來(lái)源：丁香園 轉(zhuǎn)自中華結(jié)核和呼吸雜志 作者：李柏穎等
細(xì)支氣管肺泡癌一例
臨床資料：患者男，82 歲，退休工人。因 "反復(fù)咳嗽咳痰 3 年，加重伴氣促半年余" 于 2012 年 5 月 19 日人院。患者 3 年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈稀薄清水樣，每天量約 100 ml，外院 x 線胸片檢查后診斷為 "慢性支氣管炎伴感染"(圖 1)，給予抗感染、止咳化痰等治療后癥狀可緩解，治療后未復(fù)查 x 線胸片。2011 年 8 月 16 日再次因咳嗽咳痰加重在我市某醫(yī)院住院，x 線胸片顯示左肺彌漫性病變，較前明顯進(jìn)展 (圖 2)；2011 年 8 月 17 日行肺部 cT 示左肺感染性灶 (圖 3-5)，家屬拒絕氣管鏡檢查，當(dāng)時(shí)診斷為 "肺炎、慢性支氣管炎、慢性肺源性心臟病、心功能不全、高血壓病"。
給予抗感染、化痰、平喘等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后仍有反復(fù)咳嗽咳痰，近半年余出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。2012 年 5 月 19 日收入我院呼吸科。起病以來(lái)，患者意識(shí)清楚，精神偏軟，食欲一般，睡眠一般，二便無(wú)明顯異常變化，體重較前無(wú)明顯改變。既往高血壓病史 8 年，口服左旋氨氯地平片 2．5 mg／d，血壓控制在 150／70 mmHg(1mmHg=0．133 kPa) 左右。吸煙指數(shù) 45 包年，已戒煙 20 年。
體檢：體溫 36．2℃，脈率 85 次／min，呼吸頻率 21 次／min，血壓 163／68 mmHg。意識(shí)清楚，口唇指甲略發(fā)紺，頸軟，頸靜脈充盈，氣管居中，胸廓呈桶狀，右側(cè)肋間隙增寬，右肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音偏低，左肺可聞及廣泛濕噦音，心臟及腹部未見(jiàn)異常。血?dú)夥治觯簆H 值 7．440，PaCO 為 38．0 mmHg，PaO 為 48．0mmHg，氧飽和度 85．0％；血白細(xì)胞 5.0×109／L，中性粒細(xì)胞 0．75，淋巴細(xì)胞 0．15，嗜酸粒細(xì)胞 0．20，血紅蛋白 143 g／L，血小板 107×109／L；血凝、二便常規(guī)、生化、ESR、傳染病篩查、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體 (ANCA) 系列、抗核抗體譜、內(nèi)毒素、結(jié)核抗體未見(jiàn)明顯異常；痰涂片未見(jiàn)抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞；癌胚抗原 6．99μg／L) (正常參考值范圍 0～5．00μg／L)。
肺功能檢查示：中度阻塞性通氣功能障礙，舒張?jiān)囼?yàn)陰性，彌散功能中度減退；心電圖示：竇性心律，房性期前收縮，左心室肥大；腹部 B 超：膽囊多發(fā)結(jié)石，右腎囊腫；心臟超聲：主動(dòng)脈活動(dòng)度降低，三尖瓣中度反流，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流，左心室舒張功能降低，肺動(dòng)脈收縮壓增高 (68 mmHg)；2012 年 5 月 21 日行胸部 CT 檢查示：左肺彌漫性病灶較前明顯增多，病變中可見(jiàn)較多蜂房樣透亮區(qū)，小葉問(wèn)隔增厚明顯，支氣管充氣征僵硬，遠(yuǎn)端支氣管截?cái)嗖荒茱@影，充氣支氣管征顯示填充、支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)，左肺上葉葉間胸膜明顯增厚、僵直，可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀突起，右肺中葉可見(jiàn)少許片狀滲出影 (圖 6～8)。
