來(lái)自美國(guó)西北大學(xué)費(fèi)因伯格醫(yī)學(xué)院的 Anthony J. Schaeffer 教授和來(lái)自加拿大曼尼托巴大學(xué)的 Lindsay E. Nicolle 教授結(jié)合一個(gè)常見(jiàn)病例，系統(tǒng)而全面的闡述了老年男性尿路感染的臨床現(xiàn)狀、診斷策略及治療方案。
文章發(fā)表于最新一期的 NEJM 雜志上，該文對(duì)臨床工作很有指導(dǎo)意義，現(xiàn)總結(jié)要點(diǎn)供臨床同道共同學(xué)習(xí)。
病例介紹
一位 79 歲在社區(qū)居住的老年男性出現(xiàn)尿頻、排尿困難和發(fā)熱。尿細(xì)菌培養(yǎng)提示產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌。數(shù) 月前他曾發(fā)生過(guò)相似的感染，分離出同一致病微生物，他對(duì)呋喃妥因治療有反應(yīng)。你會(huì)如何進(jìn)一步評(píng)估和治療該病例？
老年男性尿路感染的臨床概況
在年齡<60 歲沒(méi)有留置導(dǎo)尿管的男性中，尿路感染并不常見(jiàn)，但是尿路感染的發(fā)病率在年齡="" ≥="" 60=""><55 歲的中青年男性中尿路感染的發(fā)病率是="" 0.9～2.4="" 例/1000="" 位男性，而在年齡="" ≥="" 85="" 歲的老年男性中發(fā)病率增加至="" 7.7="" 例/1000="">
由于尿路感染癥狀嚴(yán)重導(dǎo)致住院的頻率也隨著年齡增加而增加。雖然直接由于尿路感染導(dǎo)致死亡的病例并不常見(jiàn)，但尿路感染卻是老年男性菌血癥最常見(jiàn)的原因。老年男性尿路感染復(fù)發(fā)的問(wèn)題也較年輕男性更常見(jiàn)。
無(wú)癥狀的菌尿在年輕男性中不常見(jiàn)，但在年齡>80 歲社區(qū)居住的老年男性中發(fā)病率高達(dá) 10%，在長(zhǎng)期養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)中的老年男性中發(fā)病率高達(dá) 15%～40%。無(wú)癥狀的菌尿沒(méi)有使用抗菌治療的指征，反而還會(huì)促進(jìn)對(duì)抗菌藥物的抵抗。
隨著男性年齡增加，他們會(huì)出現(xiàn)尿道結(jié)構(gòu)和功能的異常從而影響排尿，最常見(jiàn)的原因就是良性前列腺增生（BPH）。急性細(xì)菌性前列腺炎（前列腺感染）是一種嚴(yán)重的、可能威脅生命的系統(tǒng)性感染。慢性細(xì)菌性前列腺炎可能表現(xiàn)為反復(fù)的尿路感染，通常每次發(fā)作分離出的都是相同菌株。由于抗菌素滲透至前列腺內(nèi)的濃度有限，很難徹底清除前列腺中發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌。
老年人通常有合并癥（如糖尿?。?，增加感染的易感性。泌尿系統(tǒng)的合并癥，如尿失禁和尿潴留，由于暴露于干預(yù)措施如使用導(dǎo)尿管等，使產(chǎn)生菌尿的機(jī)會(huì)增加。對(duì)無(wú)癥狀菌尿最一致的預(yù)測(cè)指標(biāo)是功能性障礙的標(biāo)志，包括尿失禁、臥床不動(dòng)和老年癡呆癥。
從 60%～80% 居住于社區(qū)的尿路感染的老年男性的尿標(biāo)本中都分離出革蘭氏陰性菌。大腸桿菌是最常見(jiàn)的細(xì)菌。腸球菌是最常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性菌。在居住在養(yǎng)老院沒(méi)有置入導(dǎo)尿管發(fā)生菌尿的男性中，大腸桿菌仍是最常見(jiàn)的病原體，但是變性桿菌、銅綠假單胞菌和多重藥物耐藥的菌株感染的頻率也越來(lái)越多。
尿路感染的診斷和評(píng)估
在社區(qū)居住的人群中，膀胱炎（膀胱感染）典型的表現(xiàn)是下尿路的刺激癥狀，包括排尿困難、尿頻、尿急、夜尿、恥骨上不適和偶爾肉眼血尿。腎盂腎炎（腎臟感染）的典型癥狀則包括發(fā)熱、肋脊角疼痛或壓痛，不同于下尿路的癥狀。
急性細(xì)菌性前列腺炎典型的表現(xiàn)為發(fā)燒和下尿路感染癥狀以及偶爾的梗阻性腎病。當(dāng)細(xì)菌持續(xù)存在于前列腺內(nèi)，進(jìn)入尿道和膀胱，慢性細(xì)菌性前列腺炎可能表現(xiàn)為急性膀胱炎復(fù)發(fā)。
尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)尿路感染的治療非常重要。為了限制無(wú)癥狀菌尿的過(guò)度治療，尿標(biāo)本應(yīng)該僅從有尿路感染癥狀或體征的男性中獲取，并且應(yīng)該在開(kāi)始抗菌治療之前留取尿標(biāo)本。留取清潔中段尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)該讓患者縮回包皮，并用一塊濕潤(rùn)的紗布擦拭后再留取。
