孔伯華之子孔嗣伯，擅長應(yīng)用中醫(yī)大方脈治療疑難雜病、五官科疾病。孔嗣伯認(rèn)為：慢性肥厚性鼻炎屬于“鼻窒”范疇。劉河間《素問玄機(jī)原病式》所云：“但側(cè)臥上竅通利，而下竅閉塞?！睂俦茄滋攸c。《太平圣惠方》有“鼻塞不聞香臭”“鼻塞不通，常有涕”的記載。孔嗣伯在臨床中治療大量耳鼻喉疾病患者，提出“清宣疏化”法治療慢性肥厚性鼻炎。本文就孔嗣伯主任對本病的辨證思路和用藥經(jīng)驗作以下總結(jié)。
慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下甚至骨質(zhì)增生肥厚為特點的鼻腔慢性炎性反應(yīng)，是因外感反復(fù)發(fā)作，病情遷延且病因不明的一種疾病。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用冷凍、電灼或部分切除的治療方法，療效不滿意，局部滴入鼻黏膜血管收縮劑，可緩解癥狀，一段時間后癥狀又會反復(fù)?？姿貌J(rèn)為：慢性肥厚性鼻炎發(fā)病緩慢，病程較長，因風(fēng)邪襲表，郁而化熱，素體脾虛，運化失常，水濕內(nèi)停，濕熱互結(jié)，蒸騰于上，風(fēng)濕熱膠結(jié)，瘀阻于肺，肺竅閉塞；根據(jù)風(fēng)熱濕瘀的病因病機(jī)特點運用清宣疏化法治療慢性肥厚性鼻炎?！扒濉笔乔鍩峤舛?，“宣”是宣肺開竅，“疏”是疏風(fēng)解表，“化”是化濕祛瘀，對于指導(dǎo)臨床辨證用藥，提高治療效果，解除患者痛苦，具有重要意義。因機(jī)合參 鼻為清空之竅，內(nèi)連臟腑，外通天氣。外感六淫邪氣，侵襲肺竅，導(dǎo)致肺氣不宣，出現(xiàn)鼻塞流涕，呼吸不暢等癥狀，病情遷延不愈，日久鼻涕黏稠，嗅覺減退，頭暈頭痛，同時可伴有耳鳴、聽力下降等癥?？姿貌J(rèn)為：慢性肥厚性鼻炎的治療，應(yīng)從整體學(xué)說入手，其發(fā)病與環(huán)境、氣候及患者的體質(zhì)因素有密切的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)病同而人異，因同而質(zhì)殊，體有強(qiáng)弱，質(zhì)有陰陽，人之疾病千變?nèi)f化，由表入里，由里達(dá)表，寒熱錯雜，虛實變化。他認(rèn)為鼻部癥狀是臟腑病變的外在表現(xiàn)，肝氣郁結(jié)、肺脾虧虛、濕熱內(nèi)蘊是導(dǎo)致發(fā)病的根本。肺開竅于鼻，外感風(fēng)寒，郁久傳里化熱，肺火熏蒸焚灼于上，導(dǎo)致肺失宣肅，而見鼻塞濁涕，呼吸不暢；肝主疏泄，脾為運化之樞紐，氣血生化之源，肝氣橫逆，脾失健運，津液不布，濕邪停聚，導(dǎo)致黏濁濕瘀鼻竅，因而肝郁、肺脾虧虛是導(dǎo)致本病的病理基礎(chǔ)，風(fēng)邪外襲是形成本病的直接原因，所以治療慢性肥厚性鼻炎，要標(biāo)本兼顧，因機(jī)合參。孔嗣伯認(rèn)為：治療慢性肥厚性鼻炎，要審因求證，因證用藥，局部治療與辨證施治相結(jié)合。其治療方法清解與宣開并重，化濕與祛瘀從之，“清解”是清解肺經(jīng)之郁熱；“宣開”是宣發(fā)肺氣，開啟肺竅；“疏風(fēng)”是疏風(fēng)散寒解表而治標(biāo)；“化濕”是舒肝行氣，健脾肅肺，運化水濕；“祛瘀”是活血化瘀，軟堅散結(jié)為治本；使寒散熱清，濕除瘀化，氣道通暢，呼吸正常。另外孔嗣伯認(rèn)為本病癥在五官，病在臟腑，強(qiáng)調(diào)治療慢性肥厚性鼻炎要治癥與治病相結(jié)合，西醫(yī)西藥改善局部癥狀，中醫(yī)中藥平衡陰陽，調(diào)節(jié)臟腑功能，內(nèi)外兼顧，標(biāo)本兼治，標(biāo)治肺衛(wèi)，本治肝脾，風(fēng)熱犯肺，肺失宣發(fā)，應(yīng)用疏風(fēng)解表，宣開肺氣以治標(biāo)；肝郁化熱，脾虛水停，選用舒肝清熱，運脾利濕以治本；風(fēng)寒重者，用以辛溫解表之品為主，配合清熱解毒利濕之藥以防辛溫耗散而生熱；風(fēng)熱重者，用以辛涼解表之藥，輔以芳香化濕，開宣肺氣，通利水道，熱清濕化，藥到病除。