疲勞在臨床可有疲乏、勞倦、倦怠、懈怠、乏力等不同表述，除指軀體疲憊勞倦外，還有神疲、神困、神昏等精神短少等方面表現(xiàn)。誠如清代高學(xué)山在《高注金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治第十一》所說：“勞倦，因勞而倦。凡外而勞形，內(nèi)而勞神者皆是。”神勞而倦概由郁證所致，實為抑郁悲憂、焦思過慮的結(jié)果。故清代張璐《張氏醫(yī)通·諸傷門》說：“七情妄動，形體疲勞”。
疲勞與虛勞、虛證既密切相關(guān)又有區(qū)別。疲勞是癥狀，虛勞為病證名，虛證是指病證屬性。虛勞、虛證多有疲勞癥狀，但疲勞并非都屬于虛勞、虛證，臨床上還有郁證所致的疲勞。
郁證性疲勞的病因病機
心主藏神，勞神則倦
西晉王叔和《脈經(jīng)·心手少陰經(jīng)病證第三》曰：“愁憂思慮則傷心，心傷則苦驚，喜忘，善怒。心傷者，其人勞倦即頭面赤而下重?！敝赋鰬n愁思慮傷心可致勞倦。
南朝梁陶弘景《養(yǎng)生導(dǎo)引秘籍·養(yǎng)生詠玄集》曰：“心動則神疲。凡諸技倆營營與人角勝負(fù)者，未有不減年筭者也。技倆之中，作詩弈棋，勞神獨甚?！笨梢娝紤]用心過度可致神疲。
清代陳士鐸在《辨證錄·內(nèi)傷門》中論述了思慮勞心傷神導(dǎo)致困憊的機理，其曰：“人有怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲軟，發(fā)熱，小便白而濁，脈虛大而數(shù)，人以為內(nèi)傷之病也，誰知是由思慮過度而成之者乎”?！侗孀C錄·虛損門》曰：“人有用心太過，思慮終宵，以至精神恍惚，語言倦怠，忽忽若有所失，腰腳沉重，肢體困憊，人以為怯癥之成也，誰知是勞心以至傷神乎?！标愂胯I進一步闡述道：“心勞則血必漸耗，而神無以養(yǎng)，恍恍惚惚，有無定之形?！畏ū丶本绕湫?，而救心必以安神為主?！贝俗C若不治療，則必將進一步發(fā)展至心腎不交，《辨證錄·夢遺門》云：“人有用心過度，心動不寧，以致夢遺者，其癥口渴舌干，面紅顴赤，眼閉即遺，一夜有遺數(shù)次者，疲倦困頓，人以為腎虛之過也，誰知是心虛之故乎。夫心喜寧靜，不喜過勞，過勞則心動，心動則火起而上炎，火上炎則水火相隔，心之氣不能下交于腎，腎之關(guān)門大開矣?！?/p>
思慮勞傷心血，神無所藏，初則四肢疲軟，伴怔忡善忘；繼之腰腳沉重、肢體困憊，精神恍惚、語言倦??；再后來發(fā)展至疲倦困頓，伴夢遺頻繁、口渴舌干、面紅顴赤。此為勞心傷神至心腎不交由輕漸重的病機演變過程。
肝主疏泄，罷極之本
“肝者，將軍之官，謀慮出焉”；（《素問·靈蘭秘典論》）“肝者，罷極之本，魂之居也”（《素問·六節(jié)藏象論》）。《素問懸解·運氣·六節(jié)臟象論》注解曰：“肝藏魂而主筋，罷極則傷筋力，故肝為罷極之本，魂之居也?！备沃魇栊骨橹?、藏魂藏血、主筋，是“肝為罷極之本”的病理生理基礎(chǔ)。明代皇甫中《明醫(yī)指掌·經(jīng)論總抄》曰：“六極者，盡力謀慮，勞傷乎肝，應(yīng)乎筋極?！贝酥钢\慮傷肝致肝失疏泄，必將影響其藏血主筋的功能而致罷極。
