經(jīng)方大師胡希恕先生，以擅用經(jīng)方、療效卓著著稱，對(duì)經(jīng)方理論有著獨(dú)特的見解，本文擬從分析驗(yàn)案入手，以方證的角度，探析胡希恕先生辨治淤血證的特點(diǎn)。
1 驗(yàn)案分析
1.1 案一【1】： 楊某，女性，30歲。時(shí)在北京解放前夕，因久病臥床不起，家中一貧如洗，鄰人憐之，請(qǐng)義診之。望其骨瘦如柴，面色灰黑，少腹硬滿而痛，大便一周未行，舌紫暗，苔黃褐、脈沉弦，知其為干血停聚少腹，治當(dāng)急下其瘀血，與下瘀血湯加味：
大黃15克，桃仁10克，蟅蟲6克，麝香少許
結(jié)果：因其家境貧寒，麝香只找來(lái)一點(diǎn)，令其用紗布包裹，湯藥煎成，把布包在湯中一蘸，仍留下次用。服一劑，大便瀉下黑紫糞便及黑水一大盆，繼服血腑逐瘀湯加減、桂枝茯苓丸加減，一月后面色變白變胖，如換一人。
分析：骨瘦如柴、面色灰黑、舌紫暗為久有淤血之象，少腹硬滿而痛為干血停聚于少腹不去，舌苔黃、大便干結(jié)、脈沉弦為內(nèi)有熱結(jié)。綜合分析，病人在淤血征象的的基礎(chǔ)上，又有少腹痛、硬滿、大便干結(jié)，無(wú)發(fā)狂如狂及氣上沖的表現(xiàn)，符合下淤血湯的方證要求，方證相應(yīng)，療效顯著，多年沉疴，霍然而愈。
1.2 案二【1】： 段某，女性，14歲，病歷號(hào)173651，1965年10月4日初診。于64年3月月經(jīng)初潮，但后來(lái)未再來(lái)潮。今年4月23日發(fā)四肢抽搐、昏厥，近來(lái)發(fā)作頻繁。每發(fā)作前厭食，右上腹痛、胸悶，當(dāng)有氣自腹向上沖時(shí)即發(fā)抽搐及昏厥，時(shí)伴呼吸急迫、大聲喧喊，口苦便干，苔白膩，脈弦細(xì)。證屬瘀血阻滯、郁久化熱，治以祛瘀清熱，與大柴胡湯合桃核承氣湯：
柴胡12克，白芍10克，枳實(shí)10克，生姜10克，大棗4枚，半夏12克，大黃6克，桃仁10克，桂枝10克，炙甘草6克，黃芩10克，芒硝10克（分沖）
結(jié)果：上藥服三劑，右上腹痛、胸悶未作，抽搐也來(lái)發(fā)，據(jù)證改服小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加減，調(diào)理三月諸證已，月經(jīng)來(lái)潮。
分析：初潮后近1年未再來(lái)潮，說(shuō)明或?yàn)樘摶驗(yàn)橛贉?；胸悶、口苦、脈弦為柴胡證，柴胡證見厭食、右上腹痛、大便干，則為大柴胡湯證；“抽搐、昏厥、時(shí)辦呼吸急迫、大聲喧喊”等“如狂”的表現(xiàn)，為淤惡之氣上犯頭腦所致，加之大便干結(jié)，有氣上沖的癥狀，符合桃核承氣湯方證，故取大柴胡湯與桃核承氣湯合方，方證相應(yīng)，效如桴鼓。
1.3 案三【1】 ：齊某，男性，19歲，病歷號(hào)14296，1965年6月25日初診，右下腹痛4個(gè)月。在某醫(yī)院診斷為“亞急性闌尾炎”，治療一月后，癥狀減輕，但不久復(fù)發(fā)，繼服中藥治療兩個(gè)多月仍未痊愈，經(jīng)人介紹而來(lái)求治。主訴：右下腹疼，按之痛劇，苔白根膩，脈弦滑。證屬瘀血挾膿在少府，治以祛瘀排膿，與大黃牡丹皮湯加減：
丹皮15克，桃仁12克，冬瓜仁10克，白芍12克，生苡仁24克，炙甘草6克，大黃6克，芒硝6克
結(jié)果：二日后自感一切良好。但闌尾部位按之仍痛，繼服三劑而安。
分析：此案右下腹痛、纏綿不愈、按之疼劇，少腹當(dāng)有瘀血；苔白根膩、脈弦滑，為少腹部淤血挾膿里實(shí)之象。胡希恕先生將大黃牡丹皮湯方證歸納為：右腹痛拒按，里實(shí)者。與之正相符合，用之即效。
