作者：徐杉,黃建軍,鐘煜朝,金末淑,陳思宇,何麗麗
【關鍵詞】 膈俞；針灸療法；活血化瘀；綜述
膈俞穴為足太陽膀胱經(jīng)的背部腧穴,是八會穴之“血會”,在臨床被廣泛應用于多種與血相關病癥的治療。
瘀血是血的病理表現(xiàn)之一,為離經(jīng)之血不能及時排出而停滯體內,或血液運行受阻,瘀積于經(jīng)脈或器官之內[1]。中醫(yī)認為,瘀血內積,使氣血運行不暢,造成機體某一部分的氣血不通,不通則痛；積瘀不散而凝結,則可形成腫塊；瘀血阻塞脈絡,血液不能循經(jīng)運行而溢出脈外,則為出血；瘀阻脈絡,血行障礙,全身緩慢而持久地得不到氣血的溫煦濡養(yǎng),則肌膚黧黑或干燥；瘀血內阻,沖任不通,則為經(jīng)閉；瘀血既成,正常之血必少,新血的化生亦受影響,故致血虛[2]。體內一旦有瘀形成,且達到一定程度不能消除時,便可引起多種常見病、多發(fā)病、疑難病和危重病在內的錯綜復雜的病變。故膈俞的活血化瘀作用是值得研究的。
1 古代文獻
1.1 定位
膈俞首見于《靈樞·背俞》,為足太陽膀胱經(jīng)的背部腧穴,八會穴之血會。其定位方法,歷代文獻記載基本一致,即在第七胸椎下兩旁各一寸五分,如：《靈樞·背俞》曰：“在七焦之間,夾脊相去三寸所,按其所應在中而痛解,乃其俞也?！薄短绞セ莘健吩疲骸霸诘谄咦迪聝膳愿饕淮绨胂菡咧??！薄夺樉木塾ⅰ?、《針灸大成》曰：“七椎下兩旁,相去脊各一寸五分,正坐取之。”《針灸甲乙經(jīng)》中又指出其位居“第七椎下,兩旁各一寸五分”。
目前的最新標準《06gb穴位和名稱》將其定位為：“在脊柱區(qū),第7胸椎棘突下,后正中線旁開1.5寸”。
1.2 命名
膈俞穴名及血會的來源大抵有如下說法：《會元針灸學》云：“膈俞者,即橫膈之所系于背,膈者過也,足太陽之所過,故名膈俞?！薄夺樉难狻罚骸氨狙▋葢獧M膈膜,而為之腧,故名'膈腧’。凡膈肌有病,如格忒、心跳之類,均可取此?！薄峨y經(jīng)》曰：“血會膈俞。疏曰：血病治此。蓋上則心俞,心主血,下則肝俞,肝藏血,故膈俞為血會。又：足太陽多血?！薄夺樂搅罚骸按搜ň佑谛母味嶂g,故為血會。”
陳修園說：“諸經(jīng)之血,皆從膈膜上下,又心主血,肝藏血,心位于膈上,肝位于膈下,交通于膈膜,故血會于膈膜也?！?/p>
《類經(jīng)圖翼》亦云：“谷氣由膈達于上焦,化精微為血之處,故曰血會?！?/p>
1.3 主治
文獻記載膈俞對胃脘痛、呃逆、嘔吐、飲食不下、咳嗽、瘀血、出血、潮熱、盜汗、脊強、胸滿脅脹等均有調治作用,但總體來說以血證為主,其活血化瘀作用尤為突出。《備急千金藥方》：“心痛如錐刀刺,氣結,灸膈俞七壯。”《醫(yī)學入門》云：“主胸脅心痛,痰瘧,痃癖,主一切血疾。”《循經(jīng)考穴編》：“主諸血證妄行,及產(chǎn)后敗血沖心?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“膈俞主治胸脅痛,兼灸痰瘧?zhàn)珩惫?治一切失血證,多加艾灸總收功?！薄夺樉姆暝础罚骸爸沃T血證及胸脅痛?！薄夺樉木塾ⅰ罚骸爸餍耐粗鼙??！?/p>
以上豐富的文獻資料表明,膈俞具有顯著的活血化瘀作用,廣泛用于各種血證得治療。
