作者/閆姬雪，指導(dǎo)：楊季國(guó)
楊季國(guó)教授從事兒科臨床 40 余載，中醫(yī)理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在小兒腺樣體肥大的治療上有獨(dú)到的見(jiàn)解，并取得了良好的臨床效果。腺樣體又名咽扁桃體、增殖體，位于鼻咽后壁與頂壁交界處，是集結(jié)于鼻咽部的淋巴組織。在生理情況下，腺樣體在 2~10 歲增殖比較旺盛，10 歲以后，腺樣體逐漸萎縮，故腺樣體肥大多見(jiàn)于 10 歲以下兒童。腺樣體肥大多由反復(fù)呼吸道感染引起，可導(dǎo)致一系列的臨床癥狀，如鼻竇炎、中耳炎、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、睡眠障礙、多動(dòng)障礙及精神情志改變。由于腺樣體在一定程度上參與兒童的免疫調(diào)節(jié)，與腭扁桃體等組織構(gòu)成鼻咽部的一道防線(xiàn)，故不宜過(guò)早切除腺樣體，以免對(duì)兒童的免疫功能造成不利影響。筆者有幸?guī)煆臈罴緡?guó)教授，受益匪淺，現(xiàn)將楊教授治療小兒腺樣體肥大的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。
1 四診合參，審因求本
楊教授認(rèn)為，腺樣體肥大應(yīng)歸為中醫(yī)學(xué)痰核、慢乳蛾、鼾眠等范疇，病位在頏顙，《類(lèi)經(jīng)》卷二十一： “頏顙，即頸中之喉顙。當(dāng)咽喉之上，懸雍之后，張口可見(jiàn)者也，顙前有竅，息通于鼻……”；張志聰《靈樞集注》云： “頏顙者，腭之上竅，口鼻之氣及涕唾，從此相通”，即指鼻咽部。病變主要在肺脾，涉及心肝腎三臟，病因分為外感和內(nèi)傷兩部分，外感主要是由于感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、疫毒之邪，內(nèi)傷主要責(zé)之于臟腑虛弱，飲食內(nèi)傷，痰瘀內(nèi)生。臨床表現(xiàn)為鼻塞，張口呼吸，睡眠時(shí)打鼾，可伴遺尿、注意力不集中、記憶力減退、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、中耳炎等癥狀，部分患兒呈腺樣體面容。楊教授認(rèn)為，此證屬本虛標(biāo)實(shí)，且由于患兒體質(zhì)強(qiáng)弱、喂養(yǎng)護(hù)理有異，故在感邪后可因個(gè)人體質(zhì)及感邪性質(zhì)的不同而表現(xiàn)出不同癥狀。臨證時(shí)，要根據(jù)不同情況辨證施治。
1.1 臟腑虛弱為病之本 腺樣體肥大與反復(fù)呼吸道感染密切相關(guān)，以肺脾兩虛為主，涉及心肝腎。肺本為嬌臟，且小兒肺常不足，故不耐寒熱侵襲，更易受邪而發(fā)??；鼻為肺之外竅，小兒鼻毛少且鼻黏膜柔弱富有血管，感邪后黏膜充血腫脹易致鼻塞；小兒肺脾兩虛，衛(wèi)氣不足，免疫力較差，更易感受風(fēng)寒、風(fēng)熱。風(fēng)寒犯肺，郁久化熱，或風(fēng)熱犯肺，或邪熱郁肺，燔灼肺絡(luò)，熏蒸咽喉，故咽喉不利。脾為后天之本，運(yùn)化水液，若脾虛運(yùn)化失司，或小兒嗜食肥甘厚味之品，飲食內(nèi)傷，致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，痰飲內(nèi)生，肺為貯痰之器，痰氣搏結(jié)，凝結(jié)咽喉，發(fā)為痰核。