孔嗣伯認(rèn)為：慢性肥厚性鼻炎的發(fā)生，一個主要的病因是風(fēng)熱襲肺，肺竅郁閉，濕熱蘊結(jié)。由于肺郁肝旺脾衰，肝氣乘脾，脾失運化，水濕停滯，濕滯而熱生，濕熱蒸騰，上淫于肺，肺失宣肅，鼻竅不通，患者除鼻塞流涕，呼吸不暢，并伴有頭重脹悶，四肢困重，提出在“肝”“脾”和“肺”生理和病理相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，“肝熱”“脾濕”和“肺郁”是導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)發(fā)病的三大主要因素?？姿貌J(rèn)為：脾屬土而主肉，藏意而惡濕，寄中央，養(yǎng)四旁，是“萬病叢生之源”；肝屬木，主疏泄，易怒而惡風(fēng)，風(fēng)主動易生火，是火熱形成之根；肺屬金，主呼吸，喜潤而惡燥，濕熱燥淫閉塞肺絡(luò)，失于宣發(fā)，呼吸不利，是發(fā)生慢性鼻炎之本。從而形成了“脾虛與肝熱是濕熱病的主要病理基礎(chǔ)，肺氣郁閉，呼吸不利是慢性鼻炎的癥候表現(xiàn)”的理論。治療慢性肥厚性鼻炎從而確立了“清宣疏化”之法。孔嗣伯繼承和發(fā)揮其父孔伯華先生辨證論治的思想，力主“醫(yī)之治病，首先在于認(rèn)癥；將癥認(rèn)清，治之則如同啟鎖，一推即開”。闡明了辨證與論治的關(guān)系，辨證清楚，論治明晰，用藥準(zhǔn)確，藥到病除。推崇《溫?zé)峤?jīng)緯》陳伯平外感溫?zé)崞膶W(xué)術(shù)觀點“所謂傷寒學(xué)派和溫?zé)釋W(xué)派”也就是在治療用藥上，有辛溫和辛涼之別。中醫(yī)治病的特點，首先在于辨證，其次才是用藥。辨為傷寒，自當(dāng)用辛溫；辨為溫病，自用辛涼解肌，辨證不明，用藥必誤。在治療呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是治療慢性肥厚性鼻炎方面，明確致病原因，辨別寒、熱、虛、實，做到有的放矢，效如桴鼓。孔嗣伯認(rèn)為：罹患慢性肥厚性鼻炎之人，往往體內(nèi)有郁熱伏氣（久郁之熱與潛伏之氣），郁熱伏氣是感受溫?zé)岵〉闹饕?，郁熱為?nèi)在基礎(chǔ)，又感受外邪而發(fā)病，邪氣易于入里化熱而成熱毒內(nèi)盛之證。因此，清解之法是治療慢性肥厚性鼻炎第一法，清熱解毒之品是治療的首選藥。常用的清熱解毒藥，如生石膏、紫地丁、蒲公英、金銀花、黃芩、連翹、黃連、黃柏、梔子、羚羊角粉等。其中孔嗣伯喜用生石膏，謂生石膏為清涼退熱，解肌透表之藥，凡外感內(nèi)傷，病確屬熱者，投無不宜。孔伯華曾撰文為石膏鳴不平，“世人皆謂其性大寒，實則其性涼而微寒……石膏一藥，遇熱證即放膽用之，起死回生，功同金液，能收意外之效……其性之涼并不寒于其他涼藥，但其解熱之效，遠(yuǎn)較其他涼藥而過之?！笨姿貌蒙嗯c紫地丁、蒲公英、金銀花、連翹配伍應(yīng)用，有清熱解毒、透表解肌之效。生石膏與羚羊角粉同用可清利肺熱，并常用黃芩、黃連、黃柏、梔子清利三焦?jié)駸?，對老年患者體質(zhì)虛弱者，不宜過用苦寒，孔嗣伯多采用辛寒、甘寒之品配合使用，如薄荷、辛夷、鮮蘆根、鮮茅根等；對于風(fēng)邪襲肺，肺氣失宣型鼻淵，孔嗣伯常用處方“清宣疏化湯1號”。其處方組成為：生石膏30g，麻黃0.5g，辛夷10g，薄荷5g，鮮蘆根30g，鮮茅根30g，夏枯草10g，蒲公英15g，黃芩10g，金銀花10g，炒蒼耳子5g，節(jié)菖蒲10g，羚羊粉0.6g。慢性肥厚性鼻炎患者多脾氣虛弱，運化失調(diào)，濕邪停聚，濕郁化熱，濕熱膠結(jié)于上焦，導(dǎo)致肺氣壅塞，閉郁不宣，邪阻氣道，鼻塞流涕之癥，故治療第二法為宣肺開竅。