李燦東, 翁慧, 魏佳, 夏淑潔, 靖媛, 陳謙峰, 王洋. 中醫(yī)診斷的思維原理[J]. 天津中醫(yī)藥, 2020, 37(1): 14-17.
LI Candong, WENG Hui, WEI Jia, XIA Shujie, JING Yuan, CHEN Qianfeng, WANG Yang. Thinking principle of traditional Chinese medicine diagnosis[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2020, 37(1): 14-17.
編者按：整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，也是中醫(yī)思維的核心內(nèi)涵。整體觀念貫穿于中醫(yī)辨證的全過程，體現(xiàn)為四診信息采集的全面、規(guī)范、準(zhǔn)確，以及辨證的整體、動態(tài)、個性化。而談到辨證論治，李燦東教授長期從事中醫(yī)診斷的教學(xué)、科研和臨床工作，先后提出了“中醫(yī)誤診學(xué)”和“中醫(yī)狀態(tài)學(xué)”的理論體系，同時，運(yùn)用系統(tǒng)工程原理，將中醫(yī)診斷與現(xiàn)代科技相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了從對疾病狀態(tài)的判斷延伸到對生命全過程健康狀態(tài)的把握，在該領(lǐng)域形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，為中醫(yī)診斷學(xué)的理論創(chuàng)新和科學(xué)研究，奠定了良好的基礎(chǔ)。
作者簡介：李燦東(1964-), 男, 福建石獅人, 醫(yī)學(xué)博士, 福建中醫(yī)藥大學(xué)校長、教授, 博士生導(dǎo)師, 兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會主任委員、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)健康管理專業(yè)委員會會長、教育部高等中醫(yī)學(xué)類教學(xué)指導(dǎo)委員會副主任委員、全國高等中醫(yī)藥院校教材建設(shè)指導(dǎo)委員會委員, 國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才支持計(jì)劃-岐黃學(xué)者, 世界衛(wèi)生組織ICD-11傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目專家組成員, 國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科《中醫(yī)診斷學(xué)》學(xué)科帶頭人、《中醫(yī)診斷學(xué)》國家級精品課程、國家級精品共享課程和國家級教學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人, 第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師, 第二屆'全國百名杰出青年中醫(yī)', 福建中醫(yī)藥大學(xué)'首屆名中醫(yī)'、中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)健康科普首席專家, 全國首屆中醫(yī)藥科普'金話筒獎'獲得者, 香港浸會大學(xué)榮譽(yù)教授、入選國家級'百千萬人才工程', 被授予'國家有突出貢獻(xiàn)中青年專家'和'國家衛(wèi)生計(jì)生有突出貢獻(xiàn)中青年專家'榮譽(yù)稱號, 享受國務(wù)院政府特殊津貼, 主持國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)項(xiàng)目課題、國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目、國家自然科學(xué)基金海峽基金重點(diǎn)項(xiàng)目、國家科技部支撐計(jì)劃等多項(xiàng)課題; 獲福建省教學(xué)成果特等獎、一等獎, 教育部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎二等獎、中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)一等獎、二等獎、三等獎, 福建省科技成果三等獎等多項(xiàng)獎勵, 主編著作32部、副主編著作9部, 代表作有《中醫(yī)誤診學(xué)》《身在中醫(yī)》《中醫(yī)狀態(tài)學(xué)》《中醫(yī)健康管理學(xué)》等, 擔(dān)任'十二五''十三五'國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》主編, 在國內(nèi)外報(bào)刊雜志上發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇。