此外，由于小兒肺脾腎常不足，肺腎陰虛，虛火上炎，咽喉開(kāi)合不利；肝常有余，陽(yáng)常有余，木火刑金，肝火犯肺，肺金被爍，宣降失常，此類(lèi)患兒情緒多急躁易怒；或肝氣郁結(jié)，情志不遂，痰氣互結(jié)，停于咽喉；從經(jīng)絡(luò)論，足厥陰肝經(jīng)上入頏顙，故肝經(jīng)經(jīng)氣不舒，亦可導(dǎo)致鼻咽部不利；此外，心胃火旺，燔灼上蒸，也會(huì)導(dǎo)致咽喉腫痛。以上種種，最終導(dǎo)致腺樣體因長(zhǎng)期慢性炎癥刺激而肥大。
1.2 痰瘀邪毒為病之標(biāo) 由于小兒五臟成而未全，全而未壯，自身抵抗力較差，容易外感邪毒，侵襲肺衛(wèi)，邪毒結(jié)聚咽喉，使咽喉不利，紅腫疼痛而發(fā)為腺樣體腫大。炎癥反復(fù)侵襲，久病多瘀，久病多虛。另，現(xiàn)今小兒營(yíng)養(yǎng)豐富，喜食高蛋白、高熱量之肥甘厚味之品，兼之消化功能不足，易聚濕生痰。日久病理產(chǎn)物如痰濁、瘀血在體內(nèi)堆積，清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云 “氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”，痰瘀互結(jié)，停于咽喉，腺樣體脈絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，漸致腫大。
2 分期論治，臨證加減
2.1 外感期 此期表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染，患兒發(fā)熱、鼻塞、流涕等外感癥狀較顯著，伴見(jiàn)咽部紅腫疼痛，腺樣體腫大，夜寐呼嚕聲較重，大便正?；蛎亟Y(jié)，舌質(zhì)紅或淡紅、苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)或浮緩。楊教授認(rèn)為，此期外邪侵襲肺衛(wèi)，肺失宣肅為標(biāo)，肺脾氣虛為本，但當(dāng)以先治標(biāo)為主，治以疏風(fēng)清熱，通利咽喉。通常以銀翹散為主方加減，兼發(fā)熱者加青蒿、柴胡等退熱；兼咽痛者加薄荷、木蝴蝶、藏青果、金果欖等利咽消腫；鼻塞較重者加蒼耳子、辛夷、白芷宣通鼻竅；咳嗽有痰者加浙貝母、化橘紅、姜竹茹、紫菀、炙枇杷葉等；外感易致食欲不振者，加山楂、神曲等開(kāi)胃助運(yùn)；有食積者給予炒雞內(nèi)金、炒麥芽化食消積；衛(wèi)表不和者加桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。另外，楊教授囑患兒家長(zhǎng)服藥時(shí)要少量多次頻服，盧紹庵《一方杜草》中提到： “病在上，頻而少，食后服”，頻服可使藥效在上焦持續(xù)產(chǎn)生藥力，少量服者，量少而質(zhì)輕，有助于邪從表從上而解，以速藥效。
