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來源｜長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)

葉天士，名桂，號(hào)香巖，晚號(hào)上津老人，江蘇吳縣人，為清代著名醫(yī)家。葉氏臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，長于治療外疫溫病及內(nèi)科雜病，在幼科、婦科、外科等也多有建樹。

葉天士臨證多用小方。

所謂小方，歸納起來有以下3種含義：①病勢輕淺，不必猛劑。②治療上焦病證，劑量宜輕。③用藥精簡，藥味須少。

葉氏運(yùn)用小方，正體現(xiàn)在這三方面。不僅用藥平穩(wěn)，劑量輕清，更體現(xiàn)在用藥之精簡。葉氏運(yùn)用小方具有以下特點(diǎn)。

  1.學(xué)有根柢，效法仲景

葉氏博學(xué)多長，方多發(fā)明。究其所用之方，多出仲景。

葉氏用仲景原方，可見于《臨證指南醫(yī)案》中以麥門冬湯治療咳嗽，以苓桂術(shù)甘湯治胸痹等。但從所載醫(yī)案看來，葉氏運(yùn)用仲景原方的醫(yī)案較少，更多的是從仲景方中加減化裁而來之例。

 ▲ 如張仲景用枳術(shù)丸治療下痞，而葉氏以厚樸代枳實(shí)，以“白術(shù)補(bǔ)太陰，厚樸通陽明”，以達(dá)寬脹除滿之力。

 ▲ 又如葉天士以梔子豉湯加減，把該方廣泛應(yīng)用于腫脹、痞證、風(fēng)溫、肝火、胃脘痛、腹痛等多種疾病中，因其氣味俱薄，可清透上焦熱結(jié)、開宣肺氣、清肝理胃止痛、清利濕熱、調(diào)暢氣機(jī)。

 ▲ 葉氏仿仲景之法創(chuàng)制新方之例，如《葉案存真》中“舌縮，語音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少陰腎液先虧，溫邪深陷陰中，瘛痙已見，厥陽內(nèi)風(fēng)上冒”案，葉天士用阿膠、鮮生地黃、元參、鮮石菖蒲、黃連、童便護(hù)下焦之陰，清解溫?zé)?/strong>之深藏。

  2.博采眾長，善用古方

葉氏博采眾長，善熔百家經(jīng)驗(yàn)，不僅對仲景之方認(rèn)識(shí)深刻，對其他前人圣賢之方亦有獨(dú)到見解，并靈活運(yùn)用，心裁疊出。

 ▲“胃陽不足，宜用《外臺(tái)》茯苓飲。”

 ▲“嘔吐眩暈，肝胃兩經(jīng)受病，陽氣不交于陰，陽蹺穴空，寤不肯寐?！鹅`樞》方半夏秫米湯主之?！?/span>

 ▲ 以景岳玉女煎治“腎陰虛，心火亢”之消渴；以三神丸治腎陽不足之下痢；益氣升提之法以李東垣為宗，多以補(bǔ)中益氣湯加減化裁；通陽以泄?jié)彡幙煞略S學(xué)士椒附之意，常用附子、干姜、川椒之藥。

葉氏所用古方中，有《千金方》中溫膽湯、葦莖湯、犀角地黃湯，《和劑局方》中逍遙散，其他如導(dǎo)赤散、瀉白散、左金丸、越鞠丸、六味丸等。

  3.論藥處方，尤重氣味

葉天士制方尤重氣味。誠如葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中所云：“論藥必首推氣味”、“黃帝論病，本乎四氣，其論藥方，推氣味”。這些論斷足可見葉天士對“氣味”理論的重視。

葉氏認(rèn)為辛味具有散、開、通、補(bǔ)等多種效用。

 ▲ 辛者散也，如豆豉、薄荷之類辛散發(fā)表。辛者行也，故辛味具有開、通之義。葉氏認(rèn)為辛能通痹、辛滑通陽化濁，創(chuàng)制瓜蔞薤白湯。在治療絡(luò)病中，葉氏認(rèn)為絡(luò)病以通為補(bǔ)，制方有辛香通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、辛潤通絡(luò)諸方，代表方如桂枝桃仁方、桃仁牡蠣方、辛潤宣絡(luò)方等。

