● 李小燕1劉東洋2黃利興3
1 “二腸同治法” 定義
“二腸”在中醫(yī)藏象學(xué)中指大腸與小腸； “同治”可為“相同治法”，如“異病同治”；又可為“同時(shí)治療”，如“標(biāo)本同治”， 此處應(yīng)為第二種； “法”即“方法、手段”。故“二腸同治法”指大腸、小腸同時(shí)兼顧的治療方法，即在臨床中出現(xiàn)二腸同病證候，或者出現(xiàn)小腸病及大腸、大腸病及小腸， 而兩者病因病機(jī)相互影響的情況下，治療時(shí)可以二者兼顧，或治大腸為主兼顧小腸，或治小腸為主兼顧大腸，或二腸同時(shí)治療的一種治病原則及方法。
該詞出現(xiàn)于《溫病條辨·中焦篇》第 17 條，條文注解中“……火腑不通， 左尺必現(xiàn)牢堅(jiān)……此二腸同治法也”為小腸熱盛、大腸實(shí)結(jié)之二腸同病之候，治以清小腸熱與通大腸實(shí)并行之法。
2 二腸生理與病理聯(lián)系
2. 1 解剖結(jié)構(gòu)與生理特性
從解剖形態(tài)上看， 無論是《靈樞》對(duì)“小腸” “廣腸”等結(jié)構(gòu)的描述 [1] ， 還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胃腸結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，都肯定了二者相互貫通的特點(diǎn)。 從生理特點(diǎn)上看， 中醫(yī)認(rèn)為小腸主受盛化物、泌別清濁， 即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“小腸內(nèi)消化”和“小腸內(nèi)吸收”環(huán)節(jié)；大腸主傳化糟粕， 即大腸吸收水、無機(jī)鹽等物質(zhì)，同時(shí)將殘?jiān)杉S便排出體外 [2] 。 飲食入胃，經(jīng)脾胃腐熟、吸收、輸布后， 剩余則進(jìn)入小腸分清泌濁，清者通過脾氣散精，為機(jī)體所用，濁者分水液與糟粕，“水液滲于前， 糟粕歸于后”[3] ， 水液氣化下輸膀胱為溲， 糟粕化物下傳大腸為便。 故《諸病源候論》載“小便之水源于小腸”，王汝新 [4] 亦有大腸傳導(dǎo)延續(xù)小腸別清濁一說。
2. 2 大腸主津與小腸主液
津液為生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞》認(rèn)為“津”多清稀，起滋潤作用； “液”多濃稠， 起濡養(yǎng)作用。 “大腸主津”指傳化糟粕時(shí)， 通過“燥金”特性，從小腸分泌后的殘?jiān)性倩厥斩嘤嗨海Ａ羯僭S津液， 使大便質(zhì)軟成型； “小腸主液”即吸收谷精及大量水液。 又據(jù)現(xiàn)代醫(yī)理，小腸每日 吸收的體內(nèi)液體總量可達(dá)8 L，而大便排出的水僅0.15 L [2] 。 從上可知， 小腸吸收水液， 質(zhì)重有形， 流動(dòng)性大；大腸吸收津液， 質(zhì)輕宣發(fā)， 流動(dòng)性小。 二者共同參與機(jī)體水液代謝功能，且大腸傳導(dǎo)的前提為腸道需保持一定潤滑度，這正是“津”所以“滋潤”之體現(xiàn)。
2. 3 二腸主司二便
大便的生成與排出， 受脾胃納運(yùn)等多臟腑影響， 而大腸是其主要場所， 當(dāng)臟腑功能失調(diào)影響大腸傳導(dǎo)，如肺失通降、肝失疏泄，亦可出現(xiàn)大便異常。 “小腸主水道” [5] ， 主司小便， 小便形成源于小腸之泌別。 故當(dāng)大小腸生理功能異常，或其它臟腑病變影響大小腸司職， 常出現(xiàn)的癥狀為大小便異常。如大腸實(shí)熱， 蒸騰水分， 致陽明燥結(jié)；大腸虛寒， 水液聚集， 而腸鳴腹瀉。 又如小腸泌別失司， 可引起濁氣在上之腹脹、便秘，清氣在下之便溏、泄瀉。
3 治法運(yùn)用與延伸
3. 1 利小便以實(shí)大便
