夜晚心內(nèi)科急會(huì)診，急忙趕過去，一問情況患者嘔吐、意識(shí)狀態(tài)不好，既往有糖尿病，一查動(dòng)脈血?dú)?pH 值 = 7.0，一測血糖 10.8 mmol/L，尿常規(guī)酮體 3+，難道是糖尿病酮癥酸中毒？可是血糖不算高啊。
再一問服藥史，吃著達(dá)格列凈，原來「罪魁禍?zhǔn)住咕褪撬 ?/span>
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：血糖明顯升高（高于 13.9 mmol/L），代謝性酸中毒（動(dòng)脈血 pH 值 < 7.3，血清 HCO3- < 15 mmol/L），尿酮或血酮陽性。
血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒（euDKA）者血糖 < 11.1 mmol/L、發(fā)生代謝性酸中毒、尿酮或血酮陽性。由此可見，euDKA 與 DKA 的不同，在于血糖的高低。
與 DKA 的發(fā)生存在誘因一樣，糖尿病患者發(fā)生 euDKA 的誘因也是眾多，包括饑餓、低熱量飲食、過度飲酒、妊娠、合并慢性肝病、胰島素劑量減少等，而使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑（SGLT2i，如達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈等）是重要的誘因之一。
由于 SGLT2i 降糖效果明確，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，特別是在心血管及腎臟方面顯著獲益，得到了國內(nèi)外眾多指南的一致推薦，目前已上升為心衰「新四聯(lián)」治療的基石用藥。正因?yàn)?SGLT2i 臨床應(yīng)用日趨廣泛，由此所致的 euDKA 備受關(guān)注，而且由于血糖往往沒有明顯升高而極易被忽視乃至誤診。
如果出現(xiàn)了糖尿病酮癥酸中毒，通常需要大量補(bǔ)液來糾正酸中毒，而目前 SGLT2i 往往應(yīng)用于心衰患者，心衰患者又需要嚴(yán)格控制出入量，那遇到這種兩難的境地又該如何處理呢？
關(guān)于平衡出入量
關(guān)于維持酸堿平衡
關(guān)于補(bǔ)鉀
關(guān)于糖尿病患者血糖監(jiān)測及控制
關(guān)于重新啟用 SGLT2i 的問題
說回開頭提到的會(huì)診病人，在我和心內(nèi)科醫(yī)生的共同努力下，總算把酮癥酸中毒給糾正了過來，心衰也沒有加重。
最后還是要提醒各位同行，SGLT2i 是個(gè)好藥，該用時(shí)就要用，但需要掌握「火候」，遇到糖尿病合并心衰的患者，如果要用 SGLT2i，一定要記得勤查血酮體（條件允許）或尿常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)血酮體或尿酮體陽性早會(huì)診，必要時(shí)停藥，方可揚(yáng)長避短。
點(diǎn)評
糖尿病酮癥酸中毒 (DKA) 是常見的糖尿病急癥。臨床上 DKA 分為兩大類：
（1）高血糖性 DKA：以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征，血酮體升高（血酮體 ≥ 3 mmol/L）或尿糖和酮體陽性（++ 以上）伴血糖增高（血糖 > 13.9 mmol/L），血 pH（pH < 7.3）和（或）二氧化碳結(jié)合力降低（HCO3- < 18 mmol/L），無論有無糖尿病史，都可診斷。
（2）非高血糖性 DKA（euDKA)：即血糖 < 13.9 mmol/L 而發(fā)生 DKA。
euDKA 常見的誘因包括：饑餓、低熱量飲食、妊娠、過度飲酒、胰島素不適當(dāng)減量、基礎(chǔ)疾病如肝硬化及服用 SGLT2i。
SGLT2i 作為新型降糖藥物，除了有效降糖外，在一系列大型心血管結(jié)局及腎臟結(jié)局的研究中顯示了心血管及腎臟獲益。SGLT2i 可改善心衰患者的心衰住院率或急診就診率、全因死亡率、心血管死亡率及 NT-proBNP 降低水平，降低腎臟不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
2020 年 10 月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)/心力衰竭協(xié)會(huì)發(fā)表立場聲明：無論是否存在糖尿病，推薦有癥狀的心衰患者使用達(dá)格列凈或恩格列凈進(jìn)行治療，以降低心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。目前，SGLT2i 已經(jīng)被推薦為治療心衰的新四聯(lián)藥物之一。
隨著 SGLT2i 臨床應(yīng)用的日益廣泛，由 SGLT2i 所致的 euDKA 也隨之受到關(guān)注。
SGL2i 上市前，euDKA 僅占所有 DKA 的 2.6 ~ 3.2%，而隨著 SGLT2i 臨床應(yīng)用增加，euDKA 的發(fā)生率也有所增加。
通過分析 2013 年 3 月至 2015 年 5 月間美國 FDA 不良事件報(bào)告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，使用達(dá)格列凈、卡格列凈或恩格列凈的 1 型糖尿病或 2 型糖尿病患者中有 73 例發(fā)生了 DKA，2015 年 FDA 發(fā)布了 SGLT2i 可能引起酮癥酸中毒的警告。
2017 年，有研究報(bào)道了 SGLT2i 所致酮癥酸中毒患者中，SGLT2i 治療可使 2 型糖尿病患者 DKA 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加至少 7 倍，且 71% 為 euDKA，這部分患者血糖正?；騼H輕度升高，但臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與一般酮癥酸中毒相似。
SGLT2i 所致 euDKA 大多為散發(fā)病例，加之患者血糖不超過 13.9 mmol/L、臨床表現(xiàn)上存在異質(zhì)性等因素，故常被忽視或漏診。
對于存在 DKA 誘發(fā)因素或?qū)?DKA 高危人群，如懷疑 DKA，應(yīng)停止使用 SGLT2i，應(yīng)解除其他誘因，并對患者進(jìn)行評估。DKA 早期血 β-羥丁酸濃度迅速升高，隨疾病好轉(zhuǎn)而逐漸下降，因此其水平能反映病情進(jìn)展情況，尿酮體檢測僅能半定量檢測乙酰乙酸和丙酮，無法檢測 β-羥丁酸。
因此，推薦直接測定血酮體（β-羥丁酸）和動(dòng)脈血 pH 值，作為確立 DKA 診斷的必需檢查。鑒于 euDKA 的疾病特點(diǎn)，血糖水平不作為診斷依據(jù)。
euDKA 同 DKA 一樣，也是威脅生命的急危重癥，治療時(shí)與 DKA 處理原則相同，應(yīng)盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，靜脈輸注胰島素，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，積極尋找和消除誘因，防治各類并發(fā)癥等。
對于心衰合并 euDKA 患者，臨床處理上應(yīng)兩者兼顧，在補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度、補(bǔ)液方式、血糖控制、強(qiáng)心利尿等諸多環(huán)節(jié)，尤其考驗(yàn)醫(yī)生的臨床能力，也是搶救是否能成功的關(guān)鍵。
總之，SGLT2i 作為新型降糖藥物，除了可以有效的降糖外，還可帶來額外的心血管及腎臟獲益。這一優(yōu)勢使 SGLT2i 除了受到內(nèi)分泌科醫(yī)生關(guān)注外，也同樣受到全科、心內(nèi)科及腎臟?？漆t(yī)生的青睞。然而此類藥物使用不當(dāng)時(shí)存在誘發(fā) DKA 或其他不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
因此，充分掌握 SGLT2i 的用藥指征、注意事項(xiàng)、潛在風(fēng)險(xiǎn)對合理應(yīng)用至關(guān)重要。
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