圖 1 2010 年 5 月 20 U X 線胸片示左肺紋理增粗，左肺容積縮小 圖 2 2011 年 8 月 16 日 X 線胸片示左肺彌漫性病變，較前明娃增多，左肺容積縮小 圖 3-5 2011 年 8 月 17 日胸部 CT 示左肺彌漫性病變．右肺基本正常圖 3、4 可見(jiàn)葉問(wèn)胸膜增厚及結(jié)節(jié)狀突起 (白箭頭)；圖 5 可見(jiàn)左上肺充氣支氣管略僵直，但未見(jiàn)狹窄、譬鋸齒狀及截?cái)嗾?(白箭頭) 圖 6-8 2012 年 5 月 21 日胸部 CT 示左啼彌漫性病灶較前進(jìn)一步增多．右肺巾葉可見(jiàn)少許片狀滲出影 (圖 7 白箭頭、圖 8 白箭頭)。圖 6 可見(jiàn)葉間胸膜增厚及結(jié)節(jié)狀突起 (白箭頭)。圖 8 可見(jiàn)病灶明顯增多、彌漫，左上肺充氣支氣管僵直，充氣支氣管征顯示填充、支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)及遠(yuǎn)端支氣管戡斷 (黑箭頭)；左下肺可見(jiàn)較多蜂房樣改變，間隔增厚，周?chē)∪~間隔增厚明顯 (三角黑箭頭) 圖 9 2012 年 5 月 24 日經(jīng)皮肺穿刺大咯 10L 后 X 線胸片示左肺完全實(shí)變，考慮為大咯血導(dǎo)致肺實(shí)變 圖 10 肺穿刺組織 HF 染色示腫瘤呈乳頭狀生長(zhǎng)，沿肺泡壁生長(zhǎng)，癌細(xì)胞呈立方狀．胞質(zhì)豐富，含有黏液，細(xì)胞核位于基底部，未見(jiàn)明顯核分裂，局部黏液湖形成高倍放大圖 11 痰液液基細(xì)胞學(xué) HE 染色可見(jiàn)成閉腫瘤細(xì)胞．呈乳頭狀排列，細(xì)胞大小中等，形態(tài)一致，核大深染，異型明顯，染色質(zhì)粗，核仁明顯 高倍放大
入院后考慮患者曾經(jīng)反復(fù)治療，給予頭孢吡肟 (2．0 g，2 次／d，靜脈滴注) 抗感染，聯(lián)合化痰、解痙平喘、控制血壓及吸氧等治療。治療后，患者氣促稍有好轉(zhuǎn)，但咳痰仍較多，呈清水樣，每天量約 100 ml 左右。由于患者左肺病灶范圍逐漸增大，抗感染治療效果不佳，血清癌胚抗原輕度升高，不能排除肺部腫瘤性疾病。2012 年 5 月 24 日行 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮左上肺穿刺活檢，穿刺過(guò)程中順利，穿得 1．5 cm 長(zhǎng)魚(yú)肉樣組織 1 條，福爾馬林固定，送檢病理。穿刺后復(fù)查 CT 未見(jiàn)氣胸，出現(xiàn)大咯血，色鮮紅，總量約 300 ml。
急送患者回病房，給予高流量面罩吸氧，給予止血治療后，患者逐漸停止咯血，當(dāng)天下午查床邊 x 線胸片顯示左肺完全實(shí)變 (圖 9)，考慮為大咯血導(dǎo)致的肺實(shí)變。2012 年 5 月 25 日復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白 118 g／L，較前明顯下降。2012 年 5 月 31 日左肺穿刺病理回報(bào)為肺腺癌(圖 10)；痰薄層液基涂片檢查見(jiàn)腺癌細(xì)胞(圖 11)。患者肺腺癌診斷明確，高齡，功能狀態(tài)(PS) 評(píng)分 2 分，不能耐受標(biāo)準(zhǔn)方案化療，建議患者及其家屬可口服表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸 (EGFR-TKI) 治療，患者家屬表示要商量后決定，于當(dāng)天下午自動(dòng)出院。
討論
本例患者系緩慢起病，病史長(zhǎng)達(dá) 3 年，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽咳痰，痰量較多，同時(shí)活動(dòng)后氣促逐漸加重。曾經(jīng)多次在外院就診，經(jīng)過(guò)抗感染治療后癥狀可以暫時(shí)緩解，但胸部影像學(xué)顯示病灶不吸收，范圍逐漸增多，最終表現(xiàn)為左肺彌漫性病變，經(jīng)皮肺穿刺病理活檢診斷為肺腺癌。本例肺腺癌按照 1999／2004 年 WHO 分類(lèi)屬于細(xì)支氣管肺泡癌 (BAC)，歸人肺腺癌范疇。BAC 以肺內(nèi)單一結(jié)節(jié)起病多見(jiàn)，也可呈多灶性或彌漫性病變。
