柴胡桂枝湯加味治療腹瀉型腸易激綜合征體會(huì)

柴胡桂枝湯；腹瀉型腸易激綜合征；中醫(yī)藥療法

         腸易激綜合征是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、黏液便等表現(xiàn)的臨床綜合征,屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“泄瀉”、“郁證”范疇。本病是最常見(jiàn)的功能性腸道疾病,發(fā)病率很高,以中青年居多,男女比例約1∶2。根據(jù)臨床特點(diǎn)分為腹瀉型、便秘型和腹瀉便秘交替型。原本柴胡桂枝湯在《傷寒論》中主要治療傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,肢支節(jié)煩痛,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,但筆者用其加味治療腹瀉型腸易激綜合征,療效明顯?，F(xiàn)將治療體會(huì)介紹如下。

　　1  病因病機(jī)

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,目前認(rèn)為主要由胃腸動(dòng)力學(xué)和內(nèi)臟感知異常、精神因素及感染導(dǎo)致。中醫(yī)認(rèn)為,本病主要為肝郁氣滯,橫克脾土,脾失健運(yùn),肝脾不和。故臨證以疏肝理氣、補(bǔ)脾柔肝之法治療。

　　筆者認(rèn)為,該病引起腹痛、腹瀉的病因與以下兩方面因素有關(guān)：①風(fēng)邪。所謂“易激”,其實(shí)是指本病窘迫欲便,來(lái)勢(shì)較快,又時(shí)發(fā)時(shí)止,如天之風(fēng)云變化莫測(cè),這些特性與風(fēng)邪之善行而數(shù)變的特性不謀而和。風(fēng)邪之“善行”,指風(fēng)性善動(dòng)不居,游移不定,故而風(fēng)邪致病具有病位游移、行無(wú)定處的特征；風(fēng)邪之“數(shù)變”,指風(fēng)邪致病變幻無(wú)常,發(fā)病迅速。且風(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)邪侵人,無(wú)孔不入,表里內(nèi)外均可遍及。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“春傷于風(fēng),夏生飧泄?！奔粗赋鲲L(fēng)可致泄?？资蟍1]也認(rèn)為,廣義的表證應(yīng)包括皮膚經(jīng)絡(luò)之外表與臟腑內(nèi)表兩部分,風(fēng)邪由外表通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳入于臟腑內(nèi)表；又風(fēng)邪無(wú)孔不入,亦可直中臟腑內(nèi)表。風(fēng)邪客于腸腑,腸腑玄府閉塞,則氣血、營(yíng)衛(wèi)不能正常升降出入,而致大腸功能失調(diào),發(fā)為泄瀉。故脾胃為病與營(yíng)衛(wèi)出入異常有密切關(guān)系。②氣機(jī)不暢。手少陽(yáng)三焦經(jīng)是人體氣液運(yùn)行的通路,足少陽(yáng)膽經(jīng)主樞機(jī),為氣機(jī)運(yùn)行的道路。只有少陽(yáng)經(jīng)氣樞機(jī)得利,脾胃的升降功能才能發(fā)揮作用。故而本病病因是血弱氣盡,腠理開(kāi),風(fēng)邪乘虛入中,結(jié)于脅腹；又脅為足少陽(yáng)膽之經(jīng)脈所主,脾主大腹,樞機(jī)不利,影響脾胃氣機(jī),脾絡(luò)失和,則見(jiàn)腹瀉、腹痛等?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生脹?！币虼?其基本病機(jī)主要為營(yíng)衛(wèi)不和,樞機(jī)不利,脾胃升降失司。因本病患者平素情緒易變,日久影響人體氣機(jī)的正常運(yùn)化,肝膽失于疏泄,樞機(jī)不利,導(dǎo)致脾胃升降失常,肌膚失養(yǎng),正氣不足,則乏力；又“氣為血帥,血為氣母”,氣虛氣滯則腹脹。正氣不足,體虛衛(wèi)外不固,風(fēng)邪又乘虛入中,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和則惡風(fēng)、周身不適似感冒；營(yíng)衛(wèi)不和進(jìn)一步影響到脾胃運(yùn)化,惡性循環(huán),而致脾不升清,出現(xiàn)腹瀉性排便異常,且感邪易發(fā),經(jīng)久不愈。氣機(jī)不通,不通則痛。其病位主要在脾、腸、衛(wèi)表、少陽(yáng)；病性為虛實(shí)夾雜。

　　2  辨治

　　由于腸易激綜合征的基本病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不和,樞機(jī)不利,脾胃升降失司。故本病治療應(yīng)以調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)、健脾止瀉為目的。筆者常用柴胡桂枝湯加味治療。方藥如下：桂枝12 g,白芍10 g,生姜9 g,大棗10 g,甘草6 g,柴胡10 g,黃芩6 g,制半夏10 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,防風(fēng)10g。若胸脅脘腹脹滿疼痛、噯氣者,可加木香10 g、香附10 g；若兼神疲、乏力、納呆等脾虛甚者,加茯苓10 g、炒麥芽10 g；久瀉反復(fù)發(fā)作,加烏梅10 g、補(bǔ)骨脂15 g。治療期間忌食生冷辛辣等刺激性食物,戒煙酒。

