亞急性甲狀腺炎診療進展
郭莉 方向南
亞急性甲狀腺炎( subacute granulomatous thyroiditis，SAT) 最早由de Quervain 于1904 年首先描述，又稱de Quervain 甲狀腺炎，此后涉及的名稱還有巨細胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、亞急性疼痛性甲狀腺炎，本病是一種可自行恢復的甲狀腺非細菌感染性疾病，多認為是病毒( 包括流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒等) 感染后引起的變態(tài)反應，臨床發(fā)病率約為4． 9 /10 萬。近年來有學者認為本病與病毒感染后引起的自身免疫功能紊亂有關。還有研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素可能在SAT 的發(fā)病中也起一定作用。它的臨床表現(xiàn)復雜多樣，與其他甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)相互重疊，極易引起臨床誤診。
1 臨床特點
SAT 多見于中青年女性，發(fā)病率是男性的3倍。夏季是其發(fā)病的高峰。起病時患者常有上呼吸道感染表現(xiàn)。特征性表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重。甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開始，以后擴大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終限于一葉。病變腺體腫大、堅硬，壓痛顯著。典型者整個病期可分為急性期伴甲狀腺功能亢進癥，緩解期伴甲狀腺功能減退癥( 分過渡期和甲狀腺功能減退期兩期) 以及恢復期( 甲狀腺功能正常期) 三期。在輕癥或不典型病例中，甲狀腺僅略增大，疼痛和壓痛輕微，不發(fā)熱，全身癥狀輕微，臨床上也未必有甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退表現(xiàn)。典型病例，甲狀腺毒癥通常持續(xù)3～ 6 周，甲狀腺功能減退可持續(xù)數(shù)周到半年。本病病程長短不一，可自數(shù)周至半年以上，一般為2 ～ 3 個月，故稱為亞急性甲狀腺炎。病情緩解后，有可能復發(fā)。
2 診斷標準
①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染的癥狀和體征: 發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸部淋巴結腫大等。②紅細胞沉降率加快。③一過性甲狀腺功能亢進。④ 131 I 攝取率受抑制。⑤甲狀腺自身抗體甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺球蛋白抗體陰性或低滴度。⑥甲狀腺穿刺或活檢，有多核巨細胞或肉芽腫改變。符合上述6條中的4條即可以診斷SAT。
3 診斷依據(jù)
3.1 臨床表現(xiàn)
發(fā)病前1～ 3 周常有上呼吸道感染史，特征性表現(xiàn)為甲狀腺疼痛和壓痛，可放射至下頜、耳部或枕后部，少數(shù)無疼痛。體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕中度腫大，可出現(xiàn)結節(jié)，質(zhì)地中等偏硬，觸痛明顯，疼痛可同時或先后在兩葉甲狀腺出現(xiàn)。Nishihara等對從1996～2004 年對852 例患有SAT 的患者進行觀察發(fā)現(xiàn)， SAT 的男∶ 女= 1∶ 7，年齡( 47．8 ± 9．4) 歲，約有44%的患者發(fā)病季節(jié)在7～ 10 月份，在SAT 的初期， 68． 2%患者出現(xiàn)單側(cè)的甲狀腺頸部疼痛，部分患者出現(xiàn)雙側(cè)的頸部疼痛。除了頸痛，23% 患者出現(xiàn)與上呼吸道感染有關的癥狀，包括流鼻涕、咳嗽、咳痰等。28．2%的患者體溫超過38℃。病程早期有類似甲狀腺功能亢進癥癥狀，如性情急躁、怕熱、多汗、心悸、體重減輕、手抖等。
3.2 實驗室檢查
①血象變化顯示紅細胞計數(shù)正?；蚵缘?，白細胞及中性粒細胞正?；蚱?/span>。②血清蛋白電泳可見白蛋白減少，而α 和β 球蛋白則常有增加。病變早期基礎代謝率可升高到30%～ 50%，至病程后期可降低至－ 20% 以下。③ 紅細胞沉降率常明顯增加( ＞50 mm/h，甚至可達100 mm/h) 。④典型實驗室結果有131 I 攝取率和血清三碘甲狀腺原氨酸( three-triiodothyronine，T3) 、四碘甲狀腺原氨酸( four-triiodothyronine，T4) 水平呈現(xiàn)“分離現(xiàn)象”，即病程初期131 I 攝取率減低( 24 h ＜ 2%) ，血清T3、T4水平增高; 隨著病程進展，131 I 攝取率逐漸回升，血清T3、T4卻逐漸下降。若病變范圍小，患者的碘代謝情況可能無異常，但同位素掃描可見病變的吸131 I 能力明顯降低，血清蛋白結合碘及T4、T3值常有增加。
3.3 甲狀腺體外顯像