孔嗣伯常將宣肺與開竅，清熱與利濕結(jié)合使用，常用藥物如麻黃、桑白皮、桔梗、赤小豆、生滑石、節(jié)菖蒲、茯苓皮、黛蛤粉、天竺黃；用生石膏與麻黃清熱宣肺，開啟肺竅；麻黃與桑白皮行氣肅肺；赤小豆與生滑石、茯苓皮健脾利濕，化痰開竅；桔梗與黛蛤粉、節(jié)菖蒲、天竺黃宣肺豁痰開竅；肺與大腸相表里，肺氣肅降功能失司，而致大腸傳導(dǎo)受限，因此，孔嗣伯常將宣肺與通腑并用，桑白皮與瓜蔞皮、杏仁、火麻仁配伍，潤腸通便，肅肺止涕；對于身熱、便秘、黃涕、鼻塞嚴(yán)重者，可酌情使用大黃，腑通即止。辨證為濕熱蘊肺、肺失肅降型，常用處方“清宣疏化湯2號”，處方組成為：生石膏30g，麻黃0.5g，辛夷10g，赤小豆30g，佩蘭10g，生滑石15g，車前子15g，蘇子10g，蘇梗10g，桑白皮12g，茯苓皮20g，黛蛤粉30g，瓜蔞皮30g，羚羊粉1.2g。慢性肥厚性鼻炎的急性發(fā)作期，由于患者病情遷延不愈，脾氣虧虛、肺衛(wèi)不固，又感受風(fēng)寒之邪，肺失宣發(fā)、鼻竅閉阻，可見發(fā)熱惡寒、鼻流清涕、鼻塞頭痛，故治療第三法為疏風(fēng)解表。針對這種情況，孔嗣伯一向主張“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，疏風(fēng)解表在先，固衛(wèi)健脾在后，常用藥物為薄荷、桑葉、芥穗、大青葉、防風(fēng)、辛夷、蒼耳子、懷山藥、生薏米、百合、麥冬、沙參等；用薄荷、桑葉、大青葉辛涼解表，疏風(fēng)清熱；防風(fēng)、芥穗、辛夷、蒼耳子辛溫解表，宣肺祛風(fēng)；懷山藥、生薏米健脾利濕，培土生金；隨病情進(jìn)入慢性期，耗傷津液的情況較為多見，百合、麥冬、沙參潤肺生津，孔嗣伯采用清熱救陰、泄熱存陰的方法，在“清宣疏化湯1號”的基礎(chǔ)上，配合養(yǎng)陰生津的藥物，起到“存得一分津液，便得一分生機(jī)”的作用，這對于慢性肥厚性鼻炎的恢復(fù)至關(guān)重要。慢性肥厚性鼻炎是經(jīng)過慢性單純性鼻炎，進(jìn)一步發(fā)展而來，病程較長，纏綿難愈；《太平圣惠方》中提到“鼻塞不聞香臭”“鼻塞不通，常有涕”“?！弊终f明了本病的慢性病程。肺開竅于鼻，肺和則鼻竅通利，若肺氣不足，衛(wèi)陽不固，失去宣發(fā)清肅功能，而致鼻塞不通；若情志不舒，饑飽勞碌，濕濁困脾，脾氣虛弱，運化不健，濕濁滯留，壅阻脈絡(luò)，而濁涕鼻塞；或體虛之人，正不勝邪，邪毒久留，阻于脈絡(luò)，遏制氣血，發(fā)生鼻窒?？姿貌委煹牡谒姆榛瘽窕龇?，認(rèn)為：鼻炎初期一般以風(fēng)熱毒火、肺氣不宣多見，臨床常用苦降寒涼之藥而瀉肺火，或辛散芳香之品而開肺竅，苦寒多伐脾胃而留濕濁，辛溫必耗精血而傷正氣；因此在治療及選藥時要根據(jù)患者的體質(zhì)、病因病機(jī)、證候分型確定原則，選擇藥物。當(dāng)病情進(jìn)入慢性階段，肝郁脾虛，正氣不足，濕濁停滯，氣血瘀阻時，孔嗣伯常用的藥為：車前子、生滑石、瞿麥、萹蓄、茯苓皮、生薏米、陳皮、三棱、莪術(shù)、白茅根、赤芍、桃仁、川郁金、佛手等。車前子、生滑石、瞿麥、萹蓄清熱利濕化濁；茯苓皮、生薏米、陳皮益氣健脾滲濕；三棱、莪術(shù)、白茅根、赤芍、桃仁、川郁金、佛手舒肝行氣、活血化瘀，軟堅散結(jié)。對于濕困肝脾、瘀阻肺絡(luò)型鼻淵，常用處方“清宣疏化湯3號”。處方組成為：辛夷10g，鮮茅根30g，黛蛤粉30g，炒蒼耳子5g，生薏米20g，茯苓皮20g，陳皮10g，車前子15g，三棱10g，莪術(shù)10g，佛手10g，穿山甲10g。上述3方均為水煎服，早晚各1次，每服150～200ml。病程久，鼻塞重者，常用“辛芳通竅散”（組成：薄荷、辛夷、蒼耳子、藿香、冰片各等份，研末）吹入鼻中，每日3次，取得療效。注：文中所載藥方和治療方法，請在專業(yè)中醫(yī)指導(dǎo)下使用。
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