　　劉氏[2]從《血證論》小柴胡湯理胃土、調(diào)升降,認(rèn)為柴胡桂枝湯是“升清降濁之活劑”,并受《金匱心典》“桂枝湯……內(nèi)證得之,為化氣和陰陽(yáng)”啟發(fā),認(rèn)為方選柴胡桂枝湯治療慢性胃炎甚為合拍。桂枝湯在《傷寒論》中雖然是治療太陽(yáng)中風(fēng)證的方劑,但由于其具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和脾胃的作用,也適用于太陰病的治療?！秱摗分兄委熖幐?jié)M時(shí)痛的桂枝加芍藥湯就是由本方倍芍藥而成；且在柴胡桂枝湯的主治證中也有“微嘔、心下支結(jié)”的描述。張氏[3]也認(rèn)為,劉渡舟教授在闡述用柴胡桂枝湯治療脾胃疾病機(jī)理時(shí)認(rèn)為,張仲景在小柴胡湯的主治證中較多地?cái)⑹隽似⑽赴Y狀,如“心煩喜嘔,默默不欲飲食”,在其或然證中也提到了“或腹中痛”。所以,本方也是一首很好的治療脾胃疾病的方劑。

　　3  典型病例

　　患者,男,47歲,2007年10月18日初診。主訴：腹痛、腹瀉反復(fù)發(fā)作3年,加重半月?，F(xiàn)證：大便溏瀉,日行3～4次,兼夾有少許黏液,臨廁腹痛、急迫欲便,乏力,惡風(fēng),遇風(fēng)或情緒不寧則加重,舌淡紅,苔薄白,脈弦緩。某醫(yī)院診為“腹瀉型腸易激綜合征”。閱前醫(yī)處方,多以培土抑木為主。綜觀上證,乃風(fēng)邪外襲、營(yíng)衛(wèi)失和、脾胃失調(diào)所致。治宜祛風(fēng)解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)暢氣機(jī)、健脾止瀉。方擬柴胡桂枝湯加減。方藥：桂枝12 g,白芍10 g,生姜9 g,大棗10 g,甘草6 g,柴胡10 g,黃芩6 g,制半夏10 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,防風(fēng)10g。每日1劑,水煎服。4劑后癥減。守方繼進(jìn)8劑,腹痛消失,大便日行1次,便已成形、無(wú)黏液。服藥12劑后,臨床癥狀消失。為鞏固療效,守方續(xù)服2個(gè)月。隨訪10個(gè)月未復(fù)發(fā)。

　　4  討論

　　柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯組合而成。其中,小柴胡湯乃和解之劑,具有調(diào)節(jié)人體氣機(jī)失調(diào)的功能,這里包括脾胃的升降功能,使脾升胃降則腹瀉自止；桂枝湯具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)理脾胃、滋陰和陽(yáng)的功效。方中柴胡苦、辛,微寒,歸心包絡(luò)、肝、膽、三焦經(jīng),具有解表退熱、疏泄肝膽、升舉陽(yáng)氣之功；黃芩苦寒,歸肺、膽、大腸經(jīng),具有清熱燥濕之功；半夏辛溫,歸脾、胃、肺經(jīng),具有燥濕化痰、降逆止嘔之功。其中柴胡既可向外以解表,又能向上以升陽(yáng),還可疏泄肝膽,肝膽疏則氣行有序,升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡。黃芩苦寒、半夏降逆,皆可使氣下行。黃芩與柴胡同用,一散一清,共同疏理肝膽氣機(jī)；半夏與柴胡相配,一升一降,共奏開(kāi)起脾胃氣機(jī)升降之功能。黃芩、半夏與柴胡三藥合用,以調(diào)暢氣機(jī)。桂枝辛溫,溫經(jīng)通陽(yáng)、疏風(fēng)散寒；白芍酸苦微寒,斂陰和營(yíng)、緩急止痛,二者相配,一辛一酸,一散一收,一開(kāi)一合,以達(dá)益營(yíng)和陽(yáng)的目的。白術(shù)苦甘而溫,補(bǔ)脾燥濕。因脾喜燥惡濕,脾失運(yùn)化則易生濕,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所謂“濕勝則濡泄”。而風(fēng)可勝濕,防風(fēng)辛甘微溫,既能助桂枝發(fā)散風(fēng)邪,又可止瀉。黨參甘、平,益氣健脾益氣；生姜辛、微溫,歸肺、脾、胃經(jīng),解表溫中、溫肺降逆,助桂枝發(fā)散風(fēng)邪。生姜、大棗合用,亦有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功,既扶正以祛邪,又實(shí)里而防邪入。炙甘草補(bǔ)中氣,且調(diào)和諸藥,配白芍能疏攣緩急而治脘腹疼痛甚效。大棗甘平,歸脾、胃、肺經(jīng),補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥,助白芍以和營(yíng)。方中參、草、姜、棗共奏補(bǔ)益脾胃、奠安中州之功。脾胃健則元?dú)馐?元?dú)馐t氣行有力；且脾旺則氣升,胃健則氣降。諸藥配伍,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),調(diào)暢氣機(jī),使清陽(yáng)自升,濁陰自降,脾胃升降有序,氣機(jī)通暢,腸道傳導(dǎo)功能正常,人體營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)平衡,則瀉自止。即《素問(wèn)·生氣通天論》所謂“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”。

【參考文獻(xiàn)】
  [1] 孔祥亮.柴胡桂枝湯與調(diào)出入治胃病[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2004,
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　　[2] 劉方紅.柴胡桂枝湯治療慢性胃炎120例[J].四川中醫(yī),2000,18(7)：31.

　　[3] 張保偉.劉渡舟教授用柴胡桂枝湯治療頑疾選萃[J].中醫(yī)藥學(xué)刊, 2001,19(4)：305.