痹證是由各種原因?qū)е陆?jīng)絡(luò)閉阻，氣血運行不暢，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱為主要表現(xiàn)的一種病證。痹證是臨床常見的疑難病。有關(guān)統(tǒng)計結(jié)果顯示，痹證包括西醫(yī)100余種疾病，其中常見的有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)增生、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等［1］。痹證病情纏綿，難以根除，日久氣血閉阻，必有津液停聚而形成痰濁，風(fēng)、寒、濕、熱與痰濁相互搏結(jié)，凝結(jié)為患，滯留于肌肉筋骨，使病情更加復(fù)雜，如單純治以祛風(fēng)除濕散寒之法，則非但邪氣難除，反而易耗正氣，故治療需祛除外邪與化痰通痹并舉，方可除痹止痛?，F(xiàn)將近年來痹證從痰論治的有關(guān)研究綜述如下。
1 歷史沿革
《丹溪心法》指出“痛風(fēng)，四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛……因于痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)”。又曰“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，宜南星、半夏”?！蹲C治準繩》云：“痛痹，有風(fēng)、有濕、有痰……診其脈，滑者痰也?！碧岢鎏翟诒宰C發(fā)病中與風(fēng)、濕等邪同樣是不容忽視的致病因素，對因痰所致的痛痹用王隱君之豁痰湯治療。清代董西園在《醫(yī)級寶鑒》中明確指出“痹非三氣，患在痰瘀”。
2 病因病機
《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！闭f明了痹證的形成是風(fēng)、寒、濕邪共同作用的結(jié)果?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之?！泵箱h［2］認為痹證日久，肝腎虧損，筋骨失于濡養(yǎng)，痰濕凝結(jié)，以致關(guān)節(jié)畸形僵硬。歐陽頎等［3］認為痹證之所以成為疑難頑癥，其原因就在于風(fēng)、寒、濕邪往往只是先導(dǎo)，日久則寒凝成痰或濕聚為痰。故在痹證治療過程中，除根據(jù)常規(guī)辨證施治外，凡日久不愈，用常法止痛效果不顯著者，都應(yīng)重視辨痰與治痰。曾振東［4］認為痰痹成因，其一源于外濕，多由濕痹經(jīng)久不愈，或醫(yī)治不當，濕聚成痰；其二來源于內(nèi)濕，即痹證日久，臟腑失調(diào)，脾失健運，痰從內(nèi)生，或氣血凝滯，津液遂轉(zhuǎn)化為痰濁。痰濁為患的特點是無處不到，特別是關(guān)節(jié)腔隙之地更易為留痰之所。痰既是病理產(chǎn)物，也是病情加重的直接原因。朱良春認為先有陽虛，病邪遂乘虛襲踞經(jīng)隧，氣血被阻，壅滯經(jīng)脈，深入骨髓，膠著不去，痰瘀互結(jié)，凝滯經(jīng)脈而成頑痹［5］。
3 痹證夾痰的證候特征