中醫(yī)診斷的思維原理
李燦東1,2,3 , 翁慧1,2,3 , 魏佳1,2 , 夏淑潔1,2 , 靖媛1,2 , 陳謙峰1,2 , 王洋1,2,3
思維指導(dǎo)實(shí)踐，《說文解字》言思者“容也。從心囟聲。凡思之屬皆從思。”維即惟，“凡思也”。思維是在表象、概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等理性認(rèn)知活動的過程，是人類從社會實(shí)踐中產(chǎn)生的特有的精神活動。中醫(yī)思維貫穿于整個中醫(yī)臨床實(shí)踐過程中，根據(jù)臨床實(shí)踐可以分為診斷思維與治療思維。中醫(yī)診斷即醫(yī)者通過望、聞、問、切采集人體狀態(tài)資料，對人體健康與疾病狀態(tài)作出概括性判斷。中醫(yī)診斷的思維是指導(dǎo)中醫(yī)師實(shí)施中醫(yī)診斷實(shí)踐活動的思維方式，其核心為整體觀念，其原理包括：司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變、因發(fā)知受等。
1 中醫(yī)思維的核心
整體觀念，是指事物與事物以及事物內(nèi)部之間都存在緊密關(guān)聯(lián)，中醫(yī)思維以整體觀念為核心，既體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對中國傳統(tǒng)哲學(xué)思想的繼承與發(fā)展，也體現(xiàn)了中醫(yī)運(yùn)用宏觀、聯(lián)系的思維看待生命健康與疾病的特點(diǎn)。而中醫(yī)診斷中運(yùn)用望、聞、問、切四診合參的方法搜集病情資料以綜合分析判斷，也正是整體觀念在診斷學(xué)上的具體應(yīng)用。整體觀念貫穿于中醫(yī)診治的全過程，其主要包含有機(jī)整體、天人合一、時空統(tǒng)一3個方面。
1.1 有機(jī)整體
人體是一個復(fù)雜的巨系統(tǒng)，由若干不同結(jié)構(gòu)的臟腑、組織和器官組成，《靈樞·本輸》載：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑；心合小腸，小腸者，受盛之腑；肝合膽，膽者，中精之腑，脾合胃，胃者，五谷之腑。”不同臟腑有各自獨(dú)特的生理功能，但彼此在結(jié)構(gòu)上不可分割、功能上相互影響，是人體整體生命活動的組成部分。其次，人體是以五臟為中心，配以六腑，并通過經(jīng)絡(luò)的樞紐作用，連接腠理、筋骨、百骸等形成有機(jī)整體，其內(nèi)臟機(jī)能活動與外在的表象是相聯(lián)系的，即所謂“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟”，這體現(xiàn)的是內(nèi)外統(tǒng)一。再者，人的形體與精神具有整體性，此即“形神合一”。其中形是神的藏舍之處，神是形的生命體現(xiàn)，故形體與精神相互依存，又相互制約，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》記載“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”。可見，人體局部與整體是辯證統(tǒng)一的，精神與形體亦是如此，在臨床診斷中，需綜合分析從四肢、官竅、舌脈、體表等各方面反映出來的癥狀、體征來把握當(dāng)前疾病的特點(diǎn)，正如張介賓在《類經(jīng)附翼·一卷》中指出：“有善求者，能于紛雜中而獨(dú)知所歸，千萬中而獨(dú)握其一。”
1.2 天人合一
人與環(huán)境是共同統(tǒng)一體，《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成。”首先，自然環(huán)境的各種變化將影響人體的機(jī)能狀態(tài)。如四季氣候變化呈現(xiàn)出春溫、夏熱、秋涼、冬寒的特點(diǎn)，與之相對應(yīng)的生物體便有了春生、夏長、秋收、冬藏的變化。其次，社會環(huán)境帶來的各種變化也將影響到人體的健康，因人具有社會屬性，政治、經(jīng)濟(jì)、文化、婚姻等社會因素的影響會給人們的生活條件、精神活動等帶來變化，從而引起人體的各種生理、病理變化。再者，人對環(huán)境的變化具有適應(yīng)性的特點(diǎn)。如江南之人，長期生活在濕熱的環(huán)境中，其腠理多稀疏；而北方之人，長期生活在燥寒的環(huán)境中，其腠理多致密。因此，在分析與判斷疾病時，需綜合考慮自然、環(huán)境等因素對疾病的影響，并與自然保持協(xié)調(diào)統(tǒng)一，才能更好把握健康。