2 現(xiàn)代研究
2.1 臨床研究
在血循環(huán)疾病中的運用中,唐氏[3]運用溫針配合耳穴貼壓王不留行籽治療雷諾氏病35例,溫針辨證取穴：膈俞、大椎、關元等,常規(guī)針刺后在針柄插上一長約2.5 cm的點燃艾段；耳穴取心、肝、脾、交感、相應部位等,雙耳交替貼壓王不留行籽,每周換貼2次。臨床治愈19例,占54%,愈顯率83%,總有效率97%。對臨床治愈的19例隨訪2年未見復發(fā)。王氏[4]將膈俞與血海等穴配伍,可治療紫斑、尿血、腰腿痛、痹證等多種由血瘀引起的病證,對血瘀證者能有效地阻止血粘滯性的增高,改善血液循環(huán)。蔡氏等[5]從觀察膈俞穴對血小板的影響出發(fā),將65例血瘀證患者隨機分成針刺膈俞組33例和口服龍竭組32例,并選20名健康人作為正常對照組。結果針刺膈俞能使血瘀證患者血漿6-酮-前列腺素f1α(6-keto-pgf1α)含量明顯上升、血漿血栓素b2(txb2)含量明顯下降。說明針刺膈俞可調節(jié)血瘀證患者失衡的前列環(huán)素-血栓素a2系統(tǒng)(pgi2-txa2系統(tǒng)),從而達到治療血瘀證的目的。筆者認為,這可能是針刺膈俞穴治療血瘀證的機制之一,這種作用可能有神經(jīng)-體液及其他體內活性物質參與。
對于中風后遺癥的治療,王氏[6]集30余年的臨床經(jīng)驗,選膈俞、肝俞為主穴,調理氣血、養(yǎng)血熄風、活血化瘀、強筋活絡,針刺留針30 min,每日1次,10次為1個療程。再配以風池醒腦開竅、開音利語,對血瘀較重者,則在膈俞刺血拔罐,取得較好療效。林氏等[7]運用溫針灸膈俞、三陰交、足三里等穴治療中風后期患側肢體腫脹,也取得較好效果。中醫(yī)認為,中風后期肢體遠端腫脹,瘀血壅滯是其標,氣虛乃其本,氣虛血瘀是其基本病理變化。溫針灸使艾灸的溫熱作用通過針體滲透到人體內,給人體以溫熱性刺激,使溫熱感直透肌肉深層。而膈俞為血會,具有顯著的活血化瘀作用,針、灸、穴的結合,能更好的達到溫通經(jīng)絡、行氣活血、改善微循環(huán)之功效,從而消除肢體的腫脹,達到治療疾病的目的。
文獻記載,華佗曾用膈俞治療曹操的頭痛病?！度A佗傳》：“太祖苦頭風,每發(fā),心亂目眩,佗針鬲,隨手而差。”臨床中,膈俞治療頭痛也用的非常多。張氏[8]認為,偏頭痛的疼痛部位為足少陽膽經(jīng)循行部位,多因風邪襲于少陽或肝火郁結所致。采用電針風池和率谷加膈俞放血的方法,有疏散少陽風熱、瀉熱、祛頭風、活血化瘀的功效。臨床上觀察,確有明顯的鎮(zhèn)痛效果,能祛瘀生新、疏通經(jīng)絡,使其通而不痛,達到治病的目的。劉氏等[9]在治療偏頭痛時,考慮到該病伴有血虛之象,采用中等艾柱灸雙側膈俞,每日5壯,隔日1次,意在生血、養(yǎng)血。12次后頭痛不再發(fā)作,隨訪半年未復發(fā)。李氏[10]針刺膈俞治療血管性頭痛137例,結果治愈79例,占57.7%；顯效35例,占25.5%；有效20例,占14.6%；無效3例,占2%。陳氏等[11]采用膈俞埋針治療血管性頭痛36例,結果痊愈29例,好轉6例,無效1例,總有效率為97%。