由于本例患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)的肺部感染，經(jīng)抗生素治療后可以緩解，同時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)為大片陰影，因此極易誤診為肺炎，有文獻(xiàn)報(bào)道，其誤診率高達(dá) 38．1％。我們認(rèn)為，對(duì)于臨床上表現(xiàn)為反復(fù)肺部感染，治療后緩解，但病變總體吸收不明顯，應(yīng)當(dāng)跟蹤隨訪，如病變范圍有增大趨勢(shì)，需要考慮 BAC 的可能，及時(shí)行氣管鏡肺泡灌洗細(xì)胞學(xué)檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢，有助于鑒別診斷。
BAC 由于其獨(dú)特的生物學(xué)行為，CT 中多可見(jiàn)具有診斷價(jià)值的征象。(1)磨玻璃征：為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，受累肺泡充滿(mǎn)黏液蛋白或其他液體，但未被完全填充導(dǎo)致。本例患者左肺透亮度明顯降低，表現(xiàn)為彌漫性的磨玻璃樣改變，病變范圍逐年增加，最終右肺也可見(jiàn)少許磨玻璃樣病變 (圖 8)，提示腫瘤范圍逐漸增多；病理活檢也提示癌細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，胞質(zhì)豐富，含有黏液，局部黏液湖形成。(2) 蜂窩征：表現(xiàn)為病灶內(nèi)可見(jiàn)蜂房樣透亮區(qū)，與肺纖維化蜂窩肺形成機(jī)制不同，其為癌細(xì)胞沿肺泡及細(xì)支氣管壁生長(zhǎng)，引起管壁及小葉間隔不規(guī)則增厚，但仍不同程度保存有肺泡及細(xì)支氣管腔。本例患者在左肺彌漫性病變的基礎(chǔ)上可見(jiàn)大量的蜂房樣透亮區(qū)，其問(wèn)隔明顯增厚(圖 8)，為癌細(xì)胞沿肺泡壁、細(xì)支氣管壁生長(zhǎng)，同時(shí)未完全填充導(dǎo)致。(3) 癌性充氣支氣管征：病灶內(nèi)支氣管通暢，但管壁不規(guī)則、狹窄或僵硬扭曲，主要是較大的支氣管顯影，較小的支氣管多不能顯示，呈枯樹(shù)枝征。因癌細(xì)胞沿氣道表面生長(zhǎng)，同時(shí)分泌黏液或含蛋白的液體 (類(lèi)表面活性物質(zhì))，造成支氣管僵直、狹窄、壁鋸齒狀或伴支氣管腔內(nèi)毛刺；此外，由于癌細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)伴肺泡壁塌陷，導(dǎo)致遠(yuǎn)端支氣管受壓迫閉塞，形成充氣支氣管的截?cái)?。本例患者支氣管充氣征僵硬，遠(yuǎn)端支氣管截?cái)嗖荒茱@影，充氣支氣管征顯示填充、支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié) (圖 8)。(4) 葉問(wèn)胸膜密度增高影：由于癌細(xì)胞沿葉間裂蔓延生長(zhǎng)或葉問(wèn)胸膜轉(zhuǎn)移而表現(xiàn)為條狀密度增高影或沿葉問(wèn)胸膜排列的小結(jié)節(jié)影，易被以胸膜肥厚而誤診或漏診，值得警惕。4。本例患者胸部 CT 顯示左肺上葉葉問(wèn)胸膜明顯增厚、僵直，可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀突起 (圖 3，4)，是由于癌細(xì)胞沿葉問(wèn)胸膜生長(zhǎng)所致，容易誤診為胸膜增厚。BAC 的 CT 征象可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以同時(shí)存在，各具不同程度的特異性，多項(xiàng)征象結(jié)合可提高診斷的準(zhǔn)確性。本例患者即表現(xiàn)為多種 CT 征象合并出現(xiàn)，值得仔細(xì)體會(huì)。
編輯： 圓月
相關(guān)鏈接： 細(xì)支氣管肺泡癌之中國(guó)共識(shí)
好大夫在線全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 21:46 發(fā)表者：薛興陽(yáng)
