近期學(xué)習(xí)《傷寒論》，對五苓散證定位及其功用有些新的體會(huì)：傷寒論中五苓散證并非都是蓄水證，缺水證占大部分；五苓散蓄水證的蓄水部位應(yīng)在胃而不是在膀胱。下面結(jié)合《傷寒論》、《金匱要略》原文闡明如下：傷寒論首次出現(xiàn)五苓散在第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣合則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！绷?xí)慣認(rèn)為，此條五苓散證病機(jī)為：表證未解，同時(shí)邪氣入里，邪與水結(jié)在下焦成蓄水證。如此解釋不免產(chǎn)生下面幾個(gè)疑點(diǎn)，一：如為蓄水，當(dāng)為渴欲飲水、渴而飲水不能多，如何能導(dǎo)致消渴？（它如豬苓湯陰虛水熱互結(jié)證，亦言“渴欲飲水”，不言“消渴”。）二：觀傷寒論治停水諸方多為湯劑：治陰虛水熱互結(jié)小便不利用豬苓湯；治胃虛停水厥而心下悸（356條）、不渴（73條）用茯苓甘草湯；治脾陽虛水停心下，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，用茯桂術(shù)甘湯；治水氣內(nèi)結(jié)，太陽經(jīng)氣不利，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯；治少陰陽虛水泛用真武湯。五苓散證如為下焦蓄水，何以會(huì)用散劑“方寸匕”以“散”，而不是以湯劑以蕩之？ 十棗湯治懸飲飲停胸脅，名雖為湯，實(shí)則為散，從劑型分析，十棗湯之飲與五苓散之水當(dāng)有其相類之處。三：方后注言“多服暖水汗出愈”精義何在？一、張仲景于五苓散方后有“多服暖水，汗出愈”之明言，這也是傷寒論中令多飲水以愈疾的唯一一方，“多服暖水”于該方證中的價(jià)值自然不應(yīng)等閑視之。下面首先從傷寒論有關(guān)飲水的條文入手，分析五苓散證病機(jī)及治則：
第71條：太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣合則愈。《傷寒例》第102條：凡得時(shí)氣病，至五六日，而渴欲飲水，飲不能多，不當(dāng)與也。何也？以腹中熱尚少，不能消之，便更與人作病也。至七八日大渴欲飲水者，猶當(dāng)依證而與之，與之長令不足，勿極意也，言能飲一斗，與五升。若飲而腹?jié)M，小便不利，若喘若噦，不可與之也。忽然大汗出，是為自愈也。
第244條：太陽病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也，小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日無所苦也，渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散。
第127條：太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。
數(shù)條均言及汗后氣陰不足不可多飲，否則水不能化則成停水，導(dǎo)致心下悸、水逆等癥狀。然而，如太陽病汗不如法，大汗出如水流離，病必不除而且陰津大耗而致大渴者，自然可以“脈浮，小便不利，微熱消渴”，其病機(jī)可辨為陰津大耗、汗源不足、膀胱氣化無源，故消渴、小便不利、表不能解。然此時(shí)表未解不可用白虎湯涼潤之法，治則當(dāng)為大劑補(bǔ)充水液以資汗源，使陰陽和，膀胱恢復(fù)正常氣化，則有汗出自愈之機(jī)。如此分析，則71條五苓散證應(yīng)為缺水之重證而非蓄水證，從而與該條前半部分所言之缺水輕證成鮮明對照：缺水輕者，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水，少少與飲之，令胃氣合則愈；缺水重者，則小便不利，微熱消渴，非大劑補(bǔ)水不能解。如此則更體現(xiàn)出傷寒論行文之有機(jī)和嚴(yán)謹(jǐn)。此五苓散方或可言為“暖水方”，為大劑補(bǔ)水妙方，“方寸匕”之五苓散所化之水當(dāng)為杯中之水，并非下焦有蓄水。此方可取多飲水之益而避其可能導(dǎo)致停水之弊，預(yù)防渴未解而水已停的出現(xiàn)；亦以預(yù)防矯枉過正，變熱渴為寒濕，胃虛停水的茯苓甘草湯證。張仲景既然把治懸飲之散稱為“十棗湯”，又何嘗不可將大劑暖水命之為“五苓散”？因水位均高，二證均用散，其清揚(yáng)透達(dá)之氣銳，所以能散在上之水，此為異中有同。近代名家趙錫武言 ：“五苓散為中焦淡滲健脾之劑，能恢復(fù)脾的功能，使脾陽振而吐瀉止，而小便始利， 非小便利而后吐瀉方止。多服暖水，是補(bǔ)充失去之津液”。如此分析，則上述三點(diǎn)疑問均豁然明了：消渴者，津虧之重非少少與飲可解也；多服暖水汗出則愈者，汗源得到有效的補(bǔ)充，陰陽自和得愈也；用五苓散方寸匕者，行所飲之水以化為陰津，使水液代謝暢通，趨其利避其害，非以其治下焦停水也。