《臨證指南醫(yī)案·肝火》曰：“蓋因情志不舒則生郁，言語不投則生嗔，謀慮過度則自竭，斯罷極之本。”《古今名醫(yī)匯粹·病能集五》曰：“肝者罷極之本，其人或勞役苦辛，或惱怒內(nèi)傷，肝火下流，不能藏血，熱傷陰絡(luò)而血溢焉。”葉天士和羅美均從不同角度指出情志不舒?zhèn)慰芍铝T極。
脾主肌肉，共肺主氣
脾肺氣虛是疲勞的常見病機，卻可因情志而傷。思慮既可勞心亦可傷脾，并致脾虛而出現(xiàn)倦怠乏力。清代吳澄《不居集·卷之二·脾經(jīng)需分陰陽》曰：“脾胃之元氣虛者，多因思慮傷脾，或因勞倦傷脾。脾虛胃弱，中宮營氣不和，肢體困倦，飲食日減，肌肉消瘦而解亻亦 ，中滿惡心，脾泄餐泄，喜熱惡寒，睡臥不安，六脈微弱而緩?！币陨辖灾赋鰬n愁思慮傷脾而致疲勞。
《葉天士醫(yī)案精華·咳嗽》從憂愁思慮傷及心肺營衛(wèi)而致疲勞，曰：“凡憂愁思慮之內(nèi)傷不足，必先上損心肺。心主營，肺主衛(wèi)，二氣既虧，不耐煩勞，易于受邪?！?/p>
思慮郁結(jié)以致脾肺氣虛可致怠惰身倦少氣。清代楊云峰《臨癥驗舌法·方略》曰：“勞役過度，饑飽失時，思慮太甚，郁結(jié)尤多，以致脾肺氣虛，榮血不足，畏寒發(fā)熱，食少無味，四肢無力，懶動怠惰，嗜臥身倦，饑瘦色枯，氣短驚悸，怔忡健忘少寐?！?/p>
血為憂煎，氣隨悲減
疲勞多有氣血虧虛狀，實可緣于七情內(nèi)傷所致。清代吳尚先《理論駢文·臟腑》曰：“血為憂煎，氣隨悲減，令人飲食無味，神倦肌瘦?！北砻鞅瘧n可減氣血而致神倦肌瘦。
當(dāng)今社會生活節(jié)奏快，有些人因長時間處于精神壓力大的狀態(tài)，氣血日耗，終致疲乏難復(fù)。清代費伯雄在《醫(yī)醇賸義·勞傷》對此有精辟論述：“勞者，五臟積勞也。傷者，七情受傷也。百憂感其心，萬事勞其形，有限之氣血，消磨殆盡矣。思慮太過則心勞，言語太多則肺勞，怒郁日久則肝勞，饑飽行役則脾勞，酒色無度則腎勞。方其初起，氣血尚盛，雖日日勞之，而殊不自知；迨至愈勞愈虛，胃中水谷之氣，一日所生之精血，不足以供一日之用，于是榮血漸耗，真氣日虧，頭眩耳鳴，心煩神倦，口燥咽干，食少氣短，腰腳作痛，種種俱見?！笨芍灿眯膭谏?、肝郁膽怯、思慮傷脾，皆可耗傷氣血而致神倦體怠。
臨床上遇到疲倦者，醫(yī)患雙方皆以為需要益氣補血恢復(fù)精神。但病因若為思慮勞神而致抑郁者，則單純補益不能湊效。清代閻純璽《胎產(chǎn)心法·蓐勞骨蒸論》曾云：“若富貴之家，雖有美食及藥力以調(diào)養(yǎng)，必有他事不如意，而怒動肝火，耗傷其方生之血，亦能致飲食減少，虛羸體倦?！笨梢娨钟魺﹦诤膫麣庋S補隨耗，只有做到放下心事方可痊愈。
郁證性疲勞的臨床辨識
臨床需對郁證性疲勞進行評估：一是無器質(zhì)性疾病或器質(zhì)性疾病無法解釋疲勞原因；二是生物信號的疲勞評價，諸如腦電圖、心率變異率、事件相關(guān)電位以及生理反應(yīng)測試等；三是運用相關(guān)量表進行疲勞狀態(tài)評測，諸如FS-14、FSS、FAI、FIS、FAS、CIS、FSAS、SF-36以及WHO生活質(zhì)量評定相關(guān)量表；四是運用相關(guān)精神神經(jīng)量表進行評測，諸如HAMD、HAMA、SDS、SAS、SCL-90、SSS等。
