本病的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁潴留，每因再感外邪誘使病情發(fā)作加劇。
久病肺虛，如內(nèi)傷久咳、支飲、哮喘、肺癆等肺系慢性疾患遷延失治、痰濁潴留，氣還肺間，日久導(dǎo)致肺虛，成為發(fā)病的基礎(chǔ)。感受外邪，指肺虛衛(wèi)外不固，外邪六淫每易反復(fù)乘襲，誘使本病發(fā)作，病情日益加重。
中醫(yī)認(rèn)為本病的病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。久病肺虛，肺之主氣功能失常，影響呼吸出入，肺氣壅滯，還于肺間，導(dǎo)致肺氣脹滿，張縮無力，不能斂降。若肺病及脾，子盜母氣，脾失鍵運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。
肺為氣之主，腎為氣之根，若久病肺虛及腎，金不生水，致腎氣衰憊，肺不主氣，腎不納氣，則氣喘日益加重，呼吸短促難續(xù)，吸氣尤為困難，動(dòng)則更甚。
心脈上通于肺，肺氣輔佐心臟治理、調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，心陽根于命門真火，故肺虛治節(jié)失職，或腎虛命門火衰，均可病及于心，使心氣、心陽衰竭。其發(fā)展為合并心衰階段者，可按心氣陰虛、心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛和心陽虛脫證等五型分型論治。而其陽虛者，病機(jī)多為心腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌心肺，瘀血內(nèi)阻。
治療
中醫(yī)對(duì)本病有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)本病的發(fā)展階段和臨床表現(xiàn)，分別按“ 咳喘” 、“ 痰飲” 、“ 肺脹” 、“ 心悸” 、“ 水腫” 等病治療。
針對(duì)上述心腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌心肺，瘀血阻滯之病機(jī)，中醫(yī)治療應(yīng)遵循溫陽利水、活血化瘀之原則。溫陽之法可助腎陽恢復(fù)，進(jìn)而全身之陽和心陽可復(fù)。利水包括滲濕利水、溫散水氣和化瘀行水，使凌心之邪有所出路，邪去則正自安。活血化瘀可除瘀血阻滯之患，稍輔以行氣之法，則使氣行則血行，從而全身血脈得以暢通。
溫陽利水法治療的理論基礎(chǔ)
心腎虛損，水火逆亂是心衰的主要病理。心主身之血脈，中醫(yī)認(rèn)為，心臟的正常活動(dòng)，血脈的正常運(yùn)行，需要心氣的推動(dòng)。心氣包括心陰心陽，心陽是其動(dòng)力，心陰是其物質(zhì)基礎(chǔ)，只有心陰心陽功能正常，心氣才能充沛，才能維持正常的心力、心率、心律，血液才能在脈中正常運(yùn)行，周流全身。同時(shí)，心陰心陽需要腎陰腎陽相互滋助與調(diào)濟(jì)，如果心陰心陽虛損，特別是心腎俱損時(shí)，則心氣不足，易致心力衰退。
中醫(yī)對(duì)心的這種認(rèn)識(shí)與西醫(yī)關(guān)于心臟泵血功能的論述很相似。西醫(yī)認(rèn)為，血液在體內(nèi)的運(yùn)行，主要是通過心臟動(dòng)力來推動(dòng)的，由于各種原因?qū)е滦呐K泵血功能異常，都會(huì)導(dǎo)致心衰的發(fā)生，以致不能排出靜脈回血和滿足機(jī)體的供血需要。這種泵血功能的衰退與中醫(yī)心氣無力推動(dòng)在病理上是一致的，因此，從中醫(yī)角度可以認(rèn)為，心衰是由種種原因造成心氣不足，推動(dòng)無力所致。
根據(jù)心腎相關(guān)理論，心陽腎陽相溫相助、水火既濟(jì)，心陽虛可致腎陽虛，或腎陽虛，心陽失其溫助，亦致心腎陽虛，水火逆亂，甚至出現(xiàn)心腎陽亡．這種發(fā)展與心衰的發(fā)展又有什么聯(lián)系呢?眾所周知，心衰時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，腎素一一血管緊張素一一醛固酮系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致水鈉潴留，而且心衰的發(fā)展可出現(xiàn)后向性心力衰退，靜脈系統(tǒng)瘀血淤血，肝脾腫大，肺淤血或出現(xiàn)心源性水
腫，把這些變化及其所引起的癥狀與《傷寒論》中心腎陽虛、水飲逆亂之苓桂術(shù)甘湯、真武湯等證及心水、腎水證所出現(xiàn)的喘咳、胸悶、奔豚、小便不利、水腫、腹痛吐利、四肢沉重疼痛等進(jìn)行比較，可以看出，心衰癥狀都能在這些病證中體現(xiàn)出來，中醫(yī)是從心腎陰陽水火的理論加以闡述，語言固有不同，但從醫(yī)學(xué)的宏觀性來看，又有較為一致的內(nèi)涵。
以上從心腎虧損與心衰的發(fā)展進(jìn)行了比較，主要說明了心腎陽虛，鼓動(dòng)無力。以致陽虛水泛，水氣凌心射肺，從而產(chǎn)生氣血陰陽水火逆亂，是中醫(yī)對(duì)心衰認(rèn)識(shí)的基點(diǎn)。同時(shí)還可看出，心衰的范圍和程度與心腎虛損的程度存在著平行性。中醫(yī)認(rèn)為，陰是陽的物質(zhì)基礎(chǔ)，陽虛在某種條件下可以導(dǎo)致陰虛，陰虛亦可使陽氣無以化生，故心腎陰虛亦可使心氣不足而導(dǎo)致心衰?？梢婋m然心氣不足是導(dǎo)致心衰的原因，而心腎虧損，水火逆亂又是引起心腎不足的根本，固而也是心衰的主要病理，其中又以心腎陽虛，水飲溢泛為其最基本病理，它如陰虛、血瘀及影響肝，脾、肺等都可由此產(chǎn)生。這些都為溫陽利水法在慢性肺心病心衰中的應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。
活血化瘀法治療的理論基礎(chǔ)
慢性肺心病的病程一般較長，因氣虛氣滯、痰熱( 濁) 阻滯、陽虛寒凝均可出現(xiàn)瘀血表現(xiàn)，因此活血化瘀是治療肺心病的有效方法。
在本病的發(fā)展過程中，瘀血作為一個(gè)重要機(jī)理，近年來研究較為廣泛。肺主氣，“ 諸氣者，皆屬于肺” (《素問· 五臟生成篇》)，“ 肺朝百脈”(“ 素問· 經(jīng)脈別論》) ，肺氣盛則心脈暢行無阻。臨床上，從慢性支氣管炎發(fā)展到肺心病常需5一一10年的時(shí)間。肺病既深，肺氣必虛，心氣隨之不足，“ 氣虛 不足以推血，則血必有瘀”( 《讀醫(yī)隨筆· 乘制生化論》) ，“ 手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”《靈樞· 經(jīng)脈篇》) ，以致心脈痹阻，“ 肺痹者，煩滿喘氣嘔；心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘” ( 《素問· 痹論篇) ，故常見心悸、氣喘等癥；唇青舌紫為瘀血的客觀表現(xiàn)，故《金匱要略》云：“ 胸
滿者唇萎舌青……為有瘀血?！?可見