皮科罕見病之瘑瘡
提前完成了任務，終于有時間寫寫醫(yī)案了，前兩天公眾號發(fā)的圖片加小短文，差不多40min就可以搞定，而寫這種醫(yī)案兩小時起步，雖然費力，但還是喜歡寫醫(yī)案總結，因為醫(yī)案是這個中醫(yī)公眾號的地基，雖然專業(yè)性比較高可能會導致有耐心看完的人不是很多，但它能看出來一個公眾號的底子穩(wěn)不穩(wěn)。
所有的理論、觀念、問題、一切從臨床出發(fā)。
治療經過
8.7一個在我這治過貓癬的患者找到我，說最近家里人遇到了新的問題。
皮膚病，先看皮損：
這個病，如果我只是簡單地轉過皮科的話肯定會懵，可能會先想是不是感染了什么菌，但好在我四年前意識到中醫(yī)治療皮膚病有優(yōu)勢的時候，特地跟隨曲劍華老師在門診學習過，中間還跟診過陳彤云前輩，臨床上看過摸過大量皮損并且看到了他們的發(fā)病和痊愈過程，所以對這個病的印象，不是從書本和圖片上來的，而是從患者身上來的。
攝于2020：為征得患者同意記錄的中藥治療
掌跖膿皰病皮損消退的過程
攝于2020：掌跖膿皰病患者合并的甲床損害
請記住這個甲床損害，我們下文還會見到
看患者發(fā)來的圖片，懷疑可能是膿皰型銀屑病、也可能是掌跖膿皰病，這兩個病都屬于罕見病。
從中醫(yī)說的話叫瘑（guō）瘡，中醫(yī)病名是根據(jù)形態(tài)來的，一個中醫(yī)病名可以對應好幾種不同的西醫(yī)病名，所以不管是膿皰型銀屑病還是掌跖膿皰病都可以叫瘑瘡。在諸病源候論對這個病有描述：
公元6-7世紀的太醫(yī)巢元方記載的瘑瘡主要特征：長在手足間，一個接一個地長，像新生的吳茱萸一樣，伴有疼癢，有黃色液體，會蔓延，皮膚會干裂，有時候好，有時候加重，下面我們來看看患者的描述。
癢和干裂截圖里沒說，隨后也都出現(xiàn)了，和巢元方的記載一個字不差。巢元方說的吳茱萸長這樣，明顯是想強調這種密集、多生、簇狀凸起的特征。
再看看患者發(fā)病的時間，接受的治療。
發(fā)病一年多，中西醫(yī)的方法都用過了。
診斷上，掌跖膿皰病是可以的，但皮膚病醫(yī)院不應該下牛皮癬，因為中醫(yī)診斷的牛皮癬是神經性皮炎，而如果認為是膿皰型銀屑病的話中醫(yī)診斷應該下白疕。兩家醫(yī)院，患者內服外用都用過，我想看看患者是不是用過黃連解毒一類的藥，可惜患者沒有把方子保存下來。
西醫(yī)方面，用的丙酸氟替卡松乳膏、這是一種糖皮質激素，在下邊這張說明書上你可以看到在低效皮質激素無效的時候建議用這個藥，說明丙酸氟替卡松是一種強效激素藥，但它依然沒有壓住患者的皮損。
此外，這種激素給這名患者用上還有一個隱患，那就是可能會造成皮膚感染和皮膚干燥的副作用，而掌跖膿皰病本身有不小的概率出現(xiàn)甲床損害，如果合并了灰指甲加重了皮膚干燥，反而會增加麻煩。
但是很顯然，沒有辦法，因為掌跖膿皰病本身不僅是個罕見病還是個疑難病。
關于掌跖膿皰病診斷和治療的細節(jié)可以去看PUbmed上這篇關于掌跖膿皰病的綜述
如果你不想看英文的話，也可以在“醫(yī)學界皮膚頻道”看這篇綜述的中文版：掌跖膿皰病怎么治？最新進展來了
以上就是初診的全部信息，此外還有鑒別診斷的問題，關于膿皰型銀屑病的指南與共識在這里：｜指南與共識｜膿皰型銀屑病診療中國專家共識（2022版）
8.8日開藥
聲明：除非師傳的秘方，我沒資格公開，本公眾號以后的用藥都不打碼了
10付藥吃完
效果還是比較喜人的，10天手上的皮損都下去了
但是看舌頭后邊的苔依然厚膩，你就知道，這個皮疹還會起，我對皮疹的預判是，還會反復，但是全程來看一次比一次輕，局部有可能加重，全局好轉，很多皮膚病我都會這樣囑咐患者，尤其這種自帶反復發(fā)作屬性的。
好巧不巧，中間疫情大連封控，結果患者中間斷藥了，雖然手上已經不再起了，患者的四肢又起了少量皮損。
還有更讓我擔心的事，患者的甲床有皮損了，患者以為是灰指甲，可以看到患者指甲根部中間有一個圓形的色素改變，這和開頭我拍到的其他患者的指甲是很像的，常常被誤診為灰指甲。
指甲的問題是發(fā)病后出現(xiàn)的，可以作為佐證。
癢和干裂的情況也出現(xiàn)。完全切合巢元方的描述。
上圖是10.7干裂的皮膚與新開的藥方。
我擔心皮損發(fā)展太快，開了7付，每付三次，21袋是7天的量。
下圖是10.18的反饋
手上的好了，腳上的變化不大。
10.18的藥左為內服 右外用
11.1反饋
雙手皮損消退
雙腿皮損消退
干裂愈合，角化變薄，指甲顏色正常
總結