李永春［6］認為痰為有形陰邪，困遏于關(guān)節(jié)筋肉局部，往往有其特殊的癥狀、體征，如關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)囊腫結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大變形及肢體麻木沉重。趙新秀等［7］指出，痹證夾痰的證候特征為關(guān)節(jié)腫痛，日久不消，多伴見關(guān)節(jié)僵硬或硬腫變形，皮下結(jié)節(jié)，或有囊腫疼痛，或有關(guān)節(jié)積液，或肌膚頑麻不仁，形體肥胖，苔厚膩，脈滑。劉莉等［8］認為痹證日久，痰濁和瘀血滯留局部，痰瘀互結(jié)，氣血凝滯，脈絡(luò)瘀阻，而成頑痹。痹證夾痰多見于痹證的晚期，多為痹阻日久，關(guān)節(jié)肌肉刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)肌肉紫黯腫脹，甚或關(guān)節(jié)頑麻或重著、強直、畸形，舌紫黯或瘀斑，苔白膩，脈象弦澀。
4 治療方法
4.1 辨證分型論治 李永春［6］從痰論治痹證，選方多以二陳湯為主，如為痰熱用四妙散加味，兼氣虛則以六君子湯或補中益氣湯加減，陽虛以陽和湯化裁。趙新秀等［7］認為行痹夾痰治宜祛風(fēng)勝濕、化痰通絡(luò)，藥用：防風(fēng)、秦艽、威靈仙、羌活、獨活、當歸、川芎、白芍藥、制天南星、白僵蠶、白附子； 痛痹夾痰治宜溫散寒邪、化痰通絡(luò)，藥用：桂枝、羌活、獨活、防風(fēng)、烏頭、白芥子、萊菔子、生姜等；著痹夾痰治宜除濕散寒、滌痰通絡(luò)、健脾益氣，藥用：薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、防風(fēng)、防己、當歸、獨活、牛膝、制半夏、陳皮、茯苓、皂角刺、甘草，如關(guān)節(jié)腫痛迅速加劇，疼痛劇烈難忍者，可合控涎丹瀉下痰濁黏膩之物，往往可使腫痛頓消；熱痹夾痰治宜清熱利濕、涼血解毒、化痰宣痹，藥用：薏苡仁、防己、蠶砂、薟草、桑枝、絲瓜絡(luò)、丹參、雞血藤、威靈仙、黃柏、知母、忍冬藤、竹瀝、瓜蔞、膽南星，若大便秘結(jié)，可合礞石滾痰丸化痰通腑；虛痹夾痰治宜補益氣血、祛風(fēng)散寒、化痰通絡(luò)，方選八珍湯加雞血藤、秦艽、薟草、木瓜、全蝎、蜈蚣、白僵蠶等，若肝腎不足夾痰可用獨活寄生湯加白僵蠶、全蝎、露蜂房等。王孝杰等［9］認為從痰治痹有六法，一為散風(fēng)祛痰法，方選大秦艽湯、五痹湯和二陳湯，兼有表證用小青龍湯加減，常用藥為防風(fēng)、陳皮、秦艽、茯苓、羌活、桂枝、桑枝、川芎、當歸、薏苡仁、防己、膽南星等；二為溫陽祛痰法，方選陽和湯、當歸四逆湯，常用藥為細辛、桂枝、麻黃、白芥子、肉桂、炮姜、獨活、制川烏頭、制附子；三為治瘀祛痰法，方選桃紅飲合溫膽湯化裁，常用藥為當歸、川芎、白芍藥、生地黃、紅花、陳皮、茯苓、半夏、白芥子、郁金、膽南星；四為清熱祛痰法，方選宣痹湯合溫膽湯化裁，常用藥為梔子、膽南星、土茯苓、金銀花、黃柏、木瓜、蠶砂、防己、牛膝、牡丹皮、連翹；五為補氣祛痰法，方選補氣運脾湯、三痹湯，常用藥為黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、陳皮、當歸、生地黃、白芍藥、川貝母、半夏、蒼術(shù)；六為行氣祛痰法，方選柴胡疏肝散合滌痰湯或逍遙散，常用藥為柴胡、枳殼、延胡索、白術(shù)、茯苓、香附、清半夏、白芥子、澤瀉。
