醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄,體現(xiàn)了診療過(guò)程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用,是醫(yī)家診治疾病思維過(guò)程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫(kù)中的瑰寶。我們推出【以案說(shuō)醫(yī)】欄目,以期傳承精華,啟迪我輩,共同進(jìn)步。每天18時(shí),以案說(shuō)醫(yī)。
近日我們將記錄廣東中醫(yī)醫(yī)療隊(duì)在湖北抗疫的《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)醫(yī)案精選》部分醫(yī)案摘錄出來(lái),以當(dāng)代中醫(yī)的視角,感受與時(shí)間賽跑、與病魔較量的驚心動(dòng)魄。
曾某,男,48歲,企業(yè)員工。既往有高血壓5年余,平素口服苯磺酸氨氯地平,訴血壓控制可。自訴素有胃疾,時(shí)胃脹不適,未系統(tǒng)診療。
01 【發(fā)病過(guò)程】
患者于2020年1月28日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.4℃,伴畏寒、全身肌肉疼痛、陣發(fā)性干咳、喘氣、乏力、胃脘脹悶、惡心欲嘔、納差等,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT發(fā)現(xiàn)“雙肺磨玻璃樣變,考慮病毒性肺炎”,自訴曾查新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性,西醫(yī)臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎。先后予利巴韋林、阿比多爾、磷酸氯喹片等多種抗病毒藥物治療,后患者熱退,咳嗽、喘氣、乏力、肌肉酸痛等癥狀好轉(zhuǎn),為求進(jìn)一步治療于2020年2月20日入住雷神山醫(yī)院。入院后西醫(yī)常規(guī)給予苯磺酸氨氯地平控制血壓等治療。
入院血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞均正常。胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影及條索狀密度增高影,以胸膜下為著。雙側(cè)胸膜局限性增厚,右側(cè)胸腔見(jiàn)少許積液征象(圖2-3-50)??紤]病毒性肺炎。
圖2-3-50 2020年2月20日胸部CT
02 【首診證候】
患者神清,自訴時(shí)有心中煩躁,口渴喜冷飲,飲后胃脘脹悶不適,作嘔惡,無(wú)發(fā)熱,無(wú)氣促,無(wú)明顯咳嗽咳痰,外周血氧飽和度97%,心率78次/min,納差,自訴之前服用抗病毒藥物后反復(fù)有腹瀉情況,日3~4行,瀉下黏膩腐臭,睡眠不安。觸診心下少許壓痛。舌淡暗,苔黃厚膩(圖2-3-51),脈弦滑。2月20日首診:
圖2-3-51 首診舌象
03 【辨證論治】
邪陷少陽(yáng)陽(yáng)明,化熱成實(shí)。病機(jī)診斷:
和解少陽(yáng),通腑泄熱。治則治法:
大柴胡湯加減。處方:
柴胡30g,黃芩15g,法半夏15g,生姜15g,大棗5g,枳實(shí)20g,大黃10g,桃仁10g,白芍15g。
顆粒劑沖服,一劑分早晚2次,熱水沖服。服法:
04 【隨診過(guò)程】
患者神清,心中煩躁感減輕,胃納好轉(zhuǎn),有饑餓感,口渴緩解,胃脘脹悶及嘔惡減少,無(wú)發(fā)熱,無(wú)氣促,無(wú)明顯咳嗽咳痰,外周血氧飽和度98%,心率70次/min,服藥后大便次數(shù)減少,日1~2行,糞便黏膩、較前實(shí),睡眠亦有好轉(zhuǎn)。觸診心下壓痛緩解。舌淡暗,苔薄黃膩,脈弦滑。2月23日二診:
效不更方,守方繼續(xù)。處理:
