逍遙散出自宋《太平惠民和劑局方?卷九治婦人諸疾》，原方由柴胡、芍藥、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、薄荷、生姜、甘草組成，為調(diào)和肝脾，疏肝解郁，健脾和營之名方。適用于肝郁脾虛之兩脅作痛，頭目眩暈，口干咽燥，神疲食少，或寒熱往來，或月經(jīng)不調(diào)，乳房作脹，脈弦等癥。逍遙散自創(chuàng)立以來，不斷有所發(fā)展。薛己《內(nèi)科摘要》在逍遙散原方中加入丹皮、梔子，名日加味逍遙散(一般稱為丹梔逍遙散)，用于肝郁有熱者；《醫(yī)略六書?女科指要》則在逍遙散中加入生地黃或熟地黃，名黑逍遙散，用治肝郁脾虛，婦女崩漏，脈弦虛數(shù)者。近代醫(yī)家亦有所發(fā)揮，將本方用于高泌乳血癥、卵巢囊腫等諸多婦科疾病。尊師顏乾麟教授擅長氣血辨證，臨床靈活應(yīng)用逍遙散治療多種心腦血管疾病，治驗(yàn)頗豐。老師認(rèn)為，心腦血管疾病的病變部位在“血府”，即血脈及其內(nèi)流動(dòng)的血。然氣為血帥，血的運(yùn)行有賴于氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，血脈與血的病變往往歸因于氣機(jī)失常，“治病必求于本”，故治血首應(yīng)治氣，使氣機(jī)調(diào)暢，氣和則血和，而逍遙散功效與此頗為合拍。老師運(yùn)用逍遙散，既遵古訓(xùn)，又有發(fā)揮：① 方中芍藥與白術(shù)改為赤白芍與蒼白術(shù)，融養(yǎng)血活血，健脾祛濕于一方，蒼白術(shù)同用乃顏氏獨(dú)創(chuàng)之經(jīng)驗(yàn)，取“補(bǔ)脾不如健脾，健脾不如醒脾”之意。② 薄荷不后下，取其祛風(fēng)通頭目、疏肝利氣血之功，而非解表之力。③ 恐柴胡劫傷肝陰，常仿葉天士之法用桑葉、丹皮代之。④ 臨床在辨證的基礎(chǔ)上又多靈活加減，如老師認(rèn)為，“心病宜溫”，多用附子、桂枝、瓜蔞、薤白等溫陽通陽之品；“腦病宜清”，多用黃連、黃芩、黃柏、山梔等苦寒之品；如早搏頻發(fā)，加用養(yǎng)心安神之柏子仁、茯苓等；如胸痛劇烈則加用降香、參三七粉等；如有腦缺血缺氧癥狀，則可加用防風(fēng)、白蒺藜、蔓荊子等祛風(fēng)藥，引血上行。茲選驗(yàn)案數(shù)則如下。冠心病心絞痛合并心律失?；颊吣常?，56歲。初診：2004年9月3日。患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史3年，近日心悸較甚，查心電圖示：心肌缺血，頻發(fā)室性早搏；Holter示：室性早搏3758次／全程，成4對出現(xiàn)，室上性早搏115次／全程，成3對出現(xiàn)?；颊咝误w偏胖，雙眉緊鎖，訴近日胸悶胸痛加重，胸痛徹背，心中悸動(dòng)，夜間尤甚，難以入眠，性情急躁。無端坐呼吸，無雙下肢浮腫，伴小便不暢，淋漓不盡，胃納一般，大便尚調(diào)，舌紅唇紺，苔黃膩，脈弦，偶見結(jié)脈。證屬肝郁血瘀，夾有痰火，治宜疏肝理氣，化痰祛瘀，以逍遙散加味。處方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，赤白芍(各)15g，蒼白術(shù)(各)10g，茯苓30g，薄荷3g，黃連3g，枳實(shí)10g，法半夏10g。陳皮6g，桂枝3g，丹參15g，降香3g，附予 量．黃柏6g，知母10g，炙甘草5g。上方加減治療4月余，患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕，心悸癥狀基本消失，夜間安然入睡，小便不暢亦有所改善。復(fù)查心電圖示：心肌缺血，無室性早搏。按：本例患者既有肝郁之象，又有痰瘀之征，故而取逍遙散以疏肝解郁；并取黃連、枳實(shí)、法半夏、陳皮為黃連溫膽湯出入，有祛痰泄火之功效；“心病宜溫”，故酌用附子、桂枝以溫通心陽；桂枝與黃連同用，交通心腎，不僅改善睡眠，對早搏亦有較好療效；桂枝、黃柏、知母同用，乃滋腎通關(guān)丸之義，治療前列腺疾病；丹參、降香可擴(kuò)張血管，增加冠脈血流量，緩解心絞痛。冠心病介入術(shù)后再狹窄患者某，男，56歲。初診：2004年10月15日?；颊哂泄跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史5年，于2004年3月行冠脈介入術(shù)，術(shù)后胸痛陣發(fā)，2004年8月復(fù)查冠脈造影示：左前降支狹窄55％ ，右冠狀動(dòng)脈開口處狹窄50％ 。近日胸悶胸痛時(shí)有發(fā)作，心悸氣促，急躁易怒，并時(shí)欲嘆息，入夜輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入睡。畏寒不明顯，胃納尚可，二便調(diào)暢，舌紅，苔薄白，舌纓線存在，脈弦。中醫(yī)辨證為氣滯血瘀，治擬疏肝理氣，活血通絡(luò)，方以逍遙散出入。