傅山(1607-1684),字青主,山西陽曲人(今太原市),明末清初著名文學家、書法家及醫(yī)學家。傅山的醫(yī)學著作有《傅青主女科》《傅青主小兒科》《傅青主男科》,其中《傅青主女科》由于方法奇妙,療效卓著,最能反映其學術思想,影響最大,亦為后世臨床醫(yī)家所推崇。正如祁爾誠的序文中曰:“其方專為女科而設,其癥則為婦女所同。帶下、血崩、調經、種子,以及胎前產后,人雖有虛、實、寒、熱之分,而方則極平易精詳之至,故用之當時而效傳之后世而無不效。
月經病是婦科臨床的常見病,以月經的期、量、色、質異常,或伴隨月經周期所出現(xiàn)的癥狀為特征的一類疾病。傅氏將“崩漏”除外的月經病均放在調經篇中,門列14癥、15方,論病多有創(chuàng)意,方藥切于實用。正如祁爾誠在本書序中所言:“讀征君此書,談癥不落古人案臼,制方不失古人準繩,用藥純和,無一峻品,辨癥詳明,一目了然。
《內經》謂:“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下?！泵鞔_了“天癸”與“月事”的關系。陳自明在解釋天癸時說:“天,謂天真之氣降;癸,謂壬癸,水名,故云天癸也?！备凳显谄鋾蟹磸蛷娬{《內經》之旨，指出“經本于腎,經水出諸腎,且經原非血也,乃天一之水,出自腎中,是至陰之精,而有至陽之氣,故其色赤紅似血,而實非血,所以謂之天癸”。從對經水本源的明確認識,確定了補腎調腎是調經的第一要法。而腎者主蟄,封藏之本,精之處也,五臟盛乃能瀉,故調經多需補其腎精。因此傅氏調經15方中,用補腎強精藥者達14處之多。如經水先期是火有余而水不足,或腎中水火太旺,治當清火滋水或滋水佐以清熱;經水后期是血寒而腎氣不化,治當補腎暖血溫經;經水先后無定期是肝郁致腎亦郁,治當補肝腎而疏肝郁;經水數(shù)月一行是嗜欲損夭之人脾腎損傷;經前大便下血是心腎不交;等等,各證都不離于腎,甚至在經前腹痛吐血而應平肝降逆的順經湯中,也強調必須于補腎之中用順氣之法始為得當。用藥方面,熟地黃、菟絲子、懷山藥、山茱萸、杜仲、巴戟天這些補腎藥幾乎方方必有,而且特別注重熟地黃,量也較大,多者用1兩,少者也用至5錢。有許多方中是兩三種補腎藥同時用,以達到補腎強精、腎強則經源旺的作用,這是傅氏調經方法之特點。
傅氏還認為月經病的形成與肝血不足、肝氣郁結、郁久化火影響沖任有關,其治療以治肝為主,治肝又以補血養(yǎng)肝為主。故補血養(yǎng)肝法亦是傅氏治療月經病用得較多的一種治法。他認為女子以肝為先天,肝主疏泄、藏血,是沖脈之本,具有儲藏血液、調節(jié)血流的作用,且女子一生以血為用,由于經、孕、產、乳數(shù)傷于血,相對血不足,氣有余,而肝以血為體,以氣為用,因而月經病主要表現(xiàn)為肝的氣血不平衡,從而治療重在補血養(yǎng)肝,使肝血足,肝氣達,以促肝用。在調經篇中,經水忽來忽斷、時痛時止、經水過多、經前大便下血、年老經水未斷、年老經水復行,傅青主均用補血養(yǎng)肝之法治之。四物湯是補血養(yǎng)肝的代表方,除加味四物湯、加減四物湯外,治經水先期的清經散、兩地湯,經水后期的溫經攝血湯,經水先后無定期的定經湯,痛經的宣郁通經湯、調肝湯,經前腹痛吐血的順經湯,以及安老湯、順經兩安湯、益經湯等均含有四物湯的成分。調經篇方劑中出現(xiàn)最多的藥物是白芍、熟地黃、當歸。傅青主在調經中,屢用疏肝解郁之法,如經水先后無定期、經水未來腹先痛、行經后少腹疼痛等。肝藏血,主疏泄,喜條達,惡抑郁。若情志失調,肝氣郁結而疏泄功能失常,導致氣血逆亂,就會出現(xiàn)經期或前或后,量或多或少的病證,其常法是疏肝解郁,常用柴胡、郁金、梔子、荊芥、薄荷等以疏肝,但劑量均較輕,其中柴胡最多用至3g。如在經水未來腹先痛一癥中,傅青主指出是由于肝屬木,舒則通暢,郁則不揚,經欲行而肝不應,則抑拂其氣，氣滯而痛生,而治療以宣郁通經湯,重用當歸、白芍各15g以補肝血,以柴胡、郁金各3g以疏肝。傅青主制方,扶正補益之品用量極重,解郁疏泄之品用量甚輕,集輕重于一方的用法,其用意是“寓補于散之中,寓消于升之內”,“妙在補以通之，散以開之”。重劑補肝血、輕劑疏肝郁,調經重在治肝,治肝重在補肝血,這是《傅青主女科》治法的一大特色。