1.4案四【1】： 李某，男性，17歲。在頤和園游泳時(shí)發(fā)現(xiàn)下腿有紫癜點(diǎn)點(diǎn)，繼之腹疼、腹泄，紫斑延及遍身，入道濟(jì)醫(yī)院，予止血針、止疼針，人漸消瘦，以至骨瘦如柴，但仍殘存紫斑，大便干結(jié)，予蓖麻油，下大量血便，而腹痛止，人亦漸胖。出院后半年紫癜又復(fù)發(fā)，又入道濟(jì)醫(yī)院，再用蓖麻油則毫無(wú)效，無(wú)奈接回家拖延時(shí)日，后請(qǐng)胡老診治，查身有紫斑，少腹疼、便干、煩躁、苔黃舌紫、脈沉弦等，認(rèn)為是瘀血阻絡(luò)，證屬抵當(dāng)湯合大柴胡湯證：
水蛭6克，虻蟲6克，桃仁6克，大黃10克，柴胡12克，生姜10克，半夏12克，枳殼10克，白芍10克，黃芩10克，大棗4枚
結(jié)果：上藥服一劑，泄下大便及黑血數(shù)升，腹疼止，紫斑隨之好轉(zhuǎn)。身體健康，追訪10年未見復(fù)發(fā)。
分析：從病史來(lái)看，用蓖麻油后，下大量血便而使病情減輕，但蓖麻油僅能潤(rùn)腸通便，并無(wú)活血祛瘀的作用，只是將腸道中的積血隨大便排出，對(duì)絡(luò)中的淤血并無(wú)作用，只能取一時(shí)之效。二次發(fā)作后，因腸道中并無(wú)積血，所以再用蓖麻油毫無(wú)效果。
病人身有紫斑、少腹痛、舌紫，說(shuō)明少腹部淤血明顯；便干、煩躁、苔黃、脈沉弦為陽(yáng)明內(nèi)熱的征象。郁熱與積血相合于里，諸證符合抵擋湯方證的要求。選擇與大柴胡湯合方，則因有脈弦、便干、苔黃等少陽(yáng)陽(yáng)明征象。藥后絡(luò)中淤血排入腸道，繼而排出體外，熱也隨之而瀉，故而病愈。
1.5案五【1】： 武某，男性，24歲，病歷號(hào)13980，1961年4月6日初診。去年7月確診為慢性肝炎，經(jīng)服中西藥治療效不明顯?，F(xiàn)仍肝脾腫大，兩脅痛悶，左側(cè)尤甚，倦怠乏力，四肢皮膚甲錯(cuò)色紫暗黑，二便如常，苔白，舌有瘀斑，脈弦細(xì)。證屬虛勞挾瘀，治以緩中補(bǔ)虛?；钛铕?，與四逆散合桂枝茯苓丸加減，兼服大黃蟅蟲丸：
柴胡12克，白芍12克，枳實(shí)10克，炙甘草6克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁l0克，茵陳15克，丹參20克，王不留行10克
大黃魔蟲丸每早一丸。
結(jié)果：上藥加減服用約三個(gè)月，6月28日來(lái)診，脅痛已，肌膚甲錯(cuò)消失，繼用丸藥調(diào)理鞏固。
分析：肝脾腫大、四至皮膚甲錯(cuò)色紫暗黑、舌有瘀斑，為淤血之象；慢性肝炎倦怠乏力、脈細(xì)為虛極之象。虛極有淤、肌膚甲錯(cuò)，為大黃蟅蟲丸方證。兩脅痛悶、脈弦、二便如?？捎盟哪嫔?；淤血體虛不耐攻下，可用桂枝茯苓丸。三方合用，療效顯著。
1.6 案六【1】： 陳某，女性，50歲，病歷號(hào)192067，1966年3月2日初診。一年來(lái)頭暈心悸，氣上沖胸悶或胸痛，時(shí)汗出，常失眠；服用安眠藥，常身疲倦怠，心電圖示冠狀動(dòng)脈供血不足，苔黃，脈弦遲。證屬久有痰瘀阻滯，治以化痰祛瘀，與桂枝茯苓丸合大柴胡湯加減：
桂枝10克，桃仁10克，茯苓15克，丹皮10克，白芍10克，柴胡12克，半夏10克，黃芩10克，生姜10克，枳實(shí)10克，大棗4枚，大黃6克，生石膏45克，炙甘草6克
結(jié)果：3月20日來(lái)診，上藥服三劑后諸癥均減，睡眠好轉(zhuǎn)，胸痛也好轉(zhuǎn)，上方加赤芍10克，繼服，今自感無(wú)不適，以前不敢走路，現(xiàn)走路如常人。
分析：患者有頭暈、心悸、氣上沖胸等氣上沖的癥狀，冠狀動(dòng)脈供血不足、脈遲為內(nèi)有淤血的征象；胡希恕先生認(rèn)為，淤血證有氣上沖，不宜桃核承氣湯攻下者，大多宜桂枝茯苓丸。
胸悶胸痛、脈弦、苔黃、時(shí)汗出，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，故取大柴胡湯減大黃量加生石膏。大柴胡湯與桂枝茯苓丸合用，為胡希恕先生治療心血管病的經(jīng)驗(yàn)用法，臨證驗(yàn)之，頗多效驗(yàn)。