1.舌苔，舌象是中醫(yī)所重視的，但是在學院的診斷學授課中，對于舌頭在疾病中全程變化的具體記錄是缺失的，這樣學到的知識無法向臨床轉化，學習必須在一個具體的患者身上觀察到這種動態(tài)變化，才能完成知識的傳承，例如在診斷學中的齒痕問題，它能代表的人體內部問題究竟是不是中醫(yī)理論的臆想？如果說齒痕真的能反應人的身體狀態(tài)，那么它應該會隨著癥狀的變化而動態(tài)變化，例如這位患者的舌苔齒痕，很明顯經過治療后舌質變得緊湊，齒痕逐漸消失，舌色由原來的淡白變得紅潤，舌苔從厚變薄，顆粒越來越細膩。
同時我們可以看到隨著用藥，舌苔改善的同時除了皮損，其他大大小小的癥狀也在改善，這是中醫(yī)巨大的優(yōu)勢，是大多數(shù)西藥難以做到的，我們很缺少這些詳實的資料，來證明古人總結出來的規(guī)律真實存在。如果能從真實的案例出發(fā)，學生一定可以直觀地學會這些知識，積極性一定很高，對自己的專業(yè)也一定會很自信。但目前的教學把這些知識變成了枯燥的文字游戲。
2.從這個病案可以看出治病的過程是曲折的，當然公眾號上會發(fā)一些效果很好的病歷，但不是每個病案都能做到那樣，我在治病的過程中總會遇到各種各樣的麻煩，這個病例就遇到兩個麻煩，一個是封控導致無法抓藥的復發(fā)，還有一個是用藥的時候，用黃芪用的早了，我這篇病案沒有寫到這點，如果以后有機會，多攢幾個黃芪用藥的病案集合起來說，治病過程是醫(yī)生和患者聯(lián)合對自然的一種博弈，但似乎很少有人能意識到這點，如果患者依從性好，醫(yī)生能夠與患者有效溝通，那么醫(yī)患聯(lián)合體對疾病的勝率就大一些。
3.關于掌跖膿皰病和膿皰型銀屑病的鑒別，需要做病理，具體的鑒別請看文中的綜述以及其他論文，這里展開的話篇幅太長了。
學界本身對這兩個病的分類還有爭議，發(fā)病機制也沒討論清楚，于是奇怪的事情出現(xiàn)了，既然沒討論清楚，中醫(yī)怎么進行治療的，這不是很奇怪嗎？這是一個誤區(qū)，事實上不僅中醫(yī)，西醫(yī)沒討論清楚機制的時候也可以對癥治療，中醫(yī)的針灸驅蟲，青蒿治痢疾，在人們找到這些方法的年代，哪里把發(fā)生的機制徹底搞清楚了呢？所以臨床和理論探討還隔著距離，有的規(guī)律到某一宏觀層面就夠用了，人不學化學也知道甘草是甜的，中醫(yī)在實踐中摸清了大量這類規(guī)律，中醫(yī)的這個優(yōu)勢，目前還沒有被很好地整理出來，更別提系統(tǒng)地傳承了。
4.有人說不相信中藥但是相信針灸，因為針灸見效快，他很快就能判斷出來醫(yī)生有沒有療效，而中藥見效慢，他認為中藥可能是一個忽悠患者的大騙局。在校很多學生也對中藥治病也沒什么信心，針對這個問題，皮膚病作為具有明顯特征的疾病，可以明顯地看出來用藥的效果（但不一定快），所以本公眾號會盡量發(fā)一些皮膚病的病案，這種記錄往往只有線上問診才能保存下來。
關于出診
1.目前還在封控，可以通過互聯(lián)網門診聯(lián)系到我。
診費：100￥一次，學生30￥一次（碩士研究生和博士研究生也算學生）。
有特殊病例，重癥，特殊家庭情況可以酌情減免甚至免費。
2.一般的病建議先到醫(yī)院，線下門診去看，為了全面搜集信息在線上我會讓患者填一張單子并且問的很細。
3.藥方全提供給患者，不藏方，可以線下去有醫(yī)保的地方抓藥。
4.中藥飲片、散劑、顆粒、丸藥、水蜜丸、小蜜丸、大蜜丸、切片膏、濃縮丸都可以做，可以比價格比質量，有方子需要抓也可以發(fā)給我，覺得外邊中成藥效果不好的也可以做，面膜粉也可以做。
5.經常有人會來問：“XX癥狀怎么治，XX病怎么治”
這種泛化的問題是無法離開具體的患者進行負責的回答的，如果要治病，可以簡述一下情況，確定可以接之后，再詳細問診。
讀者反饋說把用藥打碼讓人轉發(fā)的方式
讓人讀起來“不爽”
轉發(fā)得到藥后，自己也面臨用不上，不會用的問題，而且作者本人對藥的認識也不一定百分百正確。
因此我尊重讀者的意見，把藥物處方療法全部公開，供大家批判。
那么如何解決公眾號的漲粉問題呢？
思考后我準備嘗試一種新的與讀者互動的方式：推薦一本無名的書，書是我篩選過的，我會說出這本書能帶給讀者什么，如果讀者能夠轉發(fā)并獲得贊數(shù)，那么可以來掃描下方二維碼領取鏈接。
當然我也知道很多人不希望別人寫的文章出現(xiàn)在自己的朋友圈里
畢竟朋友圈也是一個很私人的領域
對于這樣的朋友，不轉發(fā)也沒有關系
因為我最重要的內容都已經在文章里寫出
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