2.2 遷延期 可見(jiàn)鼻塞日久，咽紅，寐欠安，夜間缺氧較重，睡覺(jué)時(shí)張口呼吸，鼾聲時(shí)作，腺樣體腫大、表面凹凸不平、質(zhì)硬難消，病程遷延，日久不愈，或伴見(jiàn)咳嗽，納差，舌質(zhì)暗紅、苔白或白膩，脈滑或澀。此期痰瘀互結(jié)為主要病機(jī)，故楊教授臨證時(shí)若痰多者以三子養(yǎng)親湯為主方，瘀滯較重者以會(huì)厭逐瘀湯為主方。痰多兼喘咳者加葶藶子、地龍、浙貝母、矮地茶等化痰平喘；喘息較重者加少量炙麻黃宣肺平喘，桔梗宣肺利咽祛痰，《本草綱目》云 “桔梗清肺氣，利咽喉，其色白，故為肺部引經(jīng)”，為舟楫之藥，引諸藥上行至肺，但因有小毒，故常以小量投之。此外，氣行則水行，故治痰多加用行氣藥物如佛手、陳皮、炒枳殼等；兼睡眠打鼾，寐欠安者加茯神、北秫米、炙遠(yuǎn)志，同時(shí)加夏枯草、煅牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)；若熱入血分見(jiàn)舌質(zhì)紫暗，腺樣體腫大暗紅，脈澀者加牡丹皮、玄參、水牛角、赤芍清熱涼血，解毒散結(jié)；血瘀較甚兼肺熱有痰加少量?jī)翰瑁⒓咏z瓜絡(luò)以通經(jīng)絡(luò)。
2.3 緩解期 楊教授認(rèn)為，此期的重點(diǎn)在于補(bǔ)虛扶正，調(diào)和五臟，重在治本。正氣不足者，在補(bǔ)虛的同時(shí)，兼以祛邪，使體內(nèi)留戀之余邪清除。衛(wèi)氣不足，藩籬不固，需益衛(wèi)固表，以玉屏風(fēng)散加減；肺脾兩虛，生化乏源，宜扶正求本，加茯苓、薏苡仁、山藥、砂仁、太子參等健脾益肺；肝絡(luò)上入頏顙，肝氣不舒，氣滯咽喉，應(yīng)疏肝理氣，加香附、佛手、香櫞等疏肝和胃，理氣化痰；小兒陽(yáng)常有余，肝常有余，氣滯不通，郁久化火者，加菊花、蒲公英等瀉火平肝。此證病屬上焦，吳鞠通在《溫病條辨》中有云：“治上焦如羽，非輕不舉”，故多用玫瑰花、梅花、代代花、厚樸花等花類(lèi)藥疏肝理氣；肺腎陰虛者加六味地黃丸或知柏地黃丸加減。在治療時(shí)兼顧小兒消化功能，加炒山楂、炒麥芽、神曲等護(hù)胃和中，兼食積化熱者加連翹。
3 注重調(diào)護(hù)，飲食得宜
腺樣體肥大主要是由于反復(fù)呼吸道感染所引起，部分過(guò)敏體質(zhì)患兒因?qū)σ恍┦澄锊荒褪芏l(fā)為腺樣體肥大，如海魚(yú)、蝦蟹等，但究其本因，還是由于患兒藩籬稀疏，正氣不足，衛(wèi)表不固，故而不耐寒熱侵襲。因此，注重日常調(diào)護(hù)，培補(bǔ)正氣，減少反復(fù)呼吸道感染尤為重要。楊教授認(rèn)為，腺樣體肥大患兒多為肺脾兩虛．抵抗力較差，故家長(zhǎng)要注意患兒保暖，避免感冒。飲食上在急性發(fā)病期應(yīng)忌菌菇類(lèi)、海鮮、牛羊肉及油炸食品等發(fā)物，少食甜膩礙胃之物如奶茶、巧克力及生冷之品等，清淡飲食，多吃蔬菜。在慢性緩解期或遷延期，要規(guī)律飲食，情志適宜，飲食以補(bǔ)益中焦脾土，增強(qiáng)衛(wèi)氣為主，做到未病先防，已病防變。
4 病案舉例
趙某，男，5 歲，2016 年 10 月 8 日初診，主訴：反復(fù)呼吸道感染，伴睡眠時(shí)打鼾2月余?；純航?1 年來(lái)反復(fù)呼吸道感染，感冒后鼻塞流涕，睡眠時(shí)打鼾。2 天前因汗出當(dāng)風(fēng)復(fù)感，刻下癥見(jiàn)：鼻塞，流涕，未發(fā)熱，夜間及晨起咳甚，痰少而黏，夜間睡眠時(shí)打鼾，張口呼吸，咽紅腫痛，雙側(cè)扁桃體 1 度腫大，納差，精神倦怠，注意力不集中，大便尚可，每天 1 次，舌紅、苔薄略黃，脈浮數(shù)。X 線(xiàn)檢查：腺樣體肥大。證屬風(fēng)熱外感初期，風(fēng)熱襲肺，肺氣失宣，風(fēng)熱上沖咽喉，咽喉不利，紅腫疼痛。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大，中醫(yī)診斷：慢乳蛾（風(fēng)熱犯肺證），治以疏散風(fēng)熱，利咽消腫。處方：鴨跖草 15g，淡豆豉、炒山楂各 12g，金銀花、連翹各 10g，浙貝母、炒黃芩各 9g，薄荷、蟬蛻、生甘草各 6g，木蝴蝶、藏青果、桔梗各 3g，7 劑，每天 1 劑，水煎煮取藥汁 200mL，囑飯后少量多次頻服，忌辛辣生冷油膩甜食。