《循證醫(yī)學(xué)》 2006年8月，第6卷第4期 2006年3月24—25日，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)召開(kāi)了“第三屆中國(guó)肺癌高峰共識(shí)會(huì)”，來(lái)自全國(guó)的40多位專(zhuān)家。討論了支氣管肺泡細(xì)胞癌(bmnchioloalveolar cell carcinoma，BAC)之診斷和治療，形成了支氣管肺泡細(xì)胞癌之中國(guó)共識(shí)。 本共識(shí)的共識(shí)級(jí)別為： ． 共識(shí)一：根據(jù)臨床工作之需要，病理組織學(xué)應(yīng)將具有支氣管肺泡細(xì)胞癌特征的肺癌分為單純的支氣管肺泡細(xì)胞癌、支氣管肺泡細(xì)胞癌伴局部浸潤(rùn)和具有支氣管肺泡細(xì)胞癌特征的腺癌三種類(lèi)型 共識(shí)級(jí)別：2A級(jí)。 1999年世界衛(wèi)生組織將支氣管肺泡細(xì)胞癌嚴(yán)格定義為沿著肺泡結(jié)構(gòu)鱗片狀擴(kuò)散，沒(méi)有基質(zhì)、血管和胸膜侵犯的癌腫，稱(chēng)為單純的BAC。這類(lèi)BAC進(jìn)一步可分為非黏液型(60％～65％)、黏液型(20%～25%)和混合型(12％～14％)三種。非黏液型的BAC預(yù)后最好，小于2厘米的孤立型非浸潤(rùn)性BAC可為手術(shù)切除所治愈。黏液型BAC傾向于形成衛(wèi)星結(jié)節(jié)和肺炎型，預(yù)后差于非黏液型的BAC。2004年WHO再次確認(rèn)了上述BAC之定義。 共識(shí)二：影像學(xué)上，支氣管肺泡細(xì)胞癌可分為：孤立型(單個(gè)周?chē)徒Y(jié)節(jié))、多結(jié)節(jié)病灶型(3個(gè)以上病灶)和肺炎型三種類(lèi)型 共識(shí)級(jí)別：2A級(jí)。 根據(jù)SEER(the Statistics，Epidemiology，andEnd Results，SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)，38%的支氣管肺泡細(xì)胞癌為孤立型，37%一55%為肺炎型(單葉或多葉)，7%～25%為多病灶型。對(duì)于多病灶型的支氣管肺泡細(xì)胞癌，65%位于單一肺葉內(nèi)，23％為一側(cè)肺的多個(gè)肺葉，12%為雙側(cè)肺的多結(jié)節(jié)。 共識(shí)三：從治療學(xué)的角度，多結(jié)節(jié)病灶型的支氣管肺泡細(xì)胞癌應(yīng)分為可切除和不可切除兩大類(lèi)。如能做到完全性切除。同一肺葉或同一側(cè)肺的多結(jié)節(jié)病灶型支氣管肺泡細(xì)胞癌，也應(yīng)積極手術(shù)治療 共識(shí)級(jí)別：2A級(jí)。 目前有關(guān)BAC手術(shù)治療的結(jié)果，均為回顧性研究的報(bào)道。國(guó)外報(bào)道BAC的術(shù)后5年生存率為48%～69%。優(yōu)于其它類(lèi)型肺癌的17%～47%。我國(guó)報(bào)道的孤立型BAC，術(shù)后5年生存率在36%至42％之間。與其他類(lèi)型的腺癌差別不大，原因可能和病理組織學(xué)診斷過(guò)松。將部分不符合標(biāo)準(zhǔn)的腺癌也列為支氣管肺泡細(xì)胞癌有關(guān)。 識(shí)四：對(duì)完全性切除術(shù)后的單純支氣管肺泡細(xì)胞癌。不推薦輔助化療和輔助放射治療 共識(shí)級(jí)別：2B級(jí)。 根據(jù)WHO之定義，單純的BAC應(yīng)為原位癌。一些回顧性研究已報(bào)道．孤立型的單純BAC術(shù)后5年生存率達(dá)到90%～100%。即使是多結(jié)節(jié)病灶型的BAC，完全性切除術(shù)后的5年生存率也與其他類(lèi)型的I期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancel"，NSCLC)類(lèi)似，可達(dá)到64%～82%。對(duì)于原位癌，無(wú)需輔助化療和輔助放射治療。 識(shí)五：不宜手術(shù)的孤立型或局部復(fù)發(fā)的單病灶支氣管肺泡細(xì)胞癌，首選適形放射治療 共識(shí)級(jí)別：2B級(jí)。 