對(duì)使用外部導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)該清洗干凈包皮，并用一個(gè)干凈的外部導(dǎo)管收集尿標(biāo)本。正在接受間歇導(dǎo)尿管治療的患者的尿標(biāo)本則需要直接從膀胱中獲取。
出現(xiàn)菌尿提示尿路感染。膿尿是伴或不伴菌尿的老年患者中一個(gè)非特異性結(jié)果，因此不是癥狀性尿路感染的診斷指標(biāo)或需要使用抗菌藥物治療的指征。然而，沒(méi)有膿尿則對(duì)排除尿路感染的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值 > 95% 以上。
尿路感染的定位診斷-尿四杯試驗(yàn)
患者排出最初的 10 ml 尿液（尿道標(biāo)本，VB1）至收集的玻璃容器中（圖 A）。在患者排出大約 200 ml 尿液后，收集中段尿標(biāo)本（膀胱尿液，VB2）。排空膀胱后，前列腺按摩后獲得前列腺分泌物（EPS）。前列腺按摩后排出的最初 10 ml 尿液被認(rèn)為是前列腺?zèng)_洗液（VB3）。
EPS 和 VB3的樣本中出現(xiàn)細(xì)菌，而 VB1和 VB2的樣本中無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，則高度診斷為「細(xì)菌性前列腺炎」（圖 B）。VB1樣本中革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)，而其它樣本中無(wú)顯著細(xì)菌生長(zhǎng)，則診斷為「尿道定植菌」（圖 C）。革蘭氏陽(yáng)性球菌通常在遠(yuǎn)端尿道定植，不引起細(xì)菌性前列腺炎。
老年男性尿路感染的臨床關(guān)鍵問(wèn)題
1. 老年男性中菌尿的發(fā)生率和尿路感染的發(fā)病率較青年男性顯著增加。
2. 大多數(shù)尿路感染的老年男性具有潛在的泌尿系統(tǒng)異常。
3. 有效治療尿路感染需要確定感染的部位是在腎臟、膀胱還是前列腺。
4. 癥狀發(fā)作時(shí)的有效治療需要在尿細(xì)菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上選擇抗菌治療。
5. 慢性細(xì)菌性前列腺炎需要長(zhǎng)療程的抗菌治療（30 天）。
6. 沒(méi)有泌尿系統(tǒng)異常而尿路感染易復(fù)發(fā)的男性可以被糾正，或者需要長(zhǎng)期使用抗菌藥物抑菌治療。
尿路感染的診斷流程
尿路感染的治療策略
尚不確定的領(lǐng)域
除了公認(rèn)的導(dǎo)致尿路感染的尿道病原菌外，其它細(xì)菌或病毒的貢獻(xiàn)還不清楚。細(xì)菌是經(jīng)直腸粘膜還是經(jīng)尿道逆行遷移進(jìn)入尿道內(nèi)還不清楚。對(duì)尿路感染的男性最有效的泌尿系評(píng)估手段還不清楚。男性膀胱炎或腎盂腎炎的最短抗菌療程還不明確。長(zhǎng)期抑菌治療對(duì)慢性復(fù)發(fā)性前列腺炎的獲益和風(fēng)險(xiǎn)還需要進(jìn)一步的研究。
總結(jié)和推薦
本文開(kāi)頭所描述的患者很可能就是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸桿菌感染的慢性細(xì)菌性前列腺炎，表現(xiàn)為急性發(fā)作的發(fā)熱性尿路感染。推薦進(jìn)行上尿道的影像學(xué)檢查并轉(zhuǎn)診至泌尿科醫(yī)生處進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)，來(lái)定位感染的部位在前列腺。
如果上尿道的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)任何異常，應(yīng)該考慮糾正。如果感染部位定位在前列腺的試驗(yàn)陽(yáng)性，并且致病菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)或（磺胺甲唑）SMZ 敏感，則應(yīng)該予以 30 天療程的治療。如果細(xì)菌對(duì)這些抗菌藥物不敏感，則應(yīng)考慮能滲透至前列腺內(nèi)的替代藥物進(jìn)行試驗(yàn)性治療。
如果初始治療失敗或出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則應(yīng)嚴(yán)密觀察，間歇自啟動(dòng)療法或抑菌治療?？紤]到感染復(fù)發(fā)的嚴(yán)重性和潛在治療性藥物的缺乏，如果給患者處方長(zhǎng)期抑菌療法，我們應(yīng)該調(diào)整劑量和頻次至足以預(yù)防尿路感染癥狀復(fù)發(fā)的水平。因此，由于兩次發(fā)熱性感染，我們贊成抑菌療法。患者應(yīng)該知曉長(zhǎng)期抗菌治療潛在的不良反應(yīng)。
編輯：羅妍
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