依據(jù)“治風先治血,血行風自滅”原則,在臨床上膈俞還常用于治療各種皮膚疾病。在治療蕁麻疹時,劉氏等[9]采用三棱針點刺雙側膈俞,使其出血數(shù)滴,隔日1次,意在行血活血。3次而告痊愈。黃氏[12]采用單純針刺膈俞治療慢性蕁麻疹,并與單純用西藥治療本病作了療效觀察,結果針刺組68例中,痊愈47例,好轉15例,無效6例,總有效率91.4%；西藥組40例中,痊愈16例,好轉10例,無效14例,總有效率65%。2組經(jīng)統(tǒng)計學分析,針刺組療效明顯優(yōu)于西藥組。王氏等[13]在治療慢性蕁麻疹時,則針、藥、罐結合,針對膈俞刺血拔罐,作用是疏通經(jīng)絡、活血化瘀、祛邪外出；膈俞為血之會穴,凡風瘙癮疹,蘊于血分者,尤為相宜,在臨床上,取得了較滿意的療效。而在治療痤瘡時,劉氏等[9]認為是由于臟腑積熱不得外泄,故對膈俞進行刺絡拔罐放血,每周2次,意在清熱活血、泄血中邪熱。至第3周痤瘡已全部消退,面見光滑。車氏[14]采用梅花針叩刺膈俞、血海、曲池等穴位配合藥浴治療銀屑病,結果50例患者中痊愈12例,占24%；好轉32例,占64%；無效6例,占12%,總有效率為88%。
對于肝氣郁滯,日久氣滯血瘀,阻塞脈道而導致的肋間神經(jīng)痛,劉氏等[9]在治療時,考慮到是由于不通則痛而發(fā)病,采用三棱針點刺雙側膈俞放血,隔日1次,意在散瘀活血通絡,也收到了極好的效果。
在治療瘀血停滯胸膈之呃逆時,張氏等[15]以通經(jīng)絡、化瘀血、暢氣機為治法,穴取膈俞(雙)、膈夾脊等穴,針用瀉法,膈夾脊、膈俞加用電針。起針后以膈俞、中脘為中心,外涂紅花油或液體石臘,用刮痧板中等刺激量上下刮動,以皮下有少許出血點為度,如見血絡外露,再以消毒之三棱針挑破。每日針刺1次,每3～4 d刮痧、挑刺1次。對頑固呃逆者多可使癥狀減輕,發(fā)作頻次減少。他們認為取膈夾脊、膈俞以調膈降氣,后者又為血會,長于活血化瘀；血瘀必有絡阻,施以刮痧、挑刺之法,在于“血實者決之”、“菀陳則除之,是出惡血也”以通經(jīng)活血,調順膈氣。
熊氏等[16]采用針灸膈俞、大杼、腎俞及斷端局部穴位配合治療骨折的方法。取膈俞、大杼、腎俞(兩側交替使用)及斷端局部穴位(就近取穴與阿是穴),以斜刺為宜,中等強度刺激,每次留針30 min,起針后隔姜艾灸5壯,每日1次,10次為1個療程。治療后恢復原有外固定,休息3 d后再進行第2療程。結果針灸組的21例骨折在3個療程后達到臨床愈合,總有效率為100%；而藥物組的總有效率僅為75%,提示針灸療法配合治療可以促進骨折臨床愈合。膈俞在這里能調血活血、祛瘀生新、強壯筋骨。針灸膈俞可使血行旺盛,使血管暫時縮小,繼而擴張,促使機體新陳代謝的加速進行,使缺血的骨折斷端有良好的血液供應。
高氏在治血栓外痔時采用針灸與中藥并用的方法,66例中,治愈48例,占72.7%；有效17例,占25.8%；無效1例,占1.5%。此處取膈俞以活血化瘀,通過針刺達到活血化瘀、行氣止痛的目的。
2.2 實驗研究