1.3 時空統(tǒng)一
生命首先是一個時間概念，整體觀念的重要前提是時間整體，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為健康是人與自然、社會協(xié)調(diào)以及自身陰陽動態(tài)平衡的結(jié)果，其測量前提是一定時間范圍內(nèi)。《素問·上古天真論篇》開篇有說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更……八八，則齒發(fā)去。”可見，人體在不同的生命階段，呈現(xiàn)出不同的機(jī)能狀態(tài)。即使同一疾病，在不同時間階段或者不同年齡時段，會呈現(xiàn)出不同的臟腑、氣血陰陽等綜合狀態(tài)，因而治療方法也會有所差異，這也是辨證論治的前提。同時，不同時間階段的病理特點(diǎn)，可呈現(xiàn)出一定證候隨時間的演變趨勢，這種演變趨勢使醫(yī)生能更全面、系統(tǒng)地把握疾病特征，而這也體現(xiàn)了時間整體性的重要性。因而，在對健康或疾病進(jìn)行分析時，應(yīng)充分考慮時空的統(tǒng)一的特點(diǎn)，針對人體生長發(fā)育的不同時段特點(diǎn)，進(jìn)行辨證與進(jìn)一步的治療。
2 中醫(yī)診斷思維的原理
中醫(yī)以獨(dú)特的思維活動作用于診斷過程，構(gòu)成了中醫(yī)診斷的核心因素。中醫(yī)診斷思維是中醫(yī)思維在診斷疾病上的應(yīng)用體現(xiàn)，也是認(rèn)識疾病的必然過程。因此，能否正確地運(yùn)用中醫(yī)診斷思維，直接關(guān)系到能否獲得正確的內(nèi)容與結(jié)論。中醫(yī)診斷學(xué)把這個過程分為四診和辨證兩個連續(xù)階段，其原理來自整體觀念的指導(dǎo)，體現(xiàn)在司外揣內(nèi)（有機(jī)整體、天人合一）、見微知著（局部與整體統(tǒng)一）、以常衡變（時空統(tǒng)一）、因發(fā)知受（內(nèi)外統(tǒng)一）4個方面。
2.1 司外揣內(nèi)
“司外揣內(nèi)”見于《靈樞·外揣》：“遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外，是謂陰陽之極，天地之蓋”。這里提到了“司外揣內(nèi)”與“司內(nèi)揣外”，目前的各版本的《中醫(yī)診斷學(xué)》規(guī)劃教材都將“司外揣內(nèi)”放在中醫(yī)診斷原理的首位。“司”是掌管、視察的意思，可引申為觀察、把握，“揣”是揣度、揣摩、揣測的意思，即為深入思考的邏輯思維過程。由于“內(nèi)”“外”的涵義有狹義和廣義之分，故“司外揣內(nèi)”也有兩個方面的意義。
從狹義上，“內(nèi)”是指機(jī)體內(nèi)在的病理變化，“外”是指機(jī)體所表現(xiàn)出來的外在征象，包括癥狀、體征等。人是一個有機(jī)的整體，機(jī)體內(nèi)部與外部具有統(tǒng)一性。“司外揣內(nèi)”就是通過診察表現(xiàn)在外的各種征象，推測體內(nèi)的病變。這里的病變不止是指靜態(tài)的病位、病性等病理本質(zhì)，也包含疾病的動態(tài)變化。從整體觀出發(fā)，“外”廣義上也指自然環(huán)境、社會環(huán)境的變化。因?yàn)槿颂幵谔斓刂g，所以“司外揣內(nèi)”不僅要重視人自身顯現(xiàn)出來的征象，也要關(guān)注其所處的外在環(huán)境變化，從而揣測內(nèi)在的臟腑變化機(jī)制。比如研究“五運(yùn)”“六氣”對人體五臟六腑功能狀態(tài)及其相互關(guān)系的影響，從而對個體某一類疾病在何時患病或加重進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，這就是“司外揣內(nèi)”思維方法在廣義上的應(yīng)用。
2.2 見微知著
“見微知著”字面意義是通過細(xì)小的變化能夠了解整體的結(jié)構(gòu)。其引申含義是見到事情的苗頭，就能知道它的實(shí)質(zhì)和發(fā)展趨勢。漢代袁康《越絕書·越絕德序外傳》論到：“故圣人見微知著，睹始知終。”應(yīng)用到中醫(yī)診斷的思維上，其實(shí)就是一方面注重局部與全身的關(guān)系，從局部微小的變化所隱藏的機(jī)體生理、病理信息能推測到整體的變化，同時也要注意疾病的動態(tài)變化過程，做到防微杜漸。