種評測方法各有其優(yōu)缺點。生物信號的疲勞評價須強調(diào)約束條件，難以反映疲勞的主觀性質(zhì)及疲勞的多維性；FS-14、FIS量表難以有效區(qū)分慢性疲勞綜合征與抑郁人群的疲勞；FSS量表對嚴(yán)重疲勞的評定有一定限制；FAI量表效度資料不足；FAS量表主要用于評價慢性疲勞綜合征；FSAS量表可用于評定亞健康與各種疾病人群的疲勞類型、程度及干預(yù)效果。臨床需要選擇性或組合運用。
郁證性疲勞的程度、持續(xù)時間受負(fù)性生活事件或心境波動、自身關(guān)注度的影響，具有較明顯的情境特異性,如表現(xiàn)為對工作提不起興趣，在工作狀態(tài)或某種環(huán)境下易感疲勞，若休假、旅行則癥狀明顯好轉(zhuǎn)。疲勞者多有緊張、抑郁、焦慮、膽怯驚恐、悲傷欲哭等精神心理或情志類臨床表現(xiàn)，并伴有不寐、頭暈?zāi)X脹、嗜睡、懶言、心悸、胸悶氣短、健忘、恍惚、梅核氣等自主神經(jīng)紊亂類軀體癥狀。
部分郁證性疲勞患者的情志表象多不明顯，屬于隱性郁證，需分析評估其心理狀態(tài)或人格特質(zhì)。通常具有氣郁體質(zhì)的患者可查看是否有內(nèi)生性情志刺激病因，諸如具有追求完美、多思多慮等性格特征，或平素事務(wù)繁雜、勞心較多（詳見本版2018年6月20日《如何識別隱性郁證》和2018年8月24日《郁證望聞問切要點》）。
郁證性疲勞的調(diào)攝治療
人逢喜事，神爽力倍
五代劉崇遠(yuǎn)《金華子雜編》載：“許棠晚年登第。常言于人曰：‘往者年漸衰暮，行倦達(dá)官門下，身疲且重，上馬極難。自喜一第以來，筋骨輕健，攬轡升降，猶愈于少年時?！瘎t知一名能療身心之疾，真人世孤進之還丹也?！狈泊祟惢颊?，只需從情志干預(yù)，無需藥物治療。
情志相勝，不藥而愈
清代沈源《奇癥匯·心神》載朱丹溪治因思困臥案：“一女新嫁后，夫經(jīng)商二年不歸，因不食困臥如癡，無他病，多向里臥。朱診之，肝脈弦出寸口。曰：此思想氣結(jié)也。藥難獨治，得喜可解。不然令其怒，脾至思過，思則脾氣結(jié)而不食，怒屬肝木，木能克土，怒則氣升發(fā)而沖開脾氣矣。令激之大怒而哭，至三時許，令慰解之，與藥一服，即索酒食。朱曰：思?xì)怆m解，必得喜則庶不再結(jié)，乃詐以夫有書，旦夕且歸，后三月，夫果歸而愈?！狈泊祟惢颊撸捎们橹鞠鄤俜ㄟM行治療。
甘麥大棗，食療怡情
清代王士雄撰、石念祖繹注《王氏醫(yī)案繹注·卷三》載：“朱氏婦素畏藥，雖極淡之品，服之即吐。近患晡寒夜熱，寢汗咽干，咳嗽脅疼，月余后漸至減餐經(jīng)少，肌削神疲。孟英診之，左手弦而數(shù)，右部澀且弱。曰：既多悒郁，又善思慮，所謂病發(fā)心脾是也。而平昔畏藥，豈可強藥再戕其胃。以甘草小麥紅棗藕四味，令其煮湯頻飲勿輟，病者日夜服之。逾旬復(fù)診，脈證大減。孟英曰：此仲景治臟燥之妙劑，吾以紅棗易大棗，取其色赤補心，氣香悅胃，加藕以舒郁怡情，合之甘麥并能益氣養(yǎng)血，潤燥緩急，恪守兩月，竟得霍然?！贝祟惢颊哂脳楙湴俸瞎饒A類甘怡之湯食療即可。
調(diào)節(jié)情志，兼使藥餌
