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風(fēng)濕熱痹的證治

    病案醫(yī)：張某，女，14歲，學(xué)生。1998年4月10日初診。

主訴：發(fā)熱l周，兩踝關(guān)節(jié)紅腫灼熱而來診。癥見：兩踝關(guān)節(jié)及兩腕關(guān)節(jié)紅腫，觸痛不可近，咽喉痛，扁桃體充血腫大，汗出，舌紅少津，苔薄膩，脈滑數(shù)有力。體溫38.1℃，表情痛苦，背負(fù)上樓，不能自行走路。

血象檢查：白細(xì)胞12.4×10⁹/L、血沉40mm/h，抗“O”1200單位。綜上分析：證系熱蘊于內(nèi)，復(fù)感外邪，兩熱合邪，壅阻經(jīng)絡(luò)，邪氣盛，病勢急。陽勝則熱，熱勝則痛，故關(guān)節(jié)紅腫灼痛；邪熱熾盛，表里俱熱則迫津外出，高熱不解。診為：風(fēng)濕熱痹（急性風(fēng)濕熱）。

治法：清熱除濕，疏風(fēng)通絡(luò)。采取白虎加桂枝湯化裁。

處方：生石膏（先煎）50g、知母15g、甘草10、桂枝7.5g、忍冬藤50g、赤芍1Og、蒼術(shù)15g、黃柏10g、葛根20g、連翹25g、防己10g、射干1Og。每日1劑，水煎分2次服，投5劑。

4月15日復(fù)查，連服5劑，熱勢減退，體溫37.2℃，咽痛好轉(zhuǎn)，兩手腕、兩踝關(guān)節(jié)紅腫淌減，灼熱減輕，全身癥狀改善，動作自如，自己上樓應(yīng)診，仍宗前方連續(xù)服用15劑。

5月4日復(fù)查，發(fā)熱咽痛消除，手腕及踝關(guān)節(jié)紅腫消退，諸癥穩(wěn)定。血常規(guī)、血沉、抗“O”均恢復(fù)正常，癥狀，消失而痊愈，正常上課。

病案二：邵某，男，48歲，教師。

現(xiàn)病史：2周來左踝關(guān)節(jié)腫痛，局部有灼熱感，伴有發(fā)熱。經(jīng)過治療，踝部腫脹，走路困難，發(fā)熱不減，1997年8月5口來診。癥見：左下肢踝關(guān)節(jié)及足背腫脹酸痛，關(guān)節(jié)屈伸活動不利，皮色變紅，捫之灼熱，行走艱難，面色略潤，舌質(zhì)絳紅，苔薄黃膩，脈象滑數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10⁹/L、血沉54mm/h、血尿酸455mmol/L，體溫37.6℃。證屬風(fēng)濕與熱相博，流注關(guān)節(jié)，濕邪趨下，故下肢足、膝關(guān)節(jié)疼痛明顯。氣血流通小暢，濕勝則腫，陽勝則熱，熱勝則痛，邪從熱化，瘀熱互結(jié)。

診斷：熱痹、歷節(jié)風(fēng)。

治法：清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。取四妙丸加味。

處方：黃柏10g、蒼術(shù)15g、川牛膝25g、薏苡仁25g、忍冬藤50g、連翹25g，黃芩1Og、甘草1Og、防己20g、葛根25g。水煎服，日2次。

8月14日復(fù)診。服藥6劑后，紅、腫、熱、痛明顯改善，關(guān)節(jié)腫脹消減，體溫恢復(fù)正常。照方繼進(jìn)6劑，能下床活動，腫痛全消。

9月5日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.2×10⁹/L、血沉20mm/h、血尿酸208mmol/L。為防止復(fù)發(fā)，照方再服6劑，諸癥痊愈。隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：熱痹（急性風(fēng)濕熱）多由素體陽盛內(nèi)熱，復(fù)惑外邪而致。查老治療熱痹有兩點體會：

①熱為邪郁，氣不得通，邪從熱化，瘀熱互結(jié)，流注關(guān)節(jié)，故痛處灼熱，屈伸不利，甚則不能活動。其發(fā)病急，邪熱熾盛，多伴有發(fā)熱（見病案一）。“熱者清之”，治以辛寒清熱、甘寒養(yǎng)液生津法，取白虎湯退邪熱，清泄陽明獨勝之熱。其性寒涼，解肌清熱之力強(qiáng)，但恐有凝血滯邪之弊，故配伍桂枝和營、溫通血脈為向?qū)В巴獬鲆?；加忍冬藤、連翹、赤芍增強(qiáng)清熱解毒之力；二妙清熱除濕；防己善能祛風(fēng)濕止痛；射干清熱利咽，葛根解熱生津。全方藥簡力專，收取效共著。

②濕勝則腫，陽勝則熱，熱勝則痛（見病案二）。故選黃柏、黃芩清熱燥濕，忍冬藤、連翹清熱解毒透邪，使熱除則痛減；伍以蒼術(shù)健脾燥濕，薏苡健脾除濕，使?jié)袢t腫消；配防己祛風(fēng)濕，甘草緩急止痛，葛根解肌退熱；加川牛膝通利關(guān)節(jié)，引諸藥下行，使邪熱壅滯經(jīng)絡(luò)、氣血瘀滯所致之關(guān)節(jié)紅腫灼熱諸證小腿，療效甚捷。

（本文選自《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·查玉明卷》中國中醫(yī)藥2001版p92-95）