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 作者：姜惟    編輯：韋娟

幽門螺旋桿菌（HP）是近年來發(fā)現(xiàn)的一種胃內(nèi)病原菌，是慢性胃炎的主要病因，醫(yī)學上將HP陽性的胃炎稱為HP相關(guān)性胃炎。祖國醫(yī)學雖無HP的概念，但研究表明，中醫(yī)藥治療HP相關(guān)性胃炎卻顯示出了可喜的苗頭，其中辛開苦降即是治療本病的重要法則之一。本文擬從HP相關(guān)性胃炎的病因病機、辛開苦降的應用指征及臨床效應等方面，探討HP相關(guān)性胃炎使用辛開苦降法的實際意義，希能裨益于臨床。　

根據(jù)HP相關(guān)性胃炎的臨床表現(xiàn)分析，本病當屬于祖國醫(yī)學痞證、胃脘痛等范疇。盡管其病因復雜，但多會出現(xiàn)脾胃受損、濕熱內(nèi)蘊、升降失職的病理改變。

1.外感六淫致脾胃升降失職。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，HP相關(guān)性胃炎，尤其在活動期可見舌苔黃膩，多屬濕熱；此類患者胃鏡下多見胃粘膜充血、腫脹，甚至糜爛，這些也符合濕熱的病理特征。從中醫(yī)病因?qū)W分析，六淫之中，以濕邪易傷脾，熱邪易傷胃。脾胃同居中焦屬土，職司氣機升降，主管水谷納運，脾為太陰濕土，得陽始運，其性喜燥惡濕，胃為陽明燥土，得陰自安，其性喜潤惡燥。然脾之濕每藉胃陽以運之，胃之燥又需脾陰以和之，可謂脾胃燥濕相濟，相反相成。又脾胃互為表里，以膜相連，疾病時，常相互影響，若濕邪困脾，脾濕易浸于胃；熱邪傷胃，胃熱易淫于脾，以致脾胃損傷，濕熱內(nèi)蘊，阻遏氣機，升降失職。

2．內(nèi)傷情志致脾胃升降失職。

臨床上HP相關(guān)性胃炎，由于情志不遂而發(fā)作或加重者亦不少見，究其根源，是因脾胃的升降依賴于肝木之疏泄。肝疏泄正常，脾胃才能升清降濁，脾氣升，則水谷精微得以輸布；胃氣降，則水谷及糟粕才能下行。若情志失調(diào)，抑郁惱怒傷肝，肝失疏泄，不能疏泄脾土，調(diào)暢脾胃氣機，以致納運失司，升降失職；或憂愁思慮傷脾，脾氣郁結(jié)，運化失司，清氣不升，則濁陰難降。

3．飲食失宜致脾胃升降失職。

脾胃者，倉廩之官，同為“后天之本”，二者不僅相互協(xié)同，而且相互依存，胃主受納，是脾主運化的前提；脾主運化，是胃主受納的繼續(xù)。勿庸置疑，飲食失宜，不僅首先直接傷害脾胃，而且胃不納谷與脾運失健可以相互影響。如飲食不節(jié)，暴飲暴食，宿食停胃，或嗜食肥甘厚味，釀濕生熱，或過食生冷寒涼，日久郁而化熱，濕熱中阻，均導致脾胃納運失司，升降失常。結(jié)合現(xiàn)代研究分析，飲食失宜損傷胃粘膜，或則改變胃內(nèi)環(huán)境，以致有利于HP的生長與繁殖。再如素體中氣不足，或久病脾胃虛弱而生邪，或治法不當而戕傷中氣，邪氣內(nèi)陷，氣機不利，升降失職?？傊?，上述諸多原因，可導致脾胃納運失職，升降失司；而脾胃升降失司，當升者不升，脾必生濕，當降者不降，胃必生熱，濕熱中阻，又可復傷脾胃，以致形成本病遷延難愈，反復發(fā)作的病理過程。　　

