其二，胸脅乃少陽經(jīng)脈之分野，太陽病日久而見“胸滿脅痛”者，則邪氣已由太陽傳人少陽，當與小柴胡湯和解少陽。其三，太陽病日久，“脈但浮者”，說明病雖久，脈未變，則證亦未變，仍屬太陽傷寒證，宜麻黃湯發(fā)汗解表。由此可見，臨證處方用藥，當以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，不可拘泥于發(fā)病時間長短。
【選注】
尤在涇（《傷寒貫珠集·太陽正治法》）：太陽病，至十余日之久，脈浮不緊而細，人不煩躁而嗜臥，所謂緊去人安，其病為已解也。下二段是就未解時說，謂原浮細不嗜臥，而胸滿脅痛者，邪已入少陽，為未解也，則當與小柴胡湯；若脈但浮而不細，不嗜臥者，邪尤在太陽而未解也，仍當與麻黃湯，非外已解而猶和之、發(fā)之之謂也。
【原文】
太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗。服藥已，微除①，其人發(fā)煩目瞑②。劇者必衄③，衄乃解，所以然者，陽氣重④故也。麻黃湯主之。（46）
太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。（47）
傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）
【詞解】
①微除：病情稍有減輕。
②目瞑，瞑，ming，音明，閉目。此指頭暈目眩，而不敢睜目。
③衄：此指鼻衄。
④陽氣重：指陽氣郁遏較重。
【提要】
太陽傷寒雖久，表證仍在者，仍可用麻黃湯，以及表實證有衄解之機。
【釋義】
46條提示太陽表實證，可以以衄代汗。太陽傷寒表實證邪郁八九日不解，表證仍在，乃“陽氣重”，即陽氣郁遏太甚所致，若服用麻黃湯發(fā)其汗，藥雖中病，然只能稍挫病勢，隨后正邪相爭更為激烈，除發(fā)煩目瞑之外，還可因陽郁太甚，營中邪氣不能完全從汗而解，部分可從血分外泄，而出現(xiàn)鼻衄。由于血汗同源，外邪不得汗解，則衄血之后邪隨衄出，故日“衄乃解”。此即以衄代汗，前人有稱此為“紅汗”。47條言太陽表實證臨床亦可自衄作解。言太陽傷寒，表邪外束，玄府閉塞，見“脈浮緊，發(fā)熱，身無汗”，若未能及時用藥發(fā)汗，由于人體正氣抗邪，邪正斗爭，迫血外溢，亦可自衄作解者。這種表實證自衄作解的情況，每見于青壯年陽氣有余之人，老弱者由于陽氣偏虛，難以自動鼓邪外出，則較少見。55條提示表實證衄血不解者，仍當用麻黃湯發(fā)汗。
傷寒表實證，當汗而無汗，則表邪閉郁，邪無出路，臨床可能出現(xiàn)衄解的機轉(zhuǎn)，但鼻衄點滴不暢，而表證不解，這就和汗出不徹而表邪不解的道理一樣，則此時還用麻黃湯發(fā)汗。
應當特別注意的是，如果衄血不止，高熱不退，煩躁神昏，舌質(zhì)紅絳，則屬表寒化熱入里，熱入營血，熱迫血妄行的表現(xiàn)，當用涼血止血的方法治療，而不可以當作衄解對待。
【選注】
柯韻伯（《傷寒來蘇集·傷寒論注·麻黃湯證上》）：八九日不解，其人陽氣重可知。然脈緊無汗發(fā)熱身疼，是麻黃證未罷，仍除在表之風寒，而不解內(nèi)擾之陽氣。其人發(fā)煩目瞑，見不堪之狀，可知陽絡受傷而衄矣。血之與汗，異名同類；不得汗，必得血，不從汗解而從衄解，此與熱結膀胱同一局也。
吳謙（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注·卷二》）：此承上條以出其治也。傷寒脈浮緊，法當發(fā)汗，若不發(fā)汗，是失汗也。失汗則熱郁于營，因而致衄者，宜麻黃湯主之。若能于未衄之先，早用麻黃湯汗之，汗出則解，必不致衄。其或如上條之自衄而解'亦無須乎藥也。
回到頁首↑（二）麻黃湯禁例（Contraindications of Ephedrae Decoction）
【原文】
咽喉干燥者，不可發(fā)汗。（83）
淋家①，不可發(fā)汗，汗出必便血②。（84）
瘡家③雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓④。（84）
衄家⑤，不可發(fā)汗，汗出必額上陷脈急緊⑥，直視不能眴⑦，不得眠。（86）
亡血家⑧，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。（87）
汗家⑩，重發(fā)汗，必恍惚心亂?，小便已陰疼?，與禹余糧丸。（88）
病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蚘?。（89）
【詞解】
①淋家：淋，指小便淋瀝不盡，尿頻量少，尿道作痛之證。淋家，指久患淋病之人。
②便血：此指尿血。
③瘡家：久患瘡瘍之人。
④痙：筋脈掏急抽搐之病證?！墩滞ā吩疲骸拔瀵d之總名，證卒口噤，背反張而瘛癱。”
⑤衄家：指平素經(jīng)常出現(xiàn)鼻衄的人。