蔡氏等[18-20]于膈俞注射川芎嗪、膈俞穴位電針刺激治療冠心病。結果2組均能調節(jié)血漿6-keto-pgf1α、txb2及血漿6-keto-pgf1α/txb2比值。而且膈俞注射川芎嗪對冠心病患者失衡的pgi2-txa2系統(tǒng)的調節(jié)作用最明顯,膈俞注射生理鹽水、膈俞電針刺激及肺俞注射川芎嗪次之,三者作用基本一致。說明膈俞和川芎嗪都有調節(jié)失衡的pgi2-txa2系統(tǒng)的作用,兩者合用效果更佳。宋氏等[21]從實驗中觀察到,于膈俞注射葛根素對冠心病患者增高的血液流變學各項指標有明顯的降低作用。葛根素具有降低血粘度、抑制血小板聚集、清除體內自由基的作用。由于藥物的吸收是一個緩慢的過程,對穴位有較長時間的物理刺激,針藥并用更加強了活血化瘀、行氣通絡之功,從而達到治療冠心病的目的。張氏等[22]以大黃?蟲丸穴位貼敷治療冠心病,以該膏劑貼敷膈俞、內關、膻中、足三里等穴位,結果貼敷組與對照組(口服復方丹參片)均能顯著降低患者的總膽固醇和三酰甘油以及全血比粘度、血漿粘度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞沉降率,并且能提高患者的每分輸出量、心搏量及射血分數(shù)。
趙氏等[23-25]在擬血管性癡呆小鼠電針治療中配以膈俞,與藥物喜得鎮(zhèn)組、假手術組進行對照,分別針對小鼠腦缺血、缺氧、腦水腫及免疫器官、組織超氧化物歧化酶活力、丙二醛含量進行研究比較,結果證明電針療效明顯優(yōu)于對照組。
許氏[26]用艾灸膈俞、膻中治療22例血瘀證患者的甲皺微循環(huán)觀察,結果表明,艾灸對甲皺微循環(huán)的血色、清晰度、流態(tài)、瘀點、流速以及外形具有明顯的改善作用,表明艾灸膈俞能改善組織微循環(huán)障礙,緩解血管痙攣,促進血流加速,從而改善組織缺血缺氧狀態(tài)。
張氏[27]采用膈俞、肝俞等穴注射清開靈、丹參注射液治療慢性乙型肝炎40例,治療3個月后透明質酸、ⅳ型前膠原和層粘連蛋白等血清肝纖維化指標均下降,與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。
3 結語
膈俞具有調血活血、祛瘀生新等作用,在臨床應用廣泛,療效肯定。臨床上膈俞單穴獨用的報道較少,以治療循環(huán)和血液系統(tǒng)疾病為多,治療方法多樣化,如針灸、扣刺、拔罐、貼敷以及藥物注射等,對血瘀證患者均能有效地阻止血粘滯性的增高,顯著降低總膽固醇和三酰甘油,緩解血管痙攣,促進血流加速,從而改善組織缺血缺氧狀態(tài)。充分說明膈俞的功效主要體現(xiàn)在“調血”方面。
膈俞的實驗研究報道較少,且常與藥物、其他穴位等因素配合研究,對單穴穴性的研究尤少。部分研究缺乏嚴格科研設計,針、灸等各種刺激強度沒有量化,彼此間缺少有效對照,療效標準含糊,影響了結論的客觀性和科學性。
建議在原有研究及應用的基礎上,應廣泛采用實驗與臨床相結合的方法,從針灸獨穴的角度,深層次探求膈俞治療各種疾病的療效及機理,從而提供膈俞主治范圍的科學依據(jù)。此外,還應對多種刺激方法如針刺、艾灸、電針、穴位藥物注射及穴位藥物敷貼等在膈俞的運用進行對比研究,以尋求對膈俞最有效的刺激方法。
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