 辛開苦降法，是將辛溫和苦寒兩種截然不同性味藥物配伍使用，從而同時達到辛以散結(jié)、苦以降氣目的的一種治療方法。如前所述，在HP相關(guān)性胃炎多數(shù)會出現(xiàn)脾胃受損、濕熱內(nèi)蘊、邪氣內(nèi)結(jié)、升降失司的病理改變。對此就應當辛溫與苦寒并用，因辛溫開氣泄?jié)?，苦寒清熱除濕，以起到祛邪而斡旋氣機的作用。否則，若單用苦寒，因寒不利于濕化，結(jié)果熱未必能清，反而被濕所遏，濕熱更膠結(jié)難解；只用辛開，因辛不利于熱去，結(jié)果熱未必能散，熱可能反而更甚。而辛溫與苦寒同用，不僅可使中焦氣機流暢，使邪有去路而不壅阻，而且可以解除苦寒藥的不利作用。因苦借辛開，燥濕之中可使?jié)癫坏枚舴?；寒借辛散，清熱之中可使熱不得?nèi)結(jié)。再者，辛溫藉苦寒，溫通而不助熱；苦寒借辛通，寒而不傷陽，使?jié)駸犰畛⑽刚{(diào)和，壅氣消散，升降復其職。然而HP相關(guān)性胃炎使用辛開苦降法是有一定指征的。

1.主證 

　　胃脘痞滿，是HP相關(guān)性胃炎臨床表現(xiàn)的一大主證。除胃脘痞滿、脹悶不適外，或有隱痛，但按之柔軟，符合《傷寒論》“心下痞，按之自濡”的痞證特征。若胃氣壅塞較甚者，可出現(xiàn)心下痞硬，同時納呆少食，舌質(zhì)紅或淡紅，苔黃膩或黃白相間，脈濡數(shù)或弦滑。當然此“心下痞硬”，不一定是因誤下所致，正如《赤水玄珠·痞氣門》云：“前人所論皆指因誤下所致，亦有不因誤下而然者，如中氣虛弱，不能運化精微，則為痞；飲食痰積不能施化則為痞；濕熱太盛，土乘心下則為痞”。氣機痞塞于中，或胃氣不降而上逆，則可見噯氣、惡心、嘔吐；或脾氣不升而下陷，則可見大便泄瀉、腹中腸鳴等，《金匱·嘔吐噦下利病脈證治》指出：“嘔而腸鳴，心下痞，半夏瀉心湯主之。”

2．寒熱 

　　可應用辛開苦降法的HP相關(guān)性胃炎，多數(shù)是濕熱，或郁熱內(nèi)結(jié)，至于寒證，可以沒有，或有脾陽虛弱之虛寒。從臨床來看，大多數(shù)偏熱，亦可用于舌苔白膩、不敢納涼的偏寒性患者，此時辛溫藥用量應相應增大。再有中焦虛寒，兼有濕熱內(nèi)結(jié)者，即所謂寒熱相兼。

3．虛實 

　　如前所述，HP相關(guān)性胃炎病程遷延不已，反復發(fā)作，多數(shù)會出現(xiàn)脾胃受損、濕熱或痰濕內(nèi)蘊、氣機壅滯、升降失司的病理改變。也就是說其病理性質(zhì)多數(shù)是虛實夾雜，虛乃脾胃氣虛，或氣虛及陽，中陽不足，實乃濕熱，或痰濕內(nèi)蘊，氣郁不舒。對不同的患者，或疾病的不同階段，虛實各有側(cè)重而已。　

 1．消除主證。

辛溫藥與苦寒藥配伍使用，則是一辛一苦、一熱一寒、一陽一陰相結(jié)合，不僅相得益彰，而且相互制約。其中辛者開散宣通，苦者沉降通泄，兩者合用，開散之中寓有通泄，通泄之中亦寓開散，從而使清陽上升，濁陰下降；再則寒熱并用，熱可散寒，寒可清熱，又辛溫散寒無動陰之弊，苦寒清熱無礙陽之害，這樣相反相成，從而平衡陰陽，斡旋氣機，能起到開結(jié)消痞的作用。

2．調(diào)理脾胃。

辛溫與苦寒藥配伍使用，辛味善行能散，辟陰通陽，暢通氣機，以助脾氣升清，苦味泄降，下氣燥濕，以助胃氣下降；辛溫又可散脾氣之寒，苦寒又能降胃氣之熱，辛開苦降，寒溫同用，陰陽并調(diào)，以燮理中焦，恢復中焦氣機升降。在此基礎(chǔ)上加甘味調(diào)中之品，則有利于復其受損的脾胃之氣，可助脾胃之氣運轉(zhuǎn)舒展。胃氣得充，脾運得健，則升降復常，氣機通暢，痞結(jié)自消。　