處方：柴胡10g， 當(dāng)歸10g，赤白芍(各)15g，茯苓30g，蒼白術(shù)(各)10g，薄荷3g，桂枝2g，黃連3g，葛根10g，丹參15g，生蒲黃(包)18g，石菖蒲15g，枳殼6g，桔梗6g，靈芝15g，炙甘草5g。上方加減治療3月余，患者胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，情緒平和，無胸悶氣促，睡眠亦見好轉(zhuǎn)。按：冠心病介入術(shù)后再狹窄，是目前醫(yī)學(xué)界的一個(gè)難題，老師從氣血辨證治療本病已初見成效。對早期病例多以疏肝為法；若久病氣陰兩虛，多用李東垣清暑益氣湯加減；心陽虛衰，多用參附湯加減。本例患者精神、心理負(fù)擔(dān)重，當(dāng)以逍遙散理氣為先。方中枳殼、桔梗一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，開通胸陽，有行氣活血之妙；菖蒲、蒲黃氣味芳香，功能行氣血、化痰瘀、開心竅，使通則不痛；茯苓、靈芝養(yǎng)心寧心、安神保神，治療心悸有事半功倍之效，且可改善睡眠。阿爾茨海默病患者某，男，75歲。2004年10月8日初診?；颊叻裾J(rèn)高血壓病、腦梗塞病史，近兩年來記憶力下降，反應(yīng)遲鈍，頭暈嗜睡，性格內(nèi)向，不欲言語，不愿交流，入夜平安。納食一般，大便不暢，舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。查頭顱CT示：腦萎縮：簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)：20分。診斷為阿爾茨海默病早期，辨證乃肝氣郁結(jié)，心神失養(yǎng)，治當(dāng)疏肝解郁，清心開竅，方取逍遙散加減。處方：柴胡10g，當(dāng)歸15g，赤白芍(各)15g，薄荷5g，蒼白術(shù)(各)10g，茯苓30g，黨參10g，石菖蒲15g，遠(yuǎn)志10g，川芎15g，蔓荊子10g，黃連3g，蓮子心3g，決明子30g，枳實(shí)10g，厚樸10g，通天草9g。并囑患者多參加社區(qū)活動(dòng)，多與外界交流。上方出入2月余，患者記憶力下降好轉(zhuǎn)，頭腦清晰，仍時(shí)有嗜睡，加用防風(fēng)6g、細(xì)辛3g，繼續(xù)服用2月余，諸癥均見好轉(zhuǎn)。按：阿爾茨海默病又稱老年性癡呆，老師認(rèn)為其神志失常雖總歸于心，但與肝的疏泄功能密切相關(guān)，早期應(yīng)用疏肝理氣法開發(fā)郁結(jié)，解除抑郁癥狀，可以阻止其發(fā)展。方中黨參、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志為定志丸出入，與黃連、蓮子心同用，共同發(fā)揮清心開竅之功，可改善記憶力下降；枳實(shí)、桔梗增加胃腸蠕動(dòng)而通便；川芎、蔓荊子、防風(fēng)、細(xì)辛等祛風(fēng)藥，可以改善腦供血，對嗜睡有效腦梗塞失語患者某，男，60歲。入院時(shí)間：2004年11月12日?；颊呒韧懈哐獕菏?年，本次因“失語6小時(shí)”而入院，查頭顱CT示：兩側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞，各項(xiàng)生化檢查及心電圖、胸片等正常，BP：140／80mmHg?；颊呤дZ，發(fā)音困難，表情呆板，反應(yīng)遲鈍， 平時(shí)性格內(nèi)向，不善言語。納食正常， 大便不暢，夜間不易入睡，舌尖紅，苔白膩，脈弦。診斷為中風(fēng)失語，證屬中醫(yī)肝經(jīng)有郁，痰迷心竅， 治從散肝郁，祛痰濁之法，投以逍遙散加減。處方：柴胡6g，當(dāng)歸20g，蒼白術(shù)(各)10g，赤白芍(各)15g，薄荷5g，茯苓30g， 白附子6g，羌活6g，石菖蒲15g，全蝎3g， 防風(fēng)6g， 生蒲黃(包)9g，水蛭5g，通天草9g，黃連3g，桂枝2g，生甘草3g。上方調(diào)服2周后，患者能簡單發(fā)音，門診加用蔓荊子10g、白蒺藜10g，繼續(xù)調(diào)治2月余，則見言語流暢，面帶笑容，神清氣爽。按：本例患者肝郁日久，痰氣交阻，治療當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)為先，使痰濁得以流動(dòng)，邪有出路，在逍遙散基礎(chǔ)上加入化痰開竅之品。方中自附子、羌活、全蝎、石菖蒲等，取神仙解語丹之義，化痰開竅；黃連清心開竅，預(yù)防中風(fēng)后記憶力下降；水蛭化瘀而不傷正，通天草引藥上行，二藥相配使瘀化絡(luò)通，腦竅復(fù)開；“頭為諸陽之會(huì)，惟風(fēng)可到”，權(quán)用羌活、防風(fēng)、薄荷等大量祛風(fēng)藥，引血入腦，引藥上行。孫春霞(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海200072)
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