目前幾乎沒(méi)有資料能說(shuō)明支氣管肺泡細(xì)胞癌和其他類(lèi)型的非小細(xì)胞肺癌在放射治療的有效性和耐受性上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，不宜手術(shù)的孤立型或局部復(fù)發(fā)的單病灶支氣管肺泡細(xì)胞癌的治療參照其他類(lèi)型非小細(xì)胞肺癌的處理模式進(jìn)行。 識(shí)六：不能手術(shù)切除的晚期支氣管肺泡細(xì)胞癌。化療仍是值得考慮的一線治療方案 共識(shí)級(jí)別：2B級(jí)。 傳統(tǒng)認(rèn)為，支氣管肺泡細(xì)胞癌對(duì)化療不敏感，但回顧性研究和小樣本的前瞻性研究結(jié)果顯示，化療療效在支氣管肺泡細(xì)胞癌和其他類(lèi)型的非小細(xì)胞肺癌之間差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有一個(gè)特點(diǎn)需注意，支氣管肺泡細(xì)胞癌的化療有效率確實(shí)低于其他類(lèi)型的非小細(xì)胞肺癌。但其生存期卻長(zhǎng)于其他類(lèi)型的NSCLC。譬如ECOG 1594研究，17例支氣管肺泡細(xì)胞癌的化療有效率僅為6%(1/17)，遠(yuǎn)低于1200例總試驗(yàn)人群的20%。但前者的中位生存時(shí)間12～13個(gè)月．遠(yuǎn)長(zhǎng)于后者的8個(gè)月。SWOG9714研究，采用紫杉醇96小時(shí)連續(xù)滴注的方法治療58例晚期支氣管肺泡細(xì)胞癌，部分緩解14%，疾病穩(wěn)定40%，中位生存時(shí)間12個(gè)月。EORTC 08956研究也有相類(lèi)似的結(jié)果。基于上述的回顧性和前瞻性研究，化療對(duì)支氣管肺泡細(xì)胞癌是更為敏感還是更為耐藥目前沒(méi)有定論，因而，化療仍然是支氣管肺泡細(xì)胞癌值得考慮的一線全身治療方案。 識(shí)七：對(duì)晚期的支氣管肺泡細(xì)胞癌，可采用EGFR TKI一線治療方案 共識(shí)級(jí)別：2B級(jí)。 SWOG 0126臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，Gefitinib治療支氣管肺泡細(xì)胞癌的有效率為16%，中位生存時(shí)間12個(gè)月。療效等同于SWOG 9714的紫杉醇96小時(shí)細(xì)胞毒藥物化療[引。有意思的是，作為一線治療方案(69例)，Gefitinib的有效率為19%，作為二線治療方案(22例)有效率則僅為9%。Kris的研究也顯示。另一個(gè)EGFR TKI Erlotinib治療78例支氣管肺泡細(xì)胞癌，有效率達(dá)24%，中位生存時(shí)間超過(guò)12個(gè)月。 識(shí)八：只有極少部分的支氣管肺泡細(xì)胞癌能從肺移植中獲益 共識(shí)級(jí)別：3級(jí)。 Perrot報(bào)道了一項(xiàng)國(guó)際多中心肺移植觀察項(xiàng)目，33個(gè)中心報(bào)告了69例肺癌肺移植，占同期所有肺移植的0.9%，其中明確為支氣管肺泡細(xì)胞癌進(jìn)行肺移植的有26例，其他43例為終末期肺病伴肺癌(其中7例為偶然發(fā)現(xiàn)的多結(jié)節(jié)病灶型支氣管肺泡細(xì)胞癌)。26例支氣管肺泡細(xì)胞癌肺移植的手術(shù)死亡率為15.4%(4/26)，均發(fā)生在單肺移植的患者。復(fù)發(fā)率為59%(13/22)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間12個(gè)月，5年生存率39%，10年生存率31％。對(duì)于終末期肺病伴肺癌的肺移植，I期肺癌的5年實(shí)際生存率51％，復(fù)發(fā)率為22.7%(5/22)；多結(jié)節(jié)病灶型支氣管肺泡細(xì)胞癌的5年生存率23%。大部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。但88％的復(fù)發(fā)局限在移植肺且生長(zhǎng)緩慢。其他期別的肺癌移植者大部分[64%(9/14)]于1年內(nèi)死于癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 |
發(fā)表于：2011-01-23
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