甲狀腺體外顯像是利用甲狀腺組織具有攝取和濃聚131 I 或攝取99Tcm-過锝酸鹽的能力。碘或99 Tcm 被攝取后在一定時間內(nèi)停留于甲狀腺內(nèi)，它們在甲狀腺的分布狀態(tài)反映了甲狀腺細胞的功能。SAT 的甲狀腺體外顯像受炎癥累及范圍大小的影響，當累及整個甲狀腺時，其圖像為整個頸部放射性本底明顯增高，甲狀腺影像極不清楚，甚而不顯像，即使顯影也難以準確判定其輪廓，當適當治療后，甲狀腺功能恢復，再重復顯像則可見到清晰的甲狀腺影像。病變只累及甲狀腺某一部位時，臨床上可觸及邊界不甚整齊的腫塊; 甲狀腺體外顯影可見相當于腫塊部位呈放射性缺損區(qū)，即所謂“冷結節(jié)”; 經(jīng)適當治療后，原放射缺損區(qū)消失。
3.4 B 型超聲多普勒儀
SAT 的B超聲像圖特征的描述為假性囊性表現(xiàn)或低回聲病灶，甲狀腺內(nèi)部回聲不均勻，不均質(zhì)低回聲從外向內(nèi)逐漸降低。彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)為低回聲區(qū)周邊血流信號增多，內(nèi)部甚少。Omori 等發(fā)現(xiàn)甲狀腺低回聲灶越大，患者的疼痛越明顯，很少有無痛性的單發(fā)結節(jié)。甲狀腺功能恢復正常后，B超聲像圖恢復正常。當患側(cè)甲狀腺輕度腫大，病變呈結節(jié)狀低回聲，結節(jié)可以單個或多個，形態(tài)不規(guī)則似長圓形，與正常甲狀腺組織間的界限尚清，無包膜，內(nèi)部回聲稀少，回聲分布基本均勻，近似無回聲，少數(shù)病變內(nèi)部可見強回聲斑，但無聲影，后壁及后方無明顯變化。右側(cè)甲狀腺受侵稍多見，但雙側(cè)甲狀腺可同時受侵，有些患者先局限于一側(cè)，以后又爬行至對側(cè)，故有“爬行性甲狀腺炎”之說。
3.5 電子計算機X 射線斷層掃描技術( CT)
SAT患者平掃密度均較正常甲狀腺組織明顯低，與鄰近肌肉呈等密度或更低密度，未見鈣化; 靜脈注入造影劑后呈輕到中度強化，而正常甲狀腺組織顯著強化。
3.6 磁共振成像
正常的甲狀腺顯示的是稍大于骨骼肌的均一T1加權信號強度，在T2加權序列，與頸肌相比，正常的甲狀腺顯示的是高信號。Jhaveri等對1 例35 歲的亞急性甲狀腺女性患者行甲狀
腺磁共振檢查，T1加權像顯示的是輕度增強的信號，T2加權像提示更為明顯的加強信號，符合該病的炎性反應特性。
3.7 細針抽吸活檢
甲狀腺腫大或甲狀腺出現(xiàn)結節(jié)時，為明確診斷可行細針抽吸細胞學檢查。甲狀腺細針穿刺細胞學檢查的特異性僅次于病理學檢查，有經(jīng)驗的穿刺和細胞學檢查準確度可達95%，超聲引導下對可疑區(qū)域的穿刺可進一步提高診斷的陽性率。疑診SAT 時，可行細針抽吸活檢。經(jīng)細針抽吸活組織檢查所見為中性粒細胞、組織細胞、淋巴細胞、巨細胞組成的肉芽腫、破碎和崩解的甲狀腺濾泡、壞死的濾泡細胞。典型的病理改變?yōu)?span lang="EN-US">: 腺體內(nèi)組織細胞浸潤呈肉芽腫型及出現(xiàn)異物巨細胞，甚至有假結核結節(jié)，伴有輕度至中度纖維化，其特點是病變分布不均勻，病變與結核結節(jié)相似，故有肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎和結核性甲狀腺炎之稱。
4 治療
SAT 是一種自限性疾病，治療措施包括兩方面:減輕局部癥狀和針對甲狀腺功能異常影響。大多數(shù)患者僅對癥處理即可，輕型病例采用阿司匹林或其他止痛藥如對乙酰氨基酚可控制癥狀; 病情嚴重病例，如疼痛、發(fā)熱明顯者，可短期用其他非類固醇抗炎藥或應用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松。
急性期首選腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，初始劑量:潑尼松30～ 60 mg /d，根據(jù)紅細胞沉降率調(diào)整激素用量，當紅細胞沉降率下降或恢復正常時，潑尼松開始減量，療程一般2～ 3 個月。病程中當甲狀腺濾泡組織遭受破壞后，釋放大量甲狀腺素，可出現(xiàn)一過性“甲狀腺功能亢進期”，可不處理或給予小劑量普萘洛爾，不用抗甲狀腺藥物，癥狀緩解即停藥，一般2～ 3 周癥狀消失。繼之可出現(xiàn)甲狀腺功能減退，即“緩解期”，此時促甲狀腺激素分泌增加，使用甲狀腺素可抑制促甲狀腺激素分泌，從而減輕甲狀腺急性炎癥過程，緩解癥狀及縮短療程，可用L-甲狀腺素片50 ～ 150 μg，1 次/d 或2 次/d，口服，也可用甲狀腺素片短期替代療法， 40～ 60 mg /d，癥狀緩解、甲狀腺功能正常后逐漸減量至正常后停藥。只有5%～ 10%的患者有可能發(fā)生永久性甲狀腺功能減退，需終身替代治療。
5 結語
SAT 是常發(fā)生于30～ 50 歲中青年女性的非細菌感染性疾病，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，結合超聲、CT、磁共振影像學檢查以及甲狀腺細針穿刺細胞學檢查、病理學檢查可明確診斷SAT，并可與其他甲狀腺疾病進行鑒別，臨床上常予以非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素治療，同時適時給予甲狀腺素緩解甲狀腺功能減低。隨著診斷技術的不斷提高，誤診率有望進一步降低。
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