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沈紹功教授臨證經(jīng)驗(yàn)匯講（101---109）一

2014.01.25

評(píng)估中醫(yī)藥（Ⅰ）
這個(gè)到這個(gè)時(shí)候了，應(yīng)該評(píng)估中醫(yī)藥了。因?yàn)樯鐣?huì)上的風(fēng)言風(fēng)語太多，另外好多巫醫(yī)呢打著中醫(yī)藥的旗號(hào)招搖撞騙，好多根本不是臨床醫(yī)生，在電視臺(tái)上這個(gè)堂那個(gè)堂誤導(dǎo)聽眾，明明中醫(yī)藥是個(gè)文化，是個(gè)科學(xué)，這么一弄，這污泥濁水呀！渾濁了。所以事到如今，應(yīng)該正確的評(píng)估中醫(yī)藥。
這老人家講了：“中醫(yī)藥是個(gè)偉大的寶庫，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘加以提高?！边@講了半個(gè)世界了，這句話還是經(jīng)典呀！一點(diǎn)不假。我認(rèn)為：中醫(yī)藥同人類共存亡，只要有人類，就會(huì)有中醫(yī)藥，人類沒有了，中醫(yī)藥也沒有了。所以大家不必?fù)?dān)憂，中醫(yī)藥消滅不了，它與人類是共存亡。
中醫(yī)藥有豐富的系統(tǒng)的理論性；有豐富的經(jīng)驗(yàn)性；有明顯的特色性；有優(yōu)勢的療效性；又有非常時(shí)尚的養(yǎng)生性。
現(xiàn)在都治未病呀，大家別誤解了，這個(gè)領(lǐng)導(dǎo)提出來要治未病，這是個(gè)好意，最后呢引向了歧途。有一種輿論，認(rèn)為中醫(yī)只能治未病，治不了已病，這完全是無風(fēng)不起浪，對中醫(yī)是極大的侮辱，中醫(yī)即治已病也可以治未病。
養(yǎng)生中醫(yī)有很時(shí)尚的觀點(diǎn)，5000多年呀，中國人口的繁衍全靠中醫(yī)。對中醫(yī)相信不夠要迷信，熱愛不夠要酷愛。相信、迷信、酷愛中醫(yī)什么呢？就是它的原生態(tài)。它的原生態(tài)四個(gè)字就是“辨證論治”。概括起來辯證一個(gè)字要“準(zhǔn)”，論治一個(gè)字要“活”。迷信也好，酷愛也好，就注意6個(gè)字“辨證論治，一個(gè)準(zhǔn)，一個(gè)活?！睂Σ粚?？這是中醫(yī)靠這個(gè)提高療效的根本。對這個(gè)不酷愛，你對這個(gè)不迷信，最后你肯定走非醫(yī)成藥，走上了這個(gè)道路，中醫(yī)也末世了，你自己搞中醫(yī)也沒信心了。
比如治療高血壓，原來60年代我在廣安門醫(yī)院有個(gè)西學(xué)中的同仁，他治高血壓，就這4個(gè)藥：夏枯草、鉤藤、石決明和川牛膝，都是平肝熄風(fēng)的藥，不搞辯證，所有的高血壓都用這4個(gè)藥，全部去追求中醫(yī)的藥理，不講中醫(yī)的辨證和論治。當(dāng)然你碰到高血壓的類型是肝陽上亢可能會(huì)有效，但是中醫(yī)講高血壓絕對不就是肝陽上亢呀！有痰濁，有中氣不足，有淤血，那就法不對證就不會(huì)有療效。按照中醫(yī)的藥理來開藥，那就非醫(yī)成藥，半個(gè)多世紀(jì)，這條路走不通。好多醫(yī)生呀，有一定療效，不可能進(jìn)一步提高，就是吃了虧呀，非醫(yī)成藥，光要中藥，不要中醫(yī)，更不要中醫(yī)的辯證論治了。