4.2 專方專法 施平等［10］認為痰飲是機體水液代謝障礙形成的病理性產(chǎn)物，隨氣流行，若流注經(jīng)絡(luò)則使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢，出現(xiàn)肢體麻木、屈伸不利，甚至半身不遂。對久治不愈具備痰象的頑痹，常用祛痰通痹法，藥用白芥子辛散走竄、通經(jīng)定絡(luò)、搜剔痰涎，并常與溫陽行氣通絡(luò)之肉桂、木香、沒藥配伍療效顯著。韋嵩［11］認為頑痹應(yīng)從痰論治，在祛風(fēng)散寒除濕之劑中加入白芥子、白附子、白僵蠶、制天南星、皂角刺、竹瀝等祛痰之藥，再配以輕薄引經(jīng)之桂枝、白芷、細辛等則療效頗著。張淑紅等［12］采用化痰通痹湯加減治療頸肩部痹證?；痉剑喊胂摹仔g(shù)、遠志、石菖蒲、天麻、防己、蒼術(shù)、膽南星、旋覆花。偏熱加白僵蠶、鉤藤；偏寒加桂枝，甚者去半夏，加附子、干姜、白芍藥。賈斌認為痹證后期治宜補益肝腎、益氣養(yǎng)血、化痰活血，應(yīng)用獨活寄生湯加減化痰活血藥可獲良效［13］。施杞從“痹”論治椎動脈型頸椎病，以健脾燥濕、熄風(fēng)化痰為治則，方選半夏白術(shù)天麻湯加減［14］，臨床療效顯著。江明全［15］體會到治療頑痹應(yīng)重視化痰，故選二陳湯加白芥子為基礎(chǔ)方，遇頑痹而舌苔厚膩、脈滑者便加減投之。二陳湯化痰，加白芥子辛散溫通而利氣，可搜皮里膜外或筋骨間的痰結(jié)。曾振東［4］認為在頑痹的發(fā)展過程中，痰既是病理產(chǎn)物，又是病情加重的直接原因。治宜健脾祛痰，化痰通絡(luò)。方選加味導(dǎo)痰湯，藥物組成：半夏、陳皮、茯苓、制天南星、枳實、生姜、秦艽、牡丹皮、薟草、地龍、雞血藤、絲瓜絡(luò)等。劉健等［16］認為老年痹證患者多屬濕邪壅阻、痰瘀互結(jié)型，治宜活血化瘀、化痰通絡(luò)。方選身痛逐瘀湯合除濕蠲痹湯加減，藥物組成：秦艽、川芎、地龍、桃仁、紅花、牛膝、五靈脂、沒藥、當歸、天南星、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、陳皮、竹瀝。韓紅軍等［17］治療痹證多選用半夏、天南星，且在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)半夏用量不同功效有別，10～20 g有降逆止嘔、化痰和中之效，60 g以上又具有鎮(zhèn)痛之職；天南星為豁痰散結(jié)之要藥，且有止痛之效；二藥相伍，化痰通絡(luò)止痛，治療痹證療效顯著。王海榮等［18］自擬痰瘀痛痹散治療痹證取得滿意療效，藥物組成：白芥子、白附子、肉桂、皂角刺、川牛膝、當歸尾、天麻、延胡索、牡蠣、制馬錢子。陳秉中［19］認為，患者的長期不良飲食結(jié)構(gòu)，多致體態(tài)虛胖，陰虛內(nèi)熱，以致痰濕交結(jié)，蒸騰蝕骨腐筋，而發(fā)痹證。自擬清熱化痰方治療，藥物組成：石斛、南沙參、知母、牡丹皮、虎杖、生薏苡仁、海金沙藤、車前子、連翹、鬼針草、白芥子、法半夏。
5 結(jié)語
綜上所述，痰是痹證發(fā)生發(fā)展中的主要病理因素之一。臨證時，當詳審寒痰、熱痰、濕痰、風(fēng)痰及兼夾不同以辨證施治。亦須認識到痹證日久，久病入絡(luò)，形成瘀血，痰瘀互結(jié)，使病情更為復(fù)雜，治痰同時，適當配合活血化瘀及蟲類藥物確可提高療效。歷代醫(yī)家根據(jù)各自臨床實踐經(jīng)驗，不斷豐富痹證從痰論治的理論，為后人治療風(fēng)濕頑痹開辟了新途。筆者認為，今后應(yīng)當在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進一步開展痹證從痰論治的實驗研究，以揭示化痰方藥在痹證病理模型中的療效機制和藥理機制；并應(yīng)重視從痰論治痹證領(lǐng)域的臨床療效的對照研究，這些均對推動中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)的發(fā)展具有科學(xué)意義。
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