患者精神可,心中煩躁感基本緩解,胃納可,進(jìn)食油膩食物后少許胃脘脹悶,無(wú)嘔惡,無(wú)發(fā)熱,無(wú)氣促,無(wú)明顯咳嗽咳痰,外周血氧飽和度99%,心率70次/min,大便日1行,質(zhì)清稀無(wú)穢臭,睡眠明顯好轉(zhuǎn)。觸診無(wú)心下壓痛。舌淡暗,苔薄黃微膩,脈弦。2月26日三診:
效不更方,守方繼續(xù)。處理:
05 【按語(yǔ)】
本患者為普通、中期病例,早期外院西醫(yī)予大量抗病毒藥物治療,未見(jiàn)好轉(zhuǎn),反而出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng),臨證所見(jiàn)以心中煩躁、口渴喜冷飲、胃脘脹悶伴反復(fù)嘔惡、下利、眠差為主癥,實(shí)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病所致,辨證為邪陷少陽(yáng)陽(yáng)明,化熱成實(shí)。(1)證候特點(diǎn):
患者初病時(shí)癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒、周身肌肉酸痛、胃脹、惡心欲吐等,當(dāng)為太陽(yáng)少陽(yáng)合病。后因失治導(dǎo)致表邪內(nèi)陷少陽(yáng)陽(yáng)明,導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利,膽腑熱壅氣滯,疏泄失司,膽火上擾心神,故見(jiàn)心中煩躁、眠差;陽(yáng)明失闔,腑氣壅滯不通,胃氣上逆,故見(jiàn)胃脘脹悶、嘔惡;實(shí)邪結(jié)滯在里,腑氣不通,則“按之心下滿痛”;膽腑邪熱下迫于腸,大腸傳導(dǎo)失司,則下利臭穢;樞機(jī)不利,血運(yùn)不暢成瘀,故見(jiàn)舌暗、脈弦??傮w辨證為邪陷少陽(yáng)陽(yáng)明,化熱成實(shí)。(2)病機(jī)分析:
《傷寒論》云:“太陽(yáng)病,過(guò)經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,可與大柴胡湯,下之則愈。”此條文提出了太陽(yáng)病誤下的變證,可病傳少陽(yáng),亦可病傳陽(yáng)明。又云:“傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來(lái)寒熱者,與大柴胡湯?!薄皞l(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。”提示太陽(yáng)病誤下后出現(xiàn)“郁郁微煩”“心中痞硬,嘔吐下利”等癥,從證候演變、病機(jī)分析提示為少陽(yáng)陽(yáng)明合病,可予大柴胡湯加減以“和解少陽(yáng),通腑泄熱”。舌暗、脈弦提示病及血分,瘀血內(nèi)生,臨證加桃仁活血化瘀,如此則少陽(yáng)樞機(jī)得解,腑實(shí)得通,陰陽(yáng)自和而愈。(3)治療思路:
《傷寒論》“柴胡方”有兩種經(jīng)典搭配,即“柴芩配”和“柴芍配”?!安褴伺洹焙徒馍訇?yáng)、清解膽熱,代表為小柴胡湯;“柴芍配”疏肝理氣、養(yǎng)肝調(diào)血,代表方為四逆散。大柴胡湯實(shí)際為小柴胡湯去人參、甘草,加枳實(shí)、芍藥、大黃而成,故既可和解少陽(yáng),治少陽(yáng)膽腑熱實(shí),又可疏肝養(yǎng)肝,用于肝膽郁滯諸證。故臨床上,小柴胡湯治少陽(yáng)病、六腑氣機(jī)郁滯偏于虛者;四逆散治陽(yáng)氣升發(fā)受郁,氣機(jī)郁滯不通;大柴胡湯所治范圍更廣,可以調(diào)五臟六腑之氣機(jī)郁滯偏于實(shí)者。故臨床上,肝膽、胃腸疾患可參考使用大柴胡湯。臨證需注意,大柴胡湯為攻伐之品,適合體質(zhì)較壯實(shí)者,但亦有較虛弱者,這種虛弱,部分是原本身體虛弱,而更多的是原本壯實(shí)之體因病遷延不愈而致虛,其體雖虛,而邪仍實(shí),所謂“大實(shí)有羸狀”,需加以區(qū)分。此例患者,素有胃疾,亦不排除合并胃腸、肝膽疾病,亦需加以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)排查。(4)臨證啟發(fā):
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