高血壓是中醫(yī)的優(yōu)勢病種，這是西醫(yī)的盲點(diǎn)，西醫(yī)治療高血壓終身服藥，離不開藥，很被動(dòng)。醫(yī)生讓病人終身服藥了，他也沒有天資了?？杀?！對不對？還需要醫(yī)生嗎？OCT，自己買藥不就行了嗎？每個(gè)病都終身服藥，醫(yī)生就沒事干了，所以治療這個(gè)病很被動(dòng)，沒有招。中醫(yī)是有優(yōu)勢，優(yōu)勢絕對不在于一方一法，更不在于非醫(yī)成藥，在于中醫(yī)的辨證論治。
我碰到這么一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)，一個(gè)部的部長，他血壓高，出現(xiàn)的癥狀頭是空，尤其到下午頭發(fā)空，心慌氣短，根本沒有精神，上班的時(shí)候很大的精神，回家什么都不動(dòng)了，舌苔是薄白的，脈是沉細(xì)的，這樣的病人中醫(yī)講了，根本不是肝陽上亢，也不是水不涵木，完全是個(gè)氣虛的病人。對不對？心慌氣短，苔薄白，脈沉細(xì)，頭空痛，這就是中醫(yī)講的氣虛的病人，他吃了6年的中藥，效果不好，吃西藥就離不開，越吃越軟，血壓是降下了，付出了代價(jià)，越來越虛了。最后讓我給他會(huì)診，我就給他開了一個(gè)藥，補(bǔ)中益氣呀！這沒聽說過，補(bǔ)中益氣以為是升血壓，辨證是氣虛，你給他升提呀，反而是降壓，這就是中醫(yī)的奧妙，我就補(bǔ)中益氣湯里面加了個(gè)川牛膝，用中醫(yī)的升降理論。兩個(gè)禮拜以后，就讓他西藥1個(gè)禮拜減一次，一個(gè)禮拜減一次，通過一個(gè)星期，西藥都停了，血壓特別平穩(wěn)，精神大振，這就中醫(yī)的療效，中醫(yī)的奧妙，你要辨證論治。像這樣的病人你用平肝潛陽，滋水涵木，他越來越虧，走著西醫(yī)的路。所以他很驚奇，說：“中醫(yī)呀太神秘了?！蔽艺f：“中醫(yī)并不神秘，就是靠辨證論治。”西醫(yī)藥的副作用停了，沒有了，中藥給他有效了，現(xiàn)在他湯藥也不吃了，就每天吃點(diǎn)補(bǔ)中益氣丸，吃杞菊地黃膠囊，非常好，精力充沛。中醫(yī)的辨證論治非常神奇，你搞中醫(yī)呀，一定要它的原生態(tài)，堅(jiān)定不移的搞辯證論治，絕對不要走非醫(yī)成藥的路。
中醫(yī)望診。
四診八綱呀，看病中醫(yī)考慮四診八綱，望聞問切。四診里面最主要的就舌診、舌象，非常客觀，看得見摸得著，不能說中醫(yī)沒有客觀指標(biāo)，舌診是其中的一個(gè)。當(dāng)然我講過，舌診必須簡化，必須實(shí)用化。教科書上，中醫(yī)基礎(chǔ)，舌診得講10幾個(gè)學(xué)時(shí)，老師講完了，越講越糊涂，到臨床一看你傻了，看一個(gè)忘了一個(gè)，看了舌苔忘了舌質(zhì)，看了舌質(zhì)忘了舌體，忙不過來。病人舌苔很快，動(dòng)作敏捷的，伸一下3秒，遲鈍的伸一下最多5秒，3-5秒要把舌苔、舌質(zhì)、舌體都要看明白了，你不簡化行嗎？看不明白。最終讓病人伸第二次舌頭，沒完沒了伸，病人會(huì)特別反感，你這醫(yī)生有本事了，老叫我伸舌頭。所以這個(gè)臨床逼得我們，舌診必須簡化。
舌診很重要很客觀，必須得簡化，所以我這一套簡化，3-5秒肯定看明白了。怎么看？
第一：舌苔看它的顏色。黃的主熱，白的主寒，這一看就清楚呀！黃和白分得清楚。當(dāng)然你色盲這個(gè)就沒法搞中醫(yī)，你黃百都分不清楚，你怎么弄?。磕阙s緊改行。