除辛味藥外，葉氏認(rèn)為甘、酸、苦、咸味亦有多種效用。

 ▲ 甘味藥的運(yùn)用，主要體現(xiàn)在甘淡滲濕于熱外、甘溫除熱、酸甘化陰三方面。

 ▲ 酸味的運(yùn)用上，葉氏除了以酸澀收斂精氣、酸甘濟(jì)陰，又有以酸苦泄熱，以治陽明厥陰邪熱；酸味入肝，以酸味斂肝體。

 ▲ 苦味的運(yùn)用上，咸苦相配多應(yīng)用于溫病后期，辛開苦降治肝胃，辛苦寒治中上焦?jié)駸?/strong>，咸苦堅(jiān)陰治療濕邪化熱或肝木乘土。

 ▲ 咸味的運(yùn)用上，味咸入腎，多以咸潤補(bǔ)下焦，入陰和陽；在治療內(nèi)風(fēng)則常咸寒、咸苦并用；咸以軟堅(jiān)，癥瘕之中?？梢娤涛端帯?/span>

葉氏所用小方，將藥物之氣味理論溶于其中，使得其方藥簡而效宏。

   4. 重視臟腑，分經(jīng)用藥

葉氏創(chuàng)制之方，遵循臟腑生理特點(diǎn)。

▲ 肺為嬌臟，故治肺以清潤為主，少用大苦大寒及辛溫燥烈之品。

▲ 脾胃居于中焦，脾為陰臟，喜燥惡潤，胃為陽腑，喜潤惡燥，脾氣升，胃宜降，故治療上，脾為柔臟宜剛燥，胃為剛腑宜柔潤，同時(shí)注意維持脾升胃降之功能，?？嘈敛⒂?，取其辛開苦降，保持中焦暢通。

▲ 肝為剛臟，故宜柔宜涼。腎主蟄，宜靜，靜則能藏；腎水內(nèi)寓真火，宜澀，澀則能保其真。

除重視臟腑用藥外，葉氏對于經(jīng)絡(luò)用藥，頗具心得。

▲ 如葉天士認(rèn)為，“茯苓淡滲，本草以陽明本藥，能引諸藥入于至陰之界耳”、“參、歸養(yǎng)脾之營，枳、半通陽明之滯，桑、丹泄少陽之郁”、“肉桂入血絡(luò)”。

葉氏認(rèn)為：“醫(yī)人不曉八脈之理，但指其虛，剛?cè)绻鸶?，柔如地味，皆非奇?jīng)治法“，“當(dāng)血肉充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)”。奇經(jīng)用藥，各有主藥。

▲“鹿性陽，入督脈。”鹿茸、鹿角膠、鹿角霜為其主藥。

▲“龜體陰，起任脈”，龜板為其主藥。

▲ 沖脈為血海，“石英收鎮(zhèn)沖脈”。

▲ 帶脈起約束作用，葉氏云：“脈遂氣散不收必引之收固之，震靈丹意，通則達(dá)下，澀則固下，惟其不受偏寒偏熱，是法效靈也”。

▲ 維脈起擁護(hù)作用，入陽維脈的藥物主要有白芍、桂枝、黃芪等；入陰維脈的藥物主要有龜板、鱉甲、山茱萸、五味子等。

▲ 蹺脈起到擁護(hù)作用，治在肝腎。葉氏常用白芍、山茱萸、熟地黃、龜板、淡菜等。

    五.病有套法，辨證施治

從葉氏醫(yī)案中可以看出，一些病證之治療多用相似方藥。誠如程門雪所言：“大概普通病證均有一定標(biāo)準(zhǔn)，主藥數(shù)味不甚換，其換一、二味耳。”

▲ 以《未刻本葉氏醫(yī)案》為例，其中所載咳嗽條文中，多以桑葉、杏仁、沙參、花粉、川貝母為底，根據(jù)不同病證，再加減一、二味他藥，此法所謂套法。

▲ 又如葉氏治胃陰不足之癥，多用沙參、麥冬、石斛、白扁豆、桑葉幾味，后世吳鞠通或以此為思路，創(chuàng)制“沙參麥冬湯”。病證轉(zhuǎn)變之理，藥味加減之中，大有深意。

葉氏治病之套法，實(shí)為謹(jǐn)審病機(jī)，病證結(jié)合之法，未曾脫離辨證論治這一中醫(yī)特色，但同時(shí)使得中醫(yī)臨床證治更為便捷有效。