作者/陳麗梅
1 古代醫(yī)家認(rèn)識
痛經(jīng)最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！?br>
《諸病源候論》首立“月水來腹痛候”，該書“卷之三十七”云：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血?dú)?，以致體虛，受風(fēng)冷之氣，客于包絡(luò)，損沖任之脈……其經(jīng)血虛，受風(fēng)冷，故月水將來之際，血?dú)鈩佑陲L(fēng)冷，風(fēng)冷與血?dú)庀鄵?，故令痛也?！睘檠芯客唇?jīng)的病因病機(jī)奠定了基礎(chǔ)。
后世《景岳全書·婦人規(guī)》云：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)，實(shí)者或因寒凝，或因血滯、或因氣滯、或因熱滯?！?br>
《傅青主女科·經(jīng)水未來腹先疼》云：“婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊……夫肝屬木，其中有火，舒則暢通，郁則不揚(yáng)。經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生。然經(jīng)滿則不能內(nèi)藏，而肝中之郁火焚燒，內(nèi)逼經(jīng)出，則其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火兩戰(zhàn)之象也；其成塊者，水煎成形之狀也……治法似宜大泄肝中之火。然泄肝之火，而不解肝之郁，則熱之標(biāo)可去，而熱之本未除也，其何能益！方用宣郁通經(jīng)湯?！薄陡登嘀髋啤ば薪?jīng)后少腹疼痛》云：“婦人有少腹疼于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎……方用調(diào)肝湯?！?br>
以上論述為痛經(jīng)的臨床辨治奠定了基礎(chǔ)。
2 虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主
痛經(jīng)的發(fā)生與沖任、胞宮的周期性生理變化密切相關(guān)，主要病機(jī)在于邪氣內(nèi)伏或精血虧虛，更值經(jīng)期前后沖任二脈氣血的生理變化急驟，導(dǎo)致胞宮氣機(jī)不暢，“不通則痛”；或沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”，故使痛經(jīng)發(fā)作。致病原因可以是實(shí)證“不通則痛”，如氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)等；也可以是虛證“不榮則痛”，如腎氣虧虛、氣血虛弱等。
姜建國教授認(rèn)為，痛經(jīng)病機(jī)大多數(shù)是虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主，而單純屬實(shí)或單純屬虛者少見。虛者，最為常見的是陽氣虛衰或腎氣不足；實(shí)者，最為常見的是瘀阻胞絡(luò)或痰阻胞絡(luò)。其中，虛實(shí)夾雜尤以陽虛寒凝、胞絡(luò)不通為主。
臨床實(shí)際中，痛經(jīng)多數(shù)見于青年女性，這類患者一般有小腹受涼史，如冷天坦胸露腹，衣著單??；過食寒涼史，如過食冰激凌、生冷瓜果；盆腔炎病史或婦科手術(shù)史等。
臨床患者中多數(shù)表現(xiàn)為經(jīng)期前中期小腹疼痛，甚者向腰骶部放射，經(jīng)色暗，有血塊同時伴有肢涼、冷、喜暖。
婦科檢查多數(shù)無明顯病變，部分患者可見子宮體極度屈曲，宮頸口狹窄。子宮內(nèi)膜位癥者多有痛性結(jié)節(jié)、子宮粘連、活動受限，或伴有卵巢囊腫；子宮腺肌病者子宮多呈均勻性增大，經(jīng)期檢查時子宮壓痛明顯；慢性盆腔炎者有盆腔炎的征象。
3 用藥經(jīng)驗(yàn)
姜建國教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“痛者寒氣多也，有寒故痛也”的理論，結(jié)合多年的臨床觀察，認(rèn)為痛經(jīng)以寒凝經(jīng)脈者較瘀。
以《傷寒論》的芍藥甘草湯和當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)，化裁溫通化瘀方：炒白芍、炙甘草、肉桂、小茴香、烏藥、生蒲黃、炒五靈脂、當(dāng)歸、延胡索、桃仁、紅花、川芎。
方中炒白芍柔肝止痛，配合炙甘草即是芍藥甘草湯，能緩急比痛；
肉桂補(bǔ)火助陽，溫通經(jīng)脈，散寒止痛；小茴香祛寒止痛，理氣和胃；
烏藥溫腎散寒，行氣止痛；生蒲黃行血祛瘀，活血止血；
炒五靈脂活血化瘀，止痛止血；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，化瘀止痛；延胡索活血行氣止痛；
桃仁活血祛瘀；紅花活血痛經(jīng)，祛瘀止痛；
川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛。
諸藥合用具有行氣活血化瘀、溫經(jīng)散寒止痛的功效。
肝氣郁結(jié)急躁易怒者，加柴胡、醋香附、川楝子等以舒達(dá)肝氣；
氣虛明顯者，加黃芪、黨參等以益氣；
陰虛者，去小茴香、肉桂防辛溫傷陰，使陰虛更加明顯，加生地黃、枸杞子、女貞子、旱蓮草滋陰涼血；
脾虛便溏者，加炒白術(shù)、炒山藥、茯苓健脾益氣；
輸卵管不通加王不留行、皂角刺、地龍以通行經(jīng)絡(luò)，化瘀消壅；
有粘連或子宮肌瘤者，加炙穿山甲、三棱、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣以破血逐瘀，消癥散結(jié)。
臨床用藥應(yīng)注意兩點(diǎn)：
其一，芍藥與炙甘草用量較大，一般芍藥30-60g、炙甘草15-30g，體現(xiàn)了芍藥活血通絡(luò)、甘草甘緩攣急的止痛機(jī)制。
其二，除非極其嚴(yán)重的痛經(jīng)，一般不主張連續(xù)每天用藥，應(yīng)秉承《傷寒論》針對“時發(fā)熱自汗出”而“先其時發(fā)汗則愈”的定時發(fā)病定時治療的旨意，針對行經(jīng)定時疼痛的特點(diǎn)，采用定時用藥的方法，即每月事先備藥3劑，行經(jīng)時的第一天開始服藥，連續(xù)服3劑，下月行經(jīng)時仍然如此治療，直至完全治愈。
4 病案舉例
女，23歲，月經(jīng)期小腹劇烈疼痛多年，于2011年10月15日就診。
月經(jīng)先期4d，量可，色可，有血塊，平素小腹涼，喜暖，手足冷，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。
診斷：寒凝經(jīng)脈證。
處方：小茴香10g，肉桂10g，烏藥12g，炒五靈脂10g，當(dāng)歸12g，炒白芍60g、炙甘草30g、生蒲黃10g、延胡索15 g、桃仁10g、紅花10g、川芎12g，3劑，水煎服。
月經(jīng)來前一天或當(dāng)天服用，連服3劑，如此連續(xù)治療幾個月經(jīng)周期。
2012年2月17日告服藥3個月經(jīng)周期后痛經(jīng)已治愈。
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