第二：看它的厚薄來辯他的虛實(shí)。苔厚的，苔膩的，那就是實(shí)證，主要就痰濁、濕濁和食積，這3個(gè)實(shí)證，一看就明白了；苔薄白，是正常的或者是虛證，或者主表證。表證就分風(fēng)寒和風(fēng)熱；虛癥又分陰陽氣血4個(gè)虛。
第三；看舌苔的潤和燥。潤的說他有津液，并不傷陰；燥的就傷津耗液。舌苔就看這三個(gè)，1-2秒就夠了，看明白了？
舌質(zhì)看什么？
第一也會(huì)看顏色。淡的是氣虛或者陽虛；紅的就是熱盛或者陰虛；絳的熱傷了營；紫的是寒凝或者是淤血。
第二看它的胖瘦。舌質(zhì)胖的是氣虛或者陽虛；舌質(zhì)瘦的是陰虛。
舌苔非常簡單，苔看三個(gè)，質(zhì)看兩個(gè)，3-5秒就足夠了，一次就解決問題。舌診在四診八綱里面是非常重要，一目了然，也就一錘定音，其它的不必悉具。就我看病很快呀，昨天我門診看了150個(gè)病人，能想象嗎？6個(gè)小時(shí)150個(gè)病人，3分鐘一個(gè)病人，這功夫怎么來的？就看舌苔，舌苔基本上虛實(shí)寒熱表里都定了，方子就出來了?？床〔辉谟诳旌吐谟跍?zhǔn)呀在于療效。我一生行醫(yī)快半個(gè)世紀(jì)了，就是靠這一手，一錘定音。有些醫(yī)生呀，很細(xì)，和病人半個(gè)小時(shí)一個(gè)小時(shí)聊天，聊老半天，血壓還是高，血糖還是高，心臟還是憋，病人最多去兩次。好多病人說了：“寧可3分鐘，不要一個(gè)小時(shí)?！辈∪嗣靼琢睦习胩旖鉀Q不了問題。為什么快？快要準(zhǔn)。那么多病人還沒有投訴我。為什么？準(zhǔn)了。準(zhǔn)了就有療效。所以我第一個(gè)告訴你們：一定要抓住舌苔和舌質(zhì)。就是舌體，它好辦了，舌體有變化了病就重了，病危了，你慢慢的看，病人甚至于昏迷了不會(huì)有問題。所以舌診很重要，主要看這5個(gè)方面，苔3個(gè)，質(zhì)2個(gè)，一目了然。
脈診很重要，脈診不可丟，中醫(yī)不號(hào)脈成不了中醫(yī)。中醫(yī)號(hào)脈，脈診那是個(gè)標(biāo)志呀，有些老中醫(yī)不號(hào)脈了，他沒有醫(yī)德了，不看病了，為了賺錢了，問病人開什么藥，哪個(gè)貴重藥開哪個(gè)藥，這是賺錢的事呀，當(dāng)然這個(gè)賺不義之財(cái)呀。我很相信因果關(guān)系，你不義之財(cái)肯定會(huì)遭報(bào)應(yīng)的，拿不得。我們醫(yī)生是不容易，尤其你們基層醫(yī)生更不容易，比不上教師，我的工資比不上我的女兒，女兒是一級(jí)教師，她的工資比我高呀，教化學(xué)的，在北京重點(diǎn)中學(xué)，她講的家教一個(gè)小時(shí)一千到兩千呀！教師的待遇好還有教師節(jié)。醫(yī)生不行，既不能拿紅包，工資又低，物價(jià)又漲，是難，很難，難了你不能忘本呀，尤其難，窮，志氣短了，取不義之財(cái)，是呀你發(fā)了，富了，肯定招報(bào)應(yīng)，記住我的話，窮苦想別的辦法，取之有道。所以脈診不能丟，不號(hào)脈和病人聊天開貴藥，這不是中醫(yī)。但是脈診很難，所以脈必須得粗不能細(xì)。
《內(nèi)徑》上好多脈，包括李時(shí)珍的24脈，好多脈都分不清，越搞越糊涂。所以王叔和的《脈經(jīng)》上講得很清楚：“心中意了指下難明?！泵}重要，脈必須粗不能細(xì)。怎么粗呢？抓住8個(gè)主脈：浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、弦和細(xì)。這8個(gè)脈必須分清楚，指導(dǎo)你用藥不一樣。