即通過分利小便而使便溏得實(shí)。 如《傷寒論》中下利不止“當(dāng)利其小便”之赤石脂禹余糧湯；又如張景岳“治瀉不利小水非其治”之論 [6] 。其“水瀉”一證， 即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“分泌性腹瀉”。 脾虛濕蘊(yùn)， 水濕內(nèi)停， 以致小腸水液不泌， 分走大腸， 而非大腸失職， 治療上當(dāng)分利小便， 以恢復(fù)小腸泌別， 達(dá)到“實(shí)大便”之效。
3. 2 利小便以通大便
即通過分利小便而使便秘得通。 治水瀉需利小便，而大便秘者亦可“利小便”。 濕阻便秘者， 通過利濕濁由小便出而大便得通。 如《溫病條辨》宣清導(dǎo)濁湯證， 濕濁阻于腸腑， 大腸氣痹， 傳導(dǎo)失司， 則大便不通；彌漫三焦， 水道失運(yùn)， 而小便不利。 全方使水濕利下，濁邪歸清，清濁回歸“正道”，還大腸傳導(dǎo)，藥無通下而開大便之“虛閉”。
3. 3 通大便以利小便
即小便不利者可以佐通大便。 如下焦實(shí)熱之淋證，小腸熱蘊(yùn)，泌濁、氣化失司而小便不利，小腹脹急，其余熱易傳大腸，灼津液而成腑實(shí)。 治療上，若只清利小便，腑熱不去，易致小腸熱復(fù)燃，因此在清熱利濕同時(shí)，佐以通腑瀉熱之品，使實(shí)熱分利而無復(fù)燃之慮。 八正散方加大黃通腑，石韋散中配冬葵潤腸，均是其例。 故云“大便動(dòng)則小便自通”[7] 。
3. 4 通大便以固小便
即以通大便而固縮小便 [8] 。二便分消，可有小腸失泌，水走大腸之“水泄”，亦可水走太過而大腸津虧之便結(jié)。 如《傷寒論》麻子仁丸證，其“小便數(shù)”一癥， 脾為其熱所束而難以輸布津液， 水液直下小腸至膀胱。 故以火麻仁潤脾燥， 芍藥安脾陰， 使脾復(fù)其位， 而二腸回歸津液所司， 則大便潤下，溲數(shù)自止。
4 驗(yàn)案舉例
在歷代醫(yī)家臨證案例中， 除導(dǎo)赤承氣湯證外， 臨證醫(yī)案亦有不少體現(xiàn)此法的記載。
如《醫(yī)話醫(yī)論薈要》中，國醫(yī)大師路志正治功能性巨結(jié)腸癥一案 [9] ： 王某， 女， 20歲， 便秘 5 年， 長期服雙醋酚酊，初服有效，后大劑量亦無通便之功，曾于某醫(yī)院住院， 診斷為功能性巨結(jié)腸癥， 中西藥物合并治療無果，仍以灌腸維持。 后求于路老，癥見脘悶腹脹，稍飲水漿即全身腫脹難忍，故不敢飲水，尿量甚少，大便秘結(jié)，納谷呆滯，體重下降，肢倦神疲，面色晦而不澤，脈濡弱， 苔薄白而干。 路老起初慮其久服攻伐， 傷及脾肺，治以益氣培中，養(yǎng)血增液之參、芪、歸等物，方進(jìn)10劑，仍無效果，后追問得知，曾灌腸解出的大便多為水樣便，少有干結(jié)糞塊，且腹中腸鳴漉漉，路老頓時(shí)豁然，遂仿吳鞠通宣清導(dǎo)濁法，擬：茯苓30 g，厚樸12 g，杏仁10 g（后下），藿香10 g，荷梗10 g，蠶砂15 g（布包煎），炙皂角子4 g（為末沖服）， 炒萊菔子12 g。 藥后小便明顯增多，大便可自行排出，食欲轉(zhuǎn)佳，面色轉(zhuǎn)潤。 此案初期一派虛羸之象， 毫無陽明熱結(jié)之候， 又久服攻伐傷脾， 故易混淆。 此雖久伐傷正， 但實(shí)邪久留， 屬虛實(shí)夾雜， 乃濕邪久蘊(yùn)下焦， 阻于大腸， 氣機(jī)窒塞， 故灌腸所出非干結(jié)糞塊而是水樣便， 口渴而稍飲水即全身腫脹。 仿宣清導(dǎo)濁法， 泄?jié)崂麣馔ū悖?濕濁以化，腑氣得通，以利小便而通大便，乃“二腸同治”之妙用。
又如喻昌《寓意草》記載， 截瘧成脹， 二便不通一案 [10] ，初以大黃推蕩泄糞，仍不出，后以五苓通膀胱之氣， 以不治大便， 而大便自 至是其例。 國醫(yī)大師郭子光 [11] 運(yùn)用“腑氣結(jié)滯先通下”機(jī)理，治療石淋而大便燥結(jié)不通， 先擬承氣攻下通腑， 令腑氣暢利以泄小腸邪熱，繼以清利，則利濕通淋方才取效。 朱進(jìn)忠《中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)與方法》錄有淋證一案 [12] ， 以八正散去大黃治之而久不見效，后加土大黃通腑始奏效，也是其例。除了醫(yī)家案例外，現(xiàn)列舉臨床案例1 則如下。
