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2008 年第 62 題 內(nèi)科學(xué) A 型題
患者，男，52 歲?；紨U(kuò)張型心肌病 16 年，呼吸困難、活動受限、下肢水腫 4 年，來院檢查。查體：血壓 90/60 mmHg，心率 96 次/分，心律整，雙肺底多數(shù)濕啰音，左心室舒張末內(nèi)徑 69 mm，LVEF 31%，尿蛋白微量，腎小球?yàn)V過率 25 ml/min。
此時對患者進(jìn)行治療，最合適的藥物是
A. 卡托普利 + 呋塞米 + 美托洛爾
B. 卡托普利 + 氫氯噻嗪 + 硝酸酯
C. 氯沙坦鉀 + 呋塞米 + 螺內(nèi)酯
D. 氯沙坦鉀 + 美托洛爾 + 硝酸酯
題目解析
1. 擴(kuò)張型心肌病是心衰的病因?；颊哂泻粑щy、雙肺底多數(shù)濕羅音（左心房壓力增高引起肺淤血、肺水腫）、活動受限、血壓偏低（左心室心排血量減少）、下肢水腫（右心房壓力增高引起體循環(huán)靜脈血回流障礙）?；颊?LVEF <>
2. 選項(xiàng)中 A、B 均有卡托普利（ACEI 類藥物），C、D 均有氯沙坦鉀（ARB 類藥物），兩者應(yīng)用于心衰治療的原則是：
（1）一般有心力衰竭的患者都需要使用 ACEI 或 ARB 類藥物，首選 ACEI 類藥物，不主張兩者合用；
（2）當(dāng)患者有低血壓（< 90/60="" mmhg）、雙側(cè)腎動脈狹窄、血鉀=""> 5.5 mmol/L、妊娠時，禁用這兩類藥物；
（3）當(dāng)患者有腎衰竭（血肌酐 > 265 umol/L、腎小球?yàn)V過率 <30 ml/min）、不能耐受干咳、痛風(fēng)時，應(yīng)使用="" arb="" 類藥物，禁用="" acei="">
本題中患者腎小球?yàn)V過率僅有 25 ml/min，因此應(yīng)使用 ARB 類藥物，在 C、D 選項(xiàng)中進(jìn)一步比較。
3. C 選項(xiàng)含有呋塞米、螺內(nèi)酯這兩種利尿劑，而 D 選項(xiàng)沒有利尿劑，對于心力衰竭的患者，利尿劑是最常用的藥物，且是唯一能控制體液潴留的藥物，該患者有下肢水腫、雙肺底濕啰音，應(yīng)當(dāng)使用利尿劑。一般主張排鉀利尿劑（如呋塞米）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）合用，避免電解質(zhì)紊亂，C 選項(xiàng)非常合適。
4. D 選項(xiàng)中的美托洛爾為 β-R 阻斷劑，它應(yīng)用于心衰治療的原則是：
（1）一般有心力衰竭的患者都需要使用 β-R 阻斷劑；
（2）當(dāng)患者有支氣管痙攣、嚴(yán)重的緩慢型心律失常、周圍血管疾?。ㄈ缋字Z病）、變異型心絞痛、急性心衰、慢性心衰 NYHA 達(dá)到 Ⅳ 級時，禁用 β-R 阻斷劑；
（3）使用 β-R 阻斷劑之前應(yīng)保持體重水平的恒定；
（4）擴(kuò)張型心肌病所致心力衰竭首選 β-R 阻斷劑。
本題中患者為擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致的心衰，且沒有 β-R 阻斷劑的禁忌癥，應(yīng)該使用 β-R 阻斷劑。
5. D 選項(xiàng)中的硝酸酯屬于擴(kuò)血管藥物，對于心衰患者一般不推薦使用，僅在伴有心絞痛、高血壓時才與其它藥物聯(lián)合使用，使用之前必須先補(bǔ)充血容量。本題該患者沒有心絞痛、高血壓，且血壓偏低，不應(yīng)使用硝酸酯類擴(kuò)血管藥。
本題可參考《內(nèi)科學(xué)》人衛(wèi) 8 版教材 P170。
本題答案
C
考點(diǎn)講解
【2016 年大綱 內(nèi)科學(xué)（三）循環(huán)系統(tǒng)疾病 1. 心力衰竭的病因及誘因、病理生理、類型及心功能分級、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】
本題的音頻講解請點(diǎn)擊這里哦
29:55 心力衰竭（A 部分） 來自醫(yī)學(xué)生考研 