浮脈是表證呀，要祛表呀；沉脈是里證呀，不是補(bǔ)虛就是祛實(shí)；遲脈是寒證呀，要溫；數(shù)脈是熱證，要涼呀；滑脈是痰濁或者食積；澀脈是淤血呀；弦脈是實(shí)證呀，肝旺呀；細(xì)脈是虛證，要扶正呀。這個(gè)脈好分，這8個(gè)脈必須得分。脈有兼脈，臨床號(hào)脈不是單純的主脈，都是兼脈出現(xiàn)。我給它歸納了，兼脈一共有18種兼脈。
18種兼脈：
弦遲，弦脈和遲脈兼了，看見了弦遲的脈，這是氣滯寒凝，要理氣溫通；弦數(shù)脈是氣滯熱盛，要理氣清熱；弦滑脈是氣滯痰濁，要理氣化痰、祛痰；弦澀脈，弦和澀合并了是氣滯血瘀；弦細(xì)脈是陰虛陽亢；細(xì)數(shù)脈是陰虛內(nèi)熱；結(jié)代脈是痰濁瘀血；促代，又促又代是氣虛陽衰。一共18個(gè)脈。脈很重要，但是必須粗分，不能細(xì)。你掌握8個(gè)主脈，再加上18個(gè)兼脈，這臨床夠了。所以四診里面，舌診第一位的，脈診不能丟，這個(gè)簡化在臨床很容易了，很能掌握。
底下問十問。望聞問切，問診呀，十問里面主要問兩個(gè)。第一問上口。問口呀，也就問他的飲食，這個(gè)至關(guān)重要。因?yàn)橹兴幎际强诜?，飲食不好，辯證再好的藥影響吸收，影響療效，所以第一問，問上口，問他的飲食，不能疏忽。飲食呢，問了以后，假如食欲不振，就看他的舌苔，苔膩的用溫膽湯，苔薄的用養(yǎng)胃湯，先把胃口開了，解決他的飲食問題。好多癌癥的病人，高血壓的病人，糖尿病的病人，冠心病的病人，告訴你什么病，先開胃口，不是溫膽就是養(yǎng)胃湯。養(yǎng)胃湯里面兩個(gè)主要的藥：一個(gè)是烏梅一個(gè)就是茯苓。胃口一開，復(fù)診再給他辨證用藥，這是很關(guān)鍵的一步別疏忽了，問上口。第二問下口。問二便就是問大小便，便秘的一定給他潤腸；小便少的一定要給他利尿，明天要講的。
中醫(yī)治療實(shí)證，提高療效的一個(gè)關(guān)鍵就是分利，讓邪呀有個(gè)出路，所以問下口這二便很重要。十問別的都很次要的，這兩問是主要的。當(dāng)然小便頗數(shù)的就要給他滋腎，滋腎有一個(gè)好方子，它就叫滋腎通關(guān)丸。滋腎通關(guān)丸三個(gè)藥：知母、黃柏和肉桂。最近我有一個(gè)深圳的學(xué)生，老學(xué)生了。他在那個(gè)羅孚中醫(yī)院，現(xiàn)在是內(nèi)科主任，這個(gè)是我70年代在搞急診的時(shí)候的一個(gè)學(xué)生，因?yàn)樯钲诩怃J濕疣特別多，而且深圳明顯的吃喝多，舌苔是膩的。上個(gè)月來了告訴我：“沈老師怎么辦？這個(gè)病特別多。”我說：“你絕對別給他清熱解毒，因?yàn)榧怃J濕疣是病毒，這是一個(gè)病毒，絕對不用清熱解毒的?！蔽麽t(yī)治療病毒是個(gè)盲點(diǎn)，它沒有辦法，中醫(yī)也不能跟著西醫(yī)走，認(rèn)為病毒就是清熱解毒，解決不了它的濕熱下注，清熱解毒對熱有好處，對濕可是忌諱，所以我就告訴他滋腎通關(guān)丸。另外中醫(yī)治療病毒，一定要扶正祛邪，這第二個(gè)關(guān)鍵。不扶正這濕熱祛不了，我就告訴他，用滋腎通關(guān)丸三個(gè)藥，加上扶正。扶正最好的藥就是黃芪。生芪，又能扶正，黃芪又能托毒，對病毒也有好處。