隨著中醫(yī)診斷技術(shù)的發(fā)展，“微”不再僅僅體現(xiàn)在舌、面、耳、眼、鼻、脈等傳統(tǒng)意義上的四診采集的信息上，還可以借助現(xiàn)代的中西醫(yī)診斷儀器設(shè)備和手段。比如脈診儀、舌診儀、電子鼻等，可以使醫(yī)生在診斷“微”的時候更加客觀化；陰道鏡、胃鏡、生化指標(biāo)等現(xiàn)代儀器檢測的微觀表征可以延伸四診信息采集的范圍，輔助醫(yī)者進(jìn)行“狀態(tài)”的辨識，把握疾病發(fā)展規(guī)律。
2.3 以常衡變
《玉篇·巾部》云：“常，恒也。”可引申為常規(guī)、規(guī)律等。“變”是指變異、變化。在中醫(yī)診斷過程中，要有一個比較的思維，即從正常中對比出異常，找出差異性，從而認(rèn)識疾病的本質(zhì)。“?！笔且粋€界限，一個標(biāo)準(zhǔn)，因此要求診斷的標(biāo)準(zhǔn)要非常明確。在中醫(yī)四診信息采集、分析的過程中，要力求標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化。同時，也要注意，“?！迸c“變”也是相對的，在一定情況下的“常”，在另一種情況下可能是“變”。如老人的“?！迸c年輕人的“常”是不同的。孕婦的滑脈屬“?！?，但出現(xiàn)在非孕期可能就是“變”。客色屬“?！?，如果不因季節(jié)、氣候、情緒等外界因素改變而發(fā)生的面色異常，則屬“變”。
再次，“以常衡變”的“常”和“變”也體現(xiàn)在量變到質(zhì)變上。臨床上的多數(shù)癥狀與體征的兩端，都存在著極限或界限，也是癥狀與體征由量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。在診斷病證時，不能只重視質(zhì)的改變，而忽略量的改變。在“?！钡姆秶鷥?nèi)要注意延續(xù)、漸進(jìn)和變化不顯著的“變”，做到未病先防，既病防變，既變防傳，瘥后防復(fù)。“變”強(qiáng)調(diào)的是要在“?！钡那疤嵯赂鶕?jù)時空條件的變化，因時因地制宜，具體情況具體分析，是規(guī)律性和靈活性的有機(jī)統(tǒng)一。
2.4 因發(fā)知受
“因發(fā)知受”源自清代錢潢《傷寒溯源集·陰陽發(fā)病六經(jīng)統(tǒng)論》：“仲景以外邪之感，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受。”即根據(jù)機(jī)體所表現(xiàn)出來的證候，推測是否感受外邪以及感受何種外邪。“因發(fā)知受”是一個逆向思維過程，是“司外揣內(nèi)”。中醫(yī)學(xué)這種探求病因的方法，稱為“審證求因”。“因發(fā)知受”是在整體宏觀思維的指導(dǎo)下進(jìn)行，主要體現(xiàn)在以下3個方面：通過運(yùn)用望、聞、問、切四診合參的方法觀察患者，搜集所“發(fā)”病情資料；立足于機(jī)體當(dāng)前的整體反應(yīng)探求所“受”病因；綜合考察多樣化的致病因素，全面分析，整體把握。
“因發(fā)知受”有特定的條件，它體現(xiàn)了發(fā)病的基本原理，即邪正斗爭的情況決定發(fā)病與否；同時它強(qiáng)調(diào)內(nèi)虛是發(fā)病的依據(jù)。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。其次，這種思維方式不僅應(yīng)用在外感病中，也體現(xiàn)在其他發(fā)病因素上。比如在根據(jù)臨床證候特點(diǎn)反推疾病本質(zhì)時，也要考慮患者所處的自然環(huán)境、社會環(huán)境，患者的體質(zhì)特點(diǎn)、情志狀態(tài)、時間特點(diǎn)等因素，這再次體現(xiàn)了整體觀念對中醫(yī)診斷的指導(dǎo)意義。
3 小結(jié)
整體觀念是中醫(yī)思維的核心，貫穿于中醫(yī)診治的全過程，其主要包含有機(jī)整體、天人合一、時空統(tǒng)一3個方面。辨證論治是整體思維在臨床中的具體應(yīng)用，既體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對中國傳統(tǒng)哲學(xué)思想的繼承與發(fā)展，也體現(xiàn)了中醫(yī)運(yùn)用宏觀、聯(lián)系的思維看待生命健康與疾病的特點(diǎn)。一方面確保四診信息的全面、規(guī)范、準(zhǔn)確，另一方面強(qiáng)調(diào)臨床診斷的整體、動態(tài)、個性化。這樣有助于醫(yī)者更好地掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，提高診斷的準(zhǔn)確性，也為中醫(yī)立法治療提供可靠的依據(jù)。
本期公眾號責(zé)編：高杉
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