一、概述
心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和/或射血能力受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌流不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限、體液潴留。
注意：患者在出現(xiàn)臨床癥狀之前就可以有心功能不全，將伴有臨床癥狀的心功能不全稱為心力衰竭。
1. 按照部位分類
（1）左心衰
較常見，以肺淤血為主要特征。
（2）右心衰
以體循環(huán)淤血為主要特征。多見于肺心病、某些先心病。
（3）全心衰
一般是先有左心衰然后導(dǎo)致右心衰。也可左心衰、右心衰同時出現(xiàn)（如心肌炎、心肌?。?。
2. 按照病程分類
（1）急性心衰
以急性左心衰多見，多見于急進(jìn)性高血壓。
（2）慢性心衰
較常見。
3. 按照生理功能分類
（1）收縮性心衰
較常見，以心臟收縮功能障礙為特征。
注意：如果題目沒有特殊說明，默認(rèn)心力衰竭就是指收縮性心衰。
（2）舒張性心衰
以心臟舒張功能障礙為特征，多見于高血壓早期。
心室主動舒張功能障礙：冠心病早期使得心肌缺血 → 心肌能量供應(yīng)不足 → 心肌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的 Ca2+ 不能被及時回收入肌漿網(wǎng)內(nèi) → 心肌舒張功能障礙。
心室肌順應(yīng)性減退：高血壓早期、肥厚型心肌病 → 心室肌肥厚 → 心室肌順應(yīng)性 ↓ → 心臟舒張功能障礙。
心室充盈障礙：限制型心肌病、縮窄性心包炎 → 心室充盈障礙 → 心臟舒張功能障礙。
4. 按照心排血量分類
（1）低排出量心衰
較常見。
（2）高排出量心衰
主要見于甲亢、嚴(yán)重貧血、動靜脈瘺、腳氣病、妊娠所致的收縮性心衰的早期。表現(xiàn)為心排血量增高、血壓增高、脈壓增大、心率加快。
5. 按照疾病進(jìn)展分類
（1）無癥狀心衰（心功能不全）
無心衰癥狀，但左室已有收縮功能不全，即射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<>
（2）充血性心衰
出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)被動性充血（淤血）的癥狀。
注意：關(guān)于心排血量、射血分?jǐn)?shù)在心力衰竭中的變化問題。（含《生理學(xué)》內(nèi)容）
心排血量即心輸出量，是指單位時間內(nèi)一側(cè)心室向外排出的血液量，等于搏出量 × 心率。心排血量的變化受到搏出量、心率的共同影響，搏出量又受到前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮能力的影響。
前負(fù)荷又稱為初長度，是指心室肌收縮之前所承受的負(fù)荷，即是指心室舒張末期容積（或心室舒張末期壓力）。根據(jù) Frank-Starling 機(jī)制，在一定范圍內(nèi)心室肌的前負(fù)荷 ↑ → 搏出量 ↑ → 心排血量 ↑，這種通過調(diào)節(jié)心室肌前負(fù)荷來改變搏出量大小的方式稱為異長調(diào)節(jié)。
射血分?jǐn)?shù)等于搏出量除以心室舒張末期容積，正常值為 55%～65%。一旦射血分?jǐn)?shù) < 50%="">
無癥狀的心力衰竭即心功能不全，主要指收縮性心功能不全，因此其射血分?jǐn)?shù) <>
舒張性心力衰竭表現(xiàn)為左心室舒張功能障礙，左心室接受左心房的血液主要依靠左心室舒張?jiān)斐傻某槲饔?，因此心室舒張末期容積減小，導(dǎo)致心排血量減小，但射血分?jǐn)?shù)可維持不變。
二、心衰患者的評定
三、病因、誘因與發(fā)病機(jī)制
1. 病因
任何導(dǎo)致心肌收縮和/或舒張障礙的疾病均為心衰的病因。
（1）缺血性心肌損害
以冠心病并發(fā)心肌梗死最常見。
（2）心肌炎、心肌病