第三個(gè)告訴大家把濕熱有個(gè)出路，要分利二便，就會(huì)要用草決明來通便，用白花蛇舌草又能清熱不傷胃給他利尿。這方子很簡單，就這么八九個(gè)藥，用了一個(gè)月，給我打電話來了，說這個(gè)神了，很感謝。最后我還教了他一個(gè)辦法，口服再加外泡，一起使用，一邊吃就頭煎二煎熬藥，第三煎再熬藥，熬了呢有兩個(gè)，當(dāng)然在深圳炎熱，我又加30g的薄荷，放在藥渣里面，熬第三遍，多擱點(diǎn)水，假如女士就把藥渣和水，放在盆里面，涼的時(shí)候坐浴，坐浴一刻鐘；男士怎么辦呢？自己又怕老婆知道了，就得問了，一切坦白從嚴(yán)呀！對不對？一說你不老實(shí)得了這個(gè)病還了得！我就教他個(gè)辦法，熬成水倒在可樂瓶里面，另外這些病人都是有錢的主呀！都是官，自己有車，你每天下班的時(shí)候，先別回家，開車到僻靜的地方，拿可樂瓶，拿一次性的茶杯，倒一杯，自己泡一刻鐘，丟了再回家，神不知鬼不覺，隱私也保護(hù)了，療效也好了。這是個(gè)好方子。
這個(gè)診斷里面的四診講的舌診和脈診，加兩問就夠了，很簡單。這樣你把整個(gè)中醫(yī)，一號(hào)脈一看舌苔，一問，心里有數(shù)了，知道虛實(shí)寒熱，是外感還是內(nèi)傷，是虛證還是實(shí)證，偏熱還是偏寒，都一目了然，這方子馬上就出來了。我第二步再教你怎么治？怎么活？怎么用藥？這一配，不速度很快嘛？快而準(zhǔn)快而活，就保證療效了。對不對？這一步你聽明白了沒有？
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方子不是告訴你們了嗎？滋腎通關(guān)丸。三個(gè)藥：知母、黃柏、肉桂。知母、黃柏苦寒不傷胃，加上分利二便，知道嗎？一個(gè)草決明，一個(gè)白花蛇舌草。白花蛇舌草苦寒解毒也不傷胃，再加上扶正知道嗎？里面加上生黃芪。這是基本方，再根據(jù)病人再加味。明白了嗎？這是好方子，你可以試。
診斷簡化了，底下講病了。中醫(yī)對病就分兩類：一類是外感時(shí)病，一個(gè)內(nèi)傷。一個(gè)時(shí)病，一個(gè)雜病。外感病主要分清風(fēng)寒和風(fēng)熱。當(dāng)然外感病打了2000多年官司。傷寒說外感病主要是傷寒；溫病說不對，外感病主要是溫病。寫了至少我看近千本書，爭論不休。在70年代我就給他們統(tǒng)一了，別打了！打老半天沒用，一切從臨床出發(fā)，見了傷寒就六經(jīng)辨證，見了溫病就衛(wèi)氣營血、三焦辨證，不就妥了嗎？你理論上打了老半天，沒用。打了老半天跟臨床分離了，解決不了臨床問題，傷寒不可否定，溫病也不可否定，都各有長，但都各有短，從臨床出發(fā)不就解決了嘛？這我1970年講課，慷慨激昂。結(jié)果有好幾個(gè)老中醫(yī)就問我了：“風(fēng)寒風(fēng)熱你怎么辨？”哎呀！問得我啞口無言。我一想對呀，要分清風(fēng)寒就傷寒，風(fēng)熱就溫病，怎么分呀？那么多的癥狀，怎么分呀？回去我琢磨了一個(gè)月，想出來辯證這四個(gè)指標(biāo)，可不敢拿，因?yàn)槟昧艘院笈R床不符合我不是誤人子弟嗎？等于我這也是理論上白說。我整整試了半年，因?yàn)槲耶?dāng)時(shí)是在廣安門醫(yī)院急診科主任，外感病一年四季特別多，我專門總結(jié)了外感病的149例，中醫(yī)辨證和西醫(yī)治療外感病的對照，它的優(yōu)勢，在這《中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)》第一期得了一等獎(jiǎng)，首期一等獎(jiǎng)，全部搞辨證論治，西醫(yī)輸液，中醫(yī)喝湯藥。