 1.辨病用藥 

HP是慢性胃炎的重要致病菌，在活動性胃炎患者中HP的檢出率為71%～94%，控制HP感染是治療HP相關(guān)性胃炎的重要手段。據(jù)研究，辛開苦降法中常用的藥物黃連、黃芩、干姜、黨參、甘草等，均有不同程度的直接殺滅HP的作用。特別是黃連、黃芩，均為療效顯著的廣譜抗生素，對HP有很好的抑制作用。在目前臨床應用中藥抗HP感染治療中，一般都要有這兩味藥，尤其是黃連，可視為主要藥物。此外可根據(jù)病情選用大黃、蒲公英等，既苦降泄熱，又能清除或抑制HP。HP相關(guān)性胃炎的發(fā)生，其HP感染固然是一方面，另一方面也存在著機體免疫功能失調(diào)的因素，辛開苦降同時配用的甘調(diào)之品如人參、甘草等，必要時可加黃芪，這些藥均有調(diào)節(jié)機體免疫機能的作用。

2.辨證用藥 

　　根據(jù)HP相關(guān)性胃炎的臨床表現(xiàn)，按中醫(yī)理論分型，本病常見的證型系濕熱或痰濕傷中，阻滯氣機，痞寒不通，升降失司。臨床多見胃脘痞滿不適，或隱隱作痛，納呆不食，口干苦粘膩，嘈雜心煩，大便不調(diào)，或嘔或腸鳴，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或濡數(shù)，可選半夏瀉心湯，辛開苦降，消痞散結(jié)。如果偏于水飲食滯中阻，胃氣不和，證見胃脘痞滿、干嘔食臭、脅下有水氣、下利、腹中雷鳴，或小便不利，舌苔水滑，脈沉弦無力，可用生姜瀉心湯，即在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加生姜而減少干姜用量。生姜有和胃消水散結(jié)之功，水為陰邪，得辛則散，方中以生姜為君，與干姜、半夏，辛散之品同用，則不僅其和胃散水消飲之功可增，而且開散痞結(jié)，降逆泄?jié)?；合芩、連、參、草等，共達辛開苦降甘調(diào)之功。如果病久正虛，中傷尤甚，客氣上逆，表現(xiàn)出胃脘痞滿或有隱痛、干嘔、心煩不安、神疲乏力、腹中腸鳴，舌淡苔白，脈濡緩無力，宜用甘草瀉心湯。方中重用甘草為君，以收益胃補中之效；伍人參、大棗甘緩平和之品，補益中氣，中氣得旺，脾胃有主，則半夏、干姜、芩、連才能發(fā)揮其辛開苦降、消痞散結(jié)的作用。若痰氣中阻，升降失職，表現(xiàn)為心下痞滿，噫氣頻作，可選旋覆代赭湯，化痰下氣，和胃降逆。方中旋復花，性溫味咸，有化痰散結(jié)、下氣消痞之功，故以之為君；配半夏，辛溫，化痰降氣開結(jié)；生姜，辛溫，和胃散水；代赭石，苦辛質(zhì)重，鎮(zhèn)逆降氣，承順胃氣下行，于痰氣中阻之證尤為適宜。四藥同用，辛苦咸相佐，以達到辛以散結(jié)、咸以化痰、苦以降氣的目的，雖與典型的辛開苦降法有所差異，但仍不失為辛開苦降法運用的一種擴充。此外，再以人參、大棗、甘草，補益中氣，并調(diào)和諸藥，以防辛苦重墜之品傷胃。

3.配伍用藥 

　　舌質(zhì)紫黯，瘀血明顯，加丹參、莪術(shù)、紅花等，活血化瘀，改善血液循環(huán)；氣滯明顯，加厚樸、枳殼、萊菔子、蘇梗等，理氣降逆；肝胃不和，加柴胡、佛手片、延胡索等，疏肝和胃；濕重，加藿香、佩蘭等，芳化濕濁；脾氣虛弱較甚，加重黨參用量，并增黃芪、炒白術(shù)、茯苓等，益氣健脾；胃陰不足，加北沙參、麥冬等，甘寒養(yǎng)胃；脾陽虛弱，可酌增干姜用量。總之，HP相關(guān)性胃炎常常表現(xiàn)出虛實夾雜、寒熱相兼、升降失常的病機特點，而辛開苦降法，不僅苦辛并進以順其升降，而且寒熱同用以和其陰陽，補瀉兼施以調(diào)其虛實，且各走其道，各奏其功，恰好針對HP相關(guān)性胃炎的病理機制而治，也正是本法治療HP相關(guān)性胃炎的絕妙之處。