以病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病最常見。
（3）心肌代謝障礙
以糖尿病心肌病最常見。
（4）后負(fù)荷過重
以高血壓最常見。
（5）前負(fù)荷過重
以二尖瓣關(guān)閉不全最常見。
擴(kuò)展：《生理學(xué)》。
后負(fù)荷是指心肌收縮時所承受的負(fù)荷，對于左心室來說是主動脈血壓，因此主動脈瓣狹窄、高血壓會導(dǎo)致左心室后負(fù)荷過重；對于右心室來說是肺動脈血壓，因此肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓會導(dǎo)致右心室后負(fù)荷過重。
前負(fù)荷是指心肌收縮之前所承受的負(fù)荷，對于左心室來說是進(jìn)入左心室的血液量。
因此主動脈瓣關(guān)閉不全（舒張期時主動脈瓣內(nèi)血液可反流入左心室）、二尖瓣關(guān)閉不全（收縮期時左心室可向左心房內(nèi)射血導(dǎo)致下一個心動周期從左心房進(jìn)入左心室內(nèi)血液增多）、循環(huán)血量增加（回心血量會增加）、動脈導(dǎo)管未閉（主動脈內(nèi)血液會進(jìn)入肺動脈內(nèi)從而使得左心房內(nèi)血液增多）等會導(dǎo)致左心室前負(fù)荷過重；
對于右心室來說是進(jìn)入右心室的血液量，因此肺動脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、循環(huán)血量增加、間隔缺損（房缺、室缺會導(dǎo)致左心向右心分流）等會導(dǎo)致右心室前負(fù)荷過重。
2. 誘因
（1）感染
呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。
（2）心律失常
房顫是最重要的誘因。
（3）血容量增加
主要見于輸液過多、過快。
（4）勞累或情緒激動
妊娠、暴怒等情況。
（5）治療不當(dāng)
例如不恰當(dāng)停用洋地黃、降壓藥，過量使用抗心律失常藥。
（6）原有心臟病
冠心病合并心梗、甲亢心、貧血性心臟病等。
注意：冠心病并發(fā)心肌梗死的患者若出現(xiàn)心衰，則此時冠心病并發(fā)心梗為心衰的病因。冠心病并發(fā)心?；颊呷魶]有出現(xiàn)心衰，以后由于其它某種原因?qū)е铝诵乃ィ捎谥坝泄谛牟『喜⑿墓５幕A(chǔ)心臟病，則會誘發(fā)或加重心衰，則此時冠心病合并心梗為心衰的誘因。
3. 發(fā)病機(jī)制
（1）心室重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的基本病理機(jī)制。
（2）心衰時會激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、RAAS 系統(tǒng)、各種體液因子。
（3）收縮性心衰早期心室肌的肥厚可提高心肌收縮能力，從而使得心排血量增加、克服心室壁應(yīng)力，對心功能是有益的；后期失代償出現(xiàn)心肌細(xì)胞變性、壞死，心室收縮功能減退、心室腔異常擴(kuò)大。肥厚的心肌收縮能力會增加從而使得心排血量增加，但肥厚的心肌收縮和舒張的速度均會下降，即順應(yīng)性下降。
（4）心衰時各種體液因子的分泌會增加，如抗利尿激素可抗利尿、腦鈉肽和心鈉肽可擴(kuò)血管拮抗 RAAS 系統(tǒng)、內(nèi)皮素可收縮血管、緩激肽可舒血管等。其中腦鈉肽、心鈉肽的增高程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可評定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后。
思考題
舒張性心衰患者 LVEF 可正常，但心排血量降低；收縮性心衰患者 LVEF 降低，但心排血量可正常，這是為什么？
天天師兄提示：此部分為《心力衰竭》的 A 部分，《心力衰竭》的 B 部分請查看今天推送的第二條圖文?！缎牧λソ摺稢 部分將在下一周進(jìn)行推送。
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