肺間質(zhì)纖維化病因復(fù)雜，預(yù)后較差，西醫(yī)目前對(duì)該病尚缺乏有效治療方法。近年來(lái)，中醫(yī)界很多學(xué)者對(duì)該病從理論到實(shí)踐、從實(shí)驗(yàn)到臨床都進(jìn)行了研究探討，取得可喜的進(jìn)步。筆者近年來(lái)發(fā)現(xiàn)肺纖維化與干血關(guān)系密切，現(xiàn)就干血與肺纖維化的關(guān)系進(jìn)行探討。
1 、干血的含義
“干血”一詞首見(jiàn)于張仲景《金匱要略》“血痹虛勞病脈證并治”篇“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑，此內(nèi)有干血，當(dāng)緩中補(bǔ)虛，大黃蟲(chóng) 丸主之”及“婦人產(chǎn)后病脈證治”篇“干血著臍下”，后世醫(yī)家對(duì)“干血”的論述多遵從于此。何謂“干血”？有學(xué)者認(rèn)為“干”為干結(jié)堅(jiān)硬之意。焦氏認(rèn)為，干血是時(shí)間久的瘀血。從《金匱要略》的相關(guān)論述可以看出干血具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①?gòu)钠洳∫蚨?，因虛而成。如“血痹虛勞病脈證并治”篇提到“五勞虛極”導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，血脈凝積而成。②從其病程而言，一般病程較長(zhǎng)，既是干血，由乎“五勞虛極”而成，絕非一日之功，必經(jīng)年累月乃就。③從其病位而言，當(dāng)在經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)，五勞虛極，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷，但最終是導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷。④從其特點(diǎn)而言，干結(jié)難破，與普通之血行不暢或離經(jīng)之血不同。因其病程較長(zhǎng)，且位在經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)，血脈凝積，積重難返，故干堅(jiān)難破。⑤從其臨床表現(xiàn)而言，“肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑”，因干血內(nèi)阻，新血不 生，臨床可見(jiàn)上述表現(xiàn)，但筆者認(rèn)為不是必見(jiàn)，如下瘀血湯證就無(wú)“肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑”的描述。
2 、肺間質(zhì)纖維化與干血
通過(guò)臨床觀察認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化與干血存在著密切的聯(lián)系。
首先，從病機(jī)而言，正虛也是肺間質(zhì)纖維化的重要因素。肺間質(zhì)纖維化患者多是50歲后發(fā)病，《素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“人年四十而陰氣自半也?！敝心曛螅梭w氣血漸虧，如再加之邪氣反復(fù)侵?jǐn)_，邪毒傷正，導(dǎo)致臟腑愈損，正氣不足，氣虛無(wú)力帥血以行，停滯為瘀，因此，臟腑虛損是其發(fā)病的重要原因。
其次，肺間質(zhì)纖維化一般病程較長(zhǎng)。臨床上肺間質(zhì)纖維化（急性型除外）是多種肺疾病或肺損傷發(fā)展到晚期的一種病理變化，呈慢性、漸進(jìn)性進(jìn)展。如慢性阻塞性肺疾病、矽肺及一些結(jié)締組織引起的肺纖維化都需要經(jīng)過(guò)很多年才逐漸出現(xiàn)。
再者，從病位而言，肺間質(zhì)纖維化病位在肺絡(luò)。本病之發(fā)，或因稟賦不足及飲食勞倦內(nèi)傷，先有肺脾兩虛或肺腎兩虛之基礎(chǔ)，而復(fù)感外邪，宣徹不解，邪氣稽留于肺，邪滯氣道，痹阻肺絡(luò)，或飲食情志所傷，內(nèi)生痰瘀阻肺，總之，該病病位在肺絡(luò)。
最后，肺間質(zhì)纖維化的瘀血特點(diǎn)也是干結(jié)難破。因?yàn)樵摬〔∥辉诜谓j(luò)，痰瘀久稽，凝滯而干，影像學(xué)上亦從初期磨玻璃影逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉涓C肺，顯微鏡下可見(jiàn)從早期毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張、充血，管壁增厚，到晚期由于大量纖維結(jié)締組織增殖而收縮，毛細(xì)血管數(shù)量減少甚至閉鎖，說(shuō)明本病存在肺絡(luò)痹阻，瘀血干結(jié)，