1.7案七【1】： 劉某，女性，50歲，病歷號(hào)14938，1965年10月27日初診。47歲時(shí)行子宮手術(shù)摘除，術(shù)后時(shí)腹脹汗出，或腹痛，屢經(jīng)中西醫(yī)治療未愈。近感頭暈、心悸、失眠明顯，大便色黑不暢，全身不適，血壓200/110毫米汞柱，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。證屬瘀血內(nèi)阻，痰飲上犯，擬以活血祛飲，與當(dāng)歸芍藥散加減：
白芍24克，當(dāng)歸10克，川芎10克，茯苓30克，澤瀉5克，白術(shù)10克，桂枝12克，桃仁1O克，丹皮10克
結(jié)果：上藥服5劑，諸癥均減，血壓亦下降為180／102毫米汞柱。繼加減服用，十一個(gè)月自感無(wú)不適，血壓為128/85毫米汞柱。
分析：子宮手術(shù)后腹痛、大便色黑不暢，為淤血之象；脈沉、苔白潤(rùn)為內(nèi)有水飲；頭暈、心悸為氣挾飲上沖所致；脈細(xì)為血虛。根據(jù)胡希恕先生經(jīng)驗(yàn)，虛性的淤血證或血虛有飲，用當(dāng)歸芍藥散；本案氣上沖較明顯，故合用桂枝茯苓丸。
2 淤血證辨治特點(diǎn)
2.1 多與柴胡劑合用
胡希恕先生用經(jīng)方，主張先定病位，分出表里與半表半里，再定病性分六經(jīng)，最后定方證。柴胡劑的病位在半表半里，從解剖部位來(lái)講，指“胸腹二大腔間，為諸多臟器所在之地?！薄?】
而淤血證也多存在于臟器之中，從而更多的表現(xiàn)為柴胡證，所以淤血證與柴胡證并存，活血?jiǎng)┡c柴胡劑并用，是非常普遍的。比如大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療心腦血管病，大柴胡湯合大黃牡丹皮湯治療急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎，柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散治療慢性肝炎、慢性腎炎大便偏干者，四逆散合當(dāng)歸芍藥散治療慢性肝炎、慢性闌尾炎大便偏稀者等，都是胡希恕先生治療淤血證常用的合方。
2.2 重視氣上沖的因素
胡希恕先生認(rèn)為，病邪在表，機(jī)體可以通過(guò)發(fā)汗等方式，在體表祛除病邪；病邪在里，機(jī)體可以通過(guò)排出大便或嘔吐等方式，在胃腸道祛除病邪；病邪在半表半里，則出路較少，容易郁而化熱，容易出現(xiàn)氣上沖。若臟器淤血，淤惡之氣上沖頭腦，清竅被擾，極易出現(xiàn)心煩、頭暈，甚則如狂、發(fā)狂。符合《素問(wèn) 調(diào)經(jīng)論》“血并于下，氣并于上，亂而喜忘?！钡牟±?。
胡希恕先生認(rèn)為，桂枝為降氣沖的主藥，對(duì)神志異?；驓馍蠜_明顯的瘀血證，病程短的，多用含桂枝的祛瘀劑，如調(diào)味承氣湯、桂枝茯苓丸等，病程長(zhǎng)的頑血，一般的降氣祛瘀劑則力有不足，需用祛瘀力強(qiáng)大的蟲類藥，如抵擋湯等。
2.3 重視體質(zhì)因素
胡希恕先生辨治瘀血證，非常重視體質(zhì)因素。淤血之證，雖以活血化瘀為主要方法，但需結(jié)合體質(zhì)靈活運(yùn)用。病程短、體質(zhì)好的可攻，選用桃核承氣湯、抵擋湯、大黃牡丹皮湯、下淤血湯等；病程長(zhǎng)、體質(zhì)弱的需緩圖，改以丸劑，如抵當(dāng)丸、大黃蟅蟲丸、桂枝茯苓丸等；血虛有飲者，養(yǎng)血活血祛飲同用，選用當(dāng)歸芍藥散。
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