⑥額上陷脈急緊：指額部兩旁（相當于太陽穴）凹陷處之動脈拘急。又說，額上陷為額部皮膚彈性消失，為脫水之征；脈急緊為脈象數(shù)而緊，為熱盛津傷、筋脈拘急之證。
⑦眴：shun，音瞬，指眼珠轉(zhuǎn)動。
⑧亡血家：指平素有慢性失血性疾病的人。
⑨寒慄而振：慄，內(nèi)心發(fā)冷；振，動也，指身體顫動。寒慄而振，即寒戰(zhàn)。
⑩汗家：平素患有盜汗或自汗的人。
?恍惚心亂：精神恍惚，注意力不能集中，心中慌亂不安。
?陰痛：尿道作痛。
?蚘：蛔的繁體字，即蛔蟲。
【提要】
論禁止用麻黃湯的七種情況。
【釋義】
83條以咽喉干燥為例，提示凡陰液不足者，不可使用辛溫發(fā)汗。咽喉為肺胃之戶，又是三陰經(jīng)脈所循行之處，有賴肺、腎陰液的滋養(yǎng)和潤澤，若咽喉干燥，則提示陰液不足，尤其是肺、腎陰虧，此時雖有太陽表證，亦不可用辛溫發(fā)汗，因陰液不足，汗出無源，若強發(fā)之，不僅傷陰，更助陽熱，以致陰傷熱熾，變證蜂起。
84條以淋家為例，提示陰虛下焦蓄熱者，禁用辛溫發(fā)汗。久患淋病之人，多屬腎陰虧虛而膀胱蓄熱，雖有太陽表證，亦不可輕用辛溫發(fā)汗，以免傷陰助熱，若誤發(fā)其汗，則陰傷熱熾更盛，熱邪迫血妄行，則可導致尿血。
85、87條以瘡家、亡血家為例，提示氣血兩虛者禁用辛溫發(fā)汗。久患瘡瘍不愈之人，多正氣不足，又每因膿血流失而氣血兩傷；平素經(jīng)常出血的病人氣血必虛。如此雖有“身疼痛”之表實證，亦不可用辛溫發(fā)汗。因血汗同源，氣隨汗泄，若發(fā)汗必然更傷氣血，使筋脈失去氣血的溫養(yǎng)濡潤，而致筋脈拘攣之痙??；或可因氣損及陽，不能溫煦肌膚筋脈，而有寒慄而振。
86條以衄家為例，提示陰血不足者，禁用辛溫發(fā)汗。素患鼻衄之人，陰血虧虛者居多，故雖有表證，亦不可輕用辛溫發(fā)汗。若強發(fā)其汗，勢必更加損傷陰血。血不養(yǎng)筋，則額兩旁陷中之脈緊急；血虛不能上注于目，則兩目直視而睛不能轉(zhuǎn)動；虛不能養(yǎng)，陰血不能涵養(yǎng)心，心神失守，則不得眠。
88條以平素多汗為例，提示陰陽氣血不足者，禁用辛溫發(fā)汗。汗乃心之液，系陽氣蒸化津液而成，平素?；己钩鲞^多，不論自汗盜汗，皆多有陰血陽氣的損傷。若再以辛溫發(fā)其汗，則必致傷陽損陰，心失所養(yǎng)，心神無主，神氣浮越，故恍惚而心亂；陰津受傷，陰中澀滯，故小便后尿道有疼痛的感覺，治用禹余糧丸。禹余糧丸方已佚，但從主藥禹余糧可推斷大法為斂陰止汗，重鎮(zhèn)固澀，既救其汗，亦補其虛。
89條論中焦虛寒者禁用辛溫發(fā)汗。中焦脾胃素來虛寒，復感外邪，當遵先里后表的原則，或可溫中兼以解表，切不可先發(fā)其汗。若誤發(fā)其汗，氣隨汗越，氣損及陽，則更傷脾胃陽氣，可致“胃中冷”。胃寒氣逆，則嘔吐；若胃素有蛔蟲寄生，其蛔蟲常會隨吐逆而出。
【選注】
朱肱（《類證活人書·卷之六》）：太陽證宜汗，……假如淋家、衄血家，法不可汗，亦可用小柴胡之類和解之。
成無己（<注解傷寒論》）：病人有寒，則當溫散，反發(fā)汗，損陽氣，胃中冷，必吐蛻。
【原文】
脈浮數(shù)者，法①當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實②，津液自和，便自汗出愈。（49）
脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲③者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50）
【詞解】
①法：猶理也。
②表里實：表里，指表氣與里氣。實，指正氣恢復。
③尺中遲：尺脈遲滯無力，脈來不足四至。
【提要】
以脈象論禁，提示傷寒加虛者禁用麻黃湯。
【釋義】
49條論誤下后里虛，尺中脈微者不可發(fā)汗。太陽傷寒初起未發(fā)熱之時，脈多浮緊，一旦發(fā)熱已見，脈多浮數(shù)，宜麻黃湯發(fā)汗。誤用下法，則徒傷里氣，表亦不除，甚至發(fā)生變證。陽氣虛損，清陽之氣不能充實肢體，加之表邪未解，內(nèi)外困頓，故身重；陽虛心神失養(yǎng)，故心悸；尺以候里，微主陽虛，更為里陽虛之佐證，故日：“此里虛”。如此則屬夾虛之傷寒，如上所述，不可再發(fā)其汗。其治法應重在扶助正氣，使表里氣血充沛，津液自和，則病證有可能自汗而解。故云：“須表里實，津液自和，便自汗出愈?！?div style="height:15px;">
50條論尺中脈遲營血不足者，禁用辛溫發(fā)汗。脈浮緊，為太陽傷寒表實證之典型脈象，因其寒邪柬表，營陰郁滯，理當見身疼痛之癥，治當以麻黃湯發(fā)汗。倘若此時脈象并非陰陽俱緊，而是。“尺中遲”，尺脈以候里，遲滯無力為營血不足，屬里虛挾有外感，亦不可以辛溫發(fā)汗，故仲景自注云：“何以知然？以營氣不足，血少故也?！?div style="height:15px;">