臨床應(yīng)用一般活血藥物效果不好。
從以上分析看出，肺間質(zhì)纖維化病機(jī)、病程以及病位、瘀血特點(diǎn)都與干血吻合，因此，筆者認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化的瘀血不同于普通瘀血，而是干血。
3、 對(duì)肺間質(zhì)纖維化治療的指導(dǎo)意義
既然肺間質(zhì)纖維化的病理因素為干血，病位在肺絡(luò)，頑固難愈，干血內(nèi)著，堅(jiān)積難破，草木類活血藥力不及，因此，治療當(dāng)獨(dú)辟蹊徑?！督饏T要略》治療干血主要給出了兩張方劑，即大黃 蟲(chóng)丸和下瘀血湯。清代尤怡概括大黃 蟲(chóng)丸組方特點(diǎn)為“潤(rùn)以濡其干，蟲(chóng)以動(dòng)其瘀，通以去其閉”，這其實(shí)就是治療干血的三大法門。
?、?潤(rùn)以濡其干
血液長(zhǎng)期停滯于內(nèi)而成干血，干結(jié)堅(jiān)硬，必潤(rùn)之方易化。因是血涸，非一般養(yǎng)陰生津之品所能勝任，故仲景每選用桃仁、杏仁這類藥物。桃仁、杏仁多脂善潤(rùn)，張?jiān)亍墩渲槟摇氛撌鎏胰誓堋爸窝Y(jié)、血秘、血燥，通潤(rùn)大便”，清代王子接《絳雪園古方選注》認(rèn)為杏仁“潤(rùn)心營(yíng)”，尤怡認(rèn)為“杏仁潤(rùn)干血也”，因此，《金匱要略》下瘀血湯中選擇桃仁、而大黃 蟲(chóng)丸中選用杏仁以潤(rùn)血燥。
?、?蟲(chóng)以動(dòng)其瘀
干血致瘀，與一般瘀血顯然有別，因其病程長(zhǎng)，血滯凝瘀，屬瘀之重者，自非一般草木類活血藥所能勝任，用之不但無(wú)功，反可能耗氣，故必用蟲(chóng)類藥物直入血分，嚅啖其瘀，仲景于大黃 蟲(chóng)丸中用了大量蟲(chóng)類藥，而在下瘀血湯中也選用了 蟲(chóng)。這種以蟲(chóng)類藥物搜剔絡(luò)脈的方法是干血治療的一大特點(diǎn)。
③通以去其閉
干血雖經(jīng)濡潤(rùn)、蟲(chóng)類嚅啖，但若無(wú)推蕩之力，瘀血終不易散，故治療干血還應(yīng)重視通閉，仲景于下瘀血湯和大黃 蟲(chóng)丸中均用大黃，非以其攻下，而是借其將軍之性，通閉祛瘀。
以上三法，實(shí)是仲景治療干血的三大法門，即便下瘀血湯中僅3味藥，而桃仁、 蟲(chóng)、大黃也正好是三法的代表。比較仲景治療干血的2個(gè)處方，下瘀血湯畢竟藥單力薄，且少有補(bǔ)虛之力，而大黃 蟲(chóng)丸既有 蟲(chóng)、水蛭、蠐螬、虻蟲(chóng)等蟲(chóng)類搜剔，又有大黃、桃仁、杏仁等通閉濡潤(rùn)，另有地黃、芍藥、甘草等補(bǔ)虛，且用丸劑，丸以緩之，破瘀而不傷正，生血而不致瘀，是治療干血比較理想的方藥，對(duì)于肺間質(zhì)纖維化因虛致瘀的病理正為合拍。在臨床上嘗試用之于肺間質(zhì)纖維化治療取得了比較好的效果，在此拋磚引玉以期同道指正。
患者，男，68歲，2006年6月12日就診。咳嗽2年，2005年因咳嗽就診于外院，診斷為“肺纖維化，特發(fā)性肺纖維化可能性大”，曾予口服強(qiáng)的松效果不佳。就診時(shí)見(jiàn)咳嗽，痰白、量不多，面色黧黑，上三樓則因喘息需要休息，納差，舌黯紅，苔薄黃膩，脈滑。高分辨率CT示：雙肺蜂窩樣改變。西醫(yī)診斷：肺纖維化。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬肺腎氣虛，痰瘀阻肺。方以金水六君煎合當(dāng)歸貝母苦參丸加減：當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，薏苡仁15 g，浙貝母10 g，苦參5 g，厚樸6 g，瓜蔞皮15 g。7劑，每日1劑，水煎服；另服大 黃 蟲(chóng)丸1丸，每日1次。強(qiáng)的松10 mg/d。此后中藥一直守上述方案服藥。
2007年9月27日復(fù)診：患者面色紅潤(rùn)，偶咳，可上四樓方休息，已停用激素，繼以金水六君煎合大黃 蟲(chóng)丸善后。
按：本案例為高年患者，肺腎氣虛，導(dǎo)致津停血滯。痰瘀痹阻，肺絡(luò)不通，肺不主氣，腎失攝納，故活動(dòng)后氣喘；痰瘀久稽，凝滯而干，干血內(nèi)停，新血不生，故見(jiàn)面色黧黑、舌黯。以金水六君煎等扶正補(bǔ)虛，配合大黃 蟲(chóng)丸搜剔肺絡(luò)、緩中補(bǔ)虛，故經(jīng)1年治療，病情改善。
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