二診：訴鼻塞減輕，咳嗽緩解，睡眠時(shí)鼾聲減輕，咽紅，雙側(cè)扁桃體 1 度腫大。此時(shí)外邪未盡，肺衛(wèi)失宣，故守方臨證加減?；純好虏话玻嘁蝻L(fēng)熱上擾，心神不寧，且肥大的腺樣體阻塞氣道，在平臥體位時(shí)加重氣道阻塞，故患兒出現(xiàn)夜寐不安，加茯神 15g，北秫米 12g。7 劑，納差者加神曲 10g，炒麥芽 15g，服法同前。
三診：訴鼻塞、咳嗽好轉(zhuǎn)，鼾聲減輕，張口呼吸，舌質(zhì)紅、苔欠潤(rùn)，證屬久病入絡(luò)傷陰，減藏青果、薄荷，加南沙參、北沙參各 12g，鮮石斛 15g，紅花 6g，7 劑，服法同前。
四診：訴鼻塞咳嗽諸癥消失，夜間鼾聲及張口呼吸明顯好轉(zhuǎn)，納差好轉(zhuǎn)，患兒肺脾兩虛，衛(wèi)氣不足，藩籬疏薄，治當(dāng)補(bǔ)益肺脾。處方：黃芪、薏苡仁、山藥各 30g，茯苓、炒麥芽各 15g，炒白術(shù) 12g，連翹、生白芍各 10g，浙貝母、香附、炙甘草、佛手各 9g，絲瓜絡(luò)、當(dāng)歸各 6g，防風(fēng) 3g，14 劑，服法同前。服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，夜間鼾聲明顯減輕，守方治療 6 周，諸癥消失，隨訪(fǎng)半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按：楊教授認(rèn)為，患兒既往有反復(fù)呼吸道感染史，病位主要在肺脾，肺脾兩虛，衛(wèi)外功能薄弱，且小兒年幼，寒熱不能自調(diào)，故不耐寒熱侵襲，口鼻為肺之外竅，肺氣失宣，咽喉不利；脾虛不運(yùn)，濕聚成痰，結(jié)聚于鼻咽部，發(fā)為痰核。初診時(shí)主要因風(fēng)熱侵襲，肺失宣降，風(fēng)熱熏蒸咽喉，故以銀翹散加減，疏散風(fēng)熱，利咽化痰。二診外邪已去大半，但仍有余邪未盡，故守方，以疏散風(fēng)熱，開(kāi)宣肺氣為主，并根據(jù)患兒臨床癥狀加減。三診外邪漸退，當(dāng)以求本為主，痰瘀互結(jié)，久病入絡(luò)，耗傷陰液，治以活血祛痰兼滋養(yǎng)肺陰為主。至緩解期，外邪已祛而正氣不足，肺脾兩虛，故以補(bǔ)肺健脾為主，患兒平素抵抗力差，故以玉屏風(fēng)散益氣固表，重用黃芪，加用茯苓、薏苡仁、山藥之品，既能補(bǔ)肺脾之氣，又能實(shí)衛(wèi)氣以增強(qiáng)屏障之力。因久病入絡(luò)，化火傷陰，故在用活血化瘀藥物以通經(jīng)絡(luò)，兼以顧護(hù)陰液。因小兒脾常不足，且外感期間消化功能更弱，故在用藥時(shí)始終注意兼顧脾胃，防止苦寒傷胃。同時(shí)少用理氣藥物，疏肝理氣和胃。隨癥加減，以提高機(jī)體抵抗力為要，此類(lèi)患兒更要囑家長(zhǎng)注意平時(shí)飲食起居，減少呼吸道感染，才能從根本上預(yù)防腺樣體肥大。
文| 源自《新中醫(yī)》
2019 年 1 月第 51 卷第 1 期（侵刪）
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