邱某， 男， 50歲，2020年8 月 16日 初診。 主訴： 突發(fā)右側(cè)腰脅腹部疼痛 2天。 現(xiàn)病史： 患者于昨日 凌晨3點(diǎn)突發(fā)右側(cè)腰脅下腹部疼痛，以脹痛為主，時(shí)陣發(fā)絞痛， 伴惡心嘔吐， 吐出胃內(nèi)容物， 吐后全身乏力， 雖急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B 超檢查， 但未見明顯異常， 予以雙氯芬酸鈉塞肛， 疼痛稍有減輕， 但仍陣發(fā)性疼痛。 次日來院行腹部CT示右側(cè)輸尿管發(fā)現(xiàn)4 mm×4 mm結(jié)石?？滔拢河覀?cè)腰脅連及下腹部痛，以脹痛為主，偶有陣發(fā)性絞痛， 發(fā)作時(shí)伴惡心嘔吐， 吐出胃內(nèi)容物， 腹部脹滿， 欲矢氣不得， 大便不通， 小便短赤。 查體： 體形偏胖， 痛苦病容， 舌質(zhì)紅， 苔薄黃， 脈弦； 腎區(qū)叩擊痛。。處方： 酒大黃 16 g， 瞿麥 15 g， 萹蓄 15 g， 滑石 10 g，車前子15 g，焦梔子10 g，燈盞花10 g，柴胡 10 g， 枳殼 10 g， 白芍 15 g， 香附10 g， 當(dāng)歸 10 g， 續(xù)斷15 g，烏藥10 g，甘草 6 g。 7劑。 一周后電話回訪， 患者自訴服 3 劑后大便數(shù)次， 而腰脅、少腹疼痛隨即緩解。盡劑后即排出米粒結(jié)石， 去醫(yī)院行X線檢查， 結(jié)果示腎、輸尿管、膀胱均正常。繼發(fā)肝經(jīng)郁結(jié)、氣血滯澀不通， 故患者前列腺不得榮養(yǎng)，功能失司則出現(xiàn)尿頻急、勃起功能障礙、早泄以及舌下絡(luò)脈紫暗怒張之癥；氣機(jī)不暢則氣化失助， 漸引起濁邪內(nèi)生，故見小便渾濁；會(huì)陰乃肝經(jīng)所循，肝經(jīng)郁結(jié)， 不通則痛， 故患者會(huì)陰部隱隱脹痛； 肝氣郁而化火，火熱上炎則見口干苦、脈弦數(shù)；相火妄動(dòng)上擾心神則見入睡困難、眠淺易醒； 木盛乘土， 土虛則中焦不運(yùn)，故見納呆不欲飲食，氣血生化無源則見疲乏無力。
故李教授謹(jǐn)守病機(jī)， 以瀉肝調(diào)氣血為法活用古方， 選用敦煌大瀉肝湯合療風(fēng)虛瘦弱方并隨癥加減。方中以赤芍易白芍， 既可助活血之功， 又可清血分之郁熱。 赤芍合枳實(shí)以酸瀉肝， 合黃芩以苦瀉熱，共奏疏肝清熱之效， 如《本草害利》言“赤芍， 瀉肝火，專行惡血……能于土中瀉木， 赤散邪， 能行血中之滯”[9] ；患者大便正常，小便渾濁，則加酒大黃以推陳出新，合萆薢以利濁邪下行，如《本草便讀》言大黃“若經(jīng)酒制蒸炒，則專行小腸、膀胱”[10] ；桂枝、防風(fēng)共助肝氣升發(fā)、條達(dá)氣機(jī)；赤芍、當(dāng)歸、川芎、酒大黃共奏活血養(yǎng)血之功，通絡(luò)以去其滯，養(yǎng)血以復(fù)其?。换颊吣臼⒊送炼缕馓撊?， 納呆不欲食、疲乏， 故以黃芪、炙甘草合黨參、山藥調(diào)中補(bǔ)氣；韭菜籽、芡實(shí)、山藥乃“敦煌神仙粥”， 三者補(bǔ)脾益腎以斂澀固精、止尿頻數(shù)；加雞內(nèi)金、煅牡蠣亦有助斂之功，《本草易讀》言“雞內(nèi)金， 止泄痢遺精， 住崩帶腸風(fēng)。 縮小便而除尿痛， 退煩熱而息淋痛”[11] ， 其又可消食化積、健中焦運(yùn)轉(zhuǎn)；患者入睡困難、眠淺易醒乃相火妄動(dòng)擾亂心神， 予合歡皮疏肝解郁，煅牡蠣鎮(zhèn)斂藏相火，共奏安神助眠之功。
4 小結(jié)
慢性前列腺炎是臨床常見的男科疾病之一。 隨著人們生活壓力的增加， “因郁致病”， 故而臨床以氣滯血瘀型多見。 李教授依據(jù)此證型的發(fā)病規(guī)律及特點(diǎn)， 治以瀉肝調(diào)氣血法， 選用敦煌大瀉肝湯合療風(fēng)虛瘦弱方， 隨癥加減。 此法于臨床獲得了滿意的療效，望為同道提供有益的參考。