《辨證錄·五郁門》：“人之郁病，婦女最多，而又苦最不能解，倘有困臥終日，癡癡不語，人以為呆病之將成也，誰知是思想結(jié)于心、中氣郁而不舒乎？此等之癥，欲全恃藥餌，本非治法，然不恃藥餌，聽其自愈，亦非治法也。大約思想郁癥，得喜可解，其次使之大怒，則亦可解。……方用解郁開結(jié)湯（白芍、當(dāng)歸、白芥子、白術(shù)、生棗仁、甘草、神曲、陳皮、薄荷、丹皮、玄參、茯神），十劑而結(jié)開，郁亦盡解也。此方即逍遙散之變方，最善解郁。凡郁怒而不甚者，服此方無不心曠神怡?！贝祟惢颊撸枰媒庥舭采袼幬锱c情志調(diào)攝非藥物治療相結(jié)合。
遣方選藥，暗藏養(yǎng)心
以下所列治法方藥均出于古籍明言可治七情內(nèi)傷所致郁證性疲勞者。凡此類，治療用藥毋忘甚或重在養(yǎng)心寧心安神。
益氣養(yǎng)血類 補中益氣湯（《醫(yī)學(xué)心悟》），衛(wèi)主生氣湯（《辨證錄》人參、白術(shù)、麥冬、北五味、白芍、白芥子、炒棗仁、玄參），益心丹（《辨證錄》人參、當(dāng)歸、麥冬、炒棗仁、天花粉、北五味、遠(yuǎn)志、神曲、丹砂、菖蒲、菟絲子），歸脾湯（《醫(yī)醇賸義》、《醫(yī)學(xué)從眾錄》），八物湯（《丹溪治法心要》）。
養(yǎng)心安神類 紫石英湯（《圣濟總錄》紫石英、麥門冬、生干地黃、人參、紫蘇、遠(yuǎn)志、茯神、當(dāng)歸、甘草、防風(fēng)、赤小豆），菖蒲散（《圣濟總錄》菖蒲、人參、生干地黃、遠(yuǎn)志、白茯苓、山芋、桂），人參遠(yuǎn)志丸（《圣濟總錄》人參、遠(yuǎn)志、黃芪、酸棗仁、桂、桔梗、丹砂），茯神丸（《圣濟總錄》茯神、人參、麥門冬、龍齒、防風(fēng)、云母粉、犀角、黃芪），安神定志丸（《醫(yī)便》），定神湯（《辨證錄》人參、茯苓、白術(shù)、丹參、遠(yuǎn)志、生棗仁、丹砂末、柏子仁、巴戟天、黃芪、當(dāng)歸、山藥、甘草、白芥子），龍齒安神丹（《辨證錄》人參、麥冬、黃連、柏子仁、龍齒、炒棗仁、甘草、北五味子），補骨脂湯（《醫(yī)醇賸義》補骨脂、益智、蓯蓉、熟地、當(dāng)歸、人參、茯苓、遠(yuǎn)志、白芍、丹參、牛膝、大棗、姜），還少丹（《醫(yī)醇賸義》山萸肉、山藥、遠(yuǎn)志、牛膝、五味子、茯苓、巴戟、肉蓯蓉、熟地、菖蒲、茴香、杜仲、楮實子、枸杞子）。
疏利肝膽類 逍遙散加味（《證治準(zhǔn)繩》），溫膽湯并五飲湯丸（《證治準(zhǔn)繩》），十味溫膽湯去枳實方（《臨癥驗舌法》）。
補益脾肺、心肺類 一志湯（《醫(yī)醇賸義》人參、茯神、白術(shù)、甘草、黃芪、益智、遠(yuǎn)志、柏仁、廣皮、木香、大棗、姜），宅中湯（《醫(yī)醇賸義》天冬、紫河車、人參、茯神、黃芪、當(dāng)歸、白芍、丹參、柏仁、遠(yuǎn)志、蓮子），附子養(yǎng)榮湯（《臨癥驗舌法》附子、遠(yuǎn)志、白芍、歸身、五味、熟地、肉桂、茯苓、人參、炙芪、白術(shù)、陳皮、炙草、煨姜、大棗）。
活血祛瘀類 通竅活血湯（《醫(yī)林改錯》）。
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