傅氏以婦女經、孕、產、乳累耗于血,繼傷于氣,進而臟腑受損,沖，任、督、帶失調之故,認為婦科各病每應重于補養(yǎng)而慎于攻伐。故此,其調經治療時十分重視扶正求本,如其所謂“不損天然之氣血,便是調經之大法，傅青主之補,或于氣血互求,或于補氣中顧血,或于益血中護氣,兩者兼顧得”
如治療經水后期的溫經攝血湯中用炒白術;治療年老經水復行的安老湯中用人參、黃芪、白術;治療經前大便下血的順經兩安湯中用人參、白術,其旨均在于益氣以生血,“氣足自能生血而攝血”。且傅青主之補,妙在善用補法。如溫經攝血湯中,加肉桂以祛寒,柴胡以解郁,是補中有散,散不耗氣,補中有瀉,瀉不損陰,補而益之,溫而收之,深得補法之妙。安老湯補益肝脾之氣尤重大補腎水,水足可涵肝木,使肝氣自舒,肝舒則脾自得養(yǎng),使肝藏血脾統(tǒng)血之功能恢復。
?宣郁通經湯是《傅青主女科》中的一個方劑，傅氏用于治療經水未來腹先疼，疼痛數(shù)日后，經來多是紫黑色血塊，其病機是肝中之郁火盛，用此方補肝血、解肝郁、利肝氣、降肝火。
方藥組成：白芍15克，當歸15克，牡丹皮15克，山梔10克，白芥子（炒研）6克，柴胡3克，醋香附3克，炒黃芩3克，生甘草3克，郁金9克。水煎服。
傅氏在書中指出，運用此方的證候為：經水未來腹先疼數(shù)日，經來多是紫黑血塊。但據我的臨床體驗，這些癥候即使對典型的病例也只能作為其中一部分診斷依據，對于較為復雜的病例，就更不能作為診斷要點。我臨床使用此方的主要指征，可以歸納為如下三點。
1.主要是用于治療肝郁化火，血瘀胞絡而致的痛經病。就臨床體驗來看，痛的時間，有在經前，有在經后，有在行經期中，不似傅氏所講，僅在經前疼痛。其月經多表現(xiàn)為先后不定期、經行不暢、少腹作脹、乳房脹痛、胸脅脹悶、脈弦等癥。至于疼痛的性質，有參考價值，比如脹痛厲害者，可加臺烏、沉香等行氣之品；如刺痛明顯者，可加蒲黃、五靈脂等活血止痛之品。
2.經來時，既可以是紫黑色的血塊，但也可以是淡色的血液，這可以根據病員的具體情況而有所不同，著眼點還在于月經量較少和經行不暢等肝郁氣滯證共見。
3.舌質紅，舌苔或白或黃一般不厚，口干，口苦，脈弦數(shù)，心煩易怒，頭痛耳鳴，眼睛有紅絲。
不論是單純的，或是兼挾較為復雜的肝經郁火所致的痛經病，只要在肝氣郁結的基礎上，再具備痛經、月經量少、舌質紅、口苦、脈弦數(shù)等主要證候，都可以使用此方。再根據臨床上的其他具體情況，加減出入，皆能獲得良好的療效。
? 溫經攝血湯（大補精血、溫攝升散法）
組成：大熟地 白芍酒炒各30 川芎酒洗 炒白術各15克、柴胡、肉桂去粗研各五分 續(xù)斷6 五味子3，水煎服。
【主治】沖任不攝，月經后期，量多色淡。
【方論選萃】蓋后期而來少，血寒而不足；后期而來多，血寒而有余。夫經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經來而諸經之血盡來附益，以經水行而門啟，不遑迅闔，諸經之血乘其隙而皆出也。但血既出矣，則成不足。治法宜于補中溫散之，不得曰后期者俱不足也。此方大補肝腎脾之精與血，加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是補中有散，而散不耗氣，補中有泄，而泄不損陰，所以補之有益，而溫之收功。此調經之妙藥也，而攝血之仙丹也。凡經來后期者，俱可用。倘元氣不足，加人參一二錢亦可（《傅青主女科》）。
近代·程門雪：經水后期，為經水超過三旬而后來，多屬腎中虛寒。后期而多者，為沖任不攝，門啟不遑迅闔，諸經之血盡來附益之，乘隙下趨不能自還之故也。治以溫經攝血湯。方中用四物去當歸，以當歸能使胞宮充血，非經水來多者所宜，加續(xù)斷以大補肝腎精血；
肉桂、五味子溫攝沖任于下；白術、柴胡升散解郁于上，使血散還于諸經，方中地芍滋補肝腎宜重，柴桂升散溫攝宜輕，倘元氣不足可加人參以益氣。全方補中有散、溫中有攝，制方選藥可謂精矣（《書種室歌訣二種》）。
【按語】經行后期而量多，顯屬沖任虛寒，蓋后期屬寒，量多屬虛。傅氏此方，用四物湯易當歸為續(xù)斷，大補肝腎精血，滋養(yǎng)八脈，固為正治。妙在肉桂、五味溫攝沖任于下，白術、柴胡升散解郁于上。則非唯下元固攝有權，而附益下趨之血，得能散還諸經。其構思之巧，配伍之精，堪稱上乘焉。