湯藥怎么辦？就是把湯藥熬好了以后，放在250ml的輸液瓶里面，比如甘露醇250ml，洗干凈，消好毒，灌在里面，通過實(shí)踐這四個(gè)指標(biāo)能分清風(fēng)寒風(fēng)熱。在我8年后講課，就講了這四個(gè)指標(biāo)。這外感病抓風(fēng)寒風(fēng)熱，內(nèi)傷病抓虛證實(shí)證。外感病就四個(gè)指標(biāo)，不會(huì)混雜。當(dāng)然第一要靠舌脈，舌和脈。剛才我講了，中醫(yī)四診里面最客觀的就舌診，其次就是脈診，要把這個(gè)必須放在第一位，作為金標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)也很冒險(xiǎn)呀！你們都知道，傳統(tǒng)的中醫(yī)過去講辨證分型，92年開始有國標(biāo)了，有行標(biāo)了，不講辨證分型了，講癥候分類，都是主癥次癥，把舌脈放在最后，作為陪襯呀！我把它倒過來了，把舌和脈放在第一位，金指標(biāo)。這個(gè)好多專家不理解，打破常規(guī)呀，你要?jiǎng)?chuàng)新呀就很難了，不理解。但我始終認(rèn)為終有一天中醫(yī)的客觀化標(biāo)準(zhǔn)化至少來講還是以舌脈為主。對不對？現(xiàn)在好幾個(gè)院士都同意我這個(gè)觀點(diǎn)。我搞標(biāo)準(zhǔn)化30年以上了，國家和標(biāo)準(zhǔn)局都給了我證書，榮譽(yù)證書，就是搞標(biāo)準(zhǔn)化30年以上榮譽(yù)證書，但我始終呼吁必須把舌脈放在第一位，金指標(biāo)。所以外感分風(fēng)寒風(fēng)熱第一看舌脈。苔薄白，脈浮緊就是風(fēng)寒；苔薄黃，脈浮數(shù)就是風(fēng)熱。這分得清清楚楚不會(huì)混亂。第二個(gè)看寒熱。發(fā)燒、怕冷、怕寒，寒大于熱的是風(fēng)寒，發(fā)熱38度左右，很怕冷、畏寒、形寒，蓋被子，這是風(fēng)寒；熱大于寒了，發(fā)燒39度以上，僅僅是怕風(fēng)，那他肯定是風(fēng)熱，這也分得清楚也不會(huì)混雜。第三個(gè)看咳痰。書上講：痰分寒熱是用顏色來分，臨床不是。白粘痰以為是風(fēng)寒，你用白芥子試試看，痰就出不來了，等于有痰的病人用可待因，把痰堵在里面，咳得更厲害，甚至于喘了，所以這幾年，我在臨床上發(fā)現(xiàn)辨痰的寒熱不在顏色，在他質(zhì)量。質(zhì)稀薄的，甭管黃白都是風(fēng)寒；粘稠的，甭管黃白都是風(fēng)熱。第四個(gè)用汗和痛。無汗頭痛就是風(fēng)寒；有汗的咽痛嗓子痛這是風(fēng)熱。這四個(gè)指標(biāo)不就分清楚了嗎？傷寒溫病打了多少年？從臨床出發(fā)，抓住這四個(gè)指標(biāo)，把風(fēng)寒風(fēng)熱分清楚了。是風(fēng)寒六經(jīng)辨證，辛溫解表；是風(fēng)熱，衛(wèi)氣營血、三焦辨證，辛涼解表不就妥了嗎？還打什么？爭論不休，都可以免了。你也不必看那么多傷寒的書，溫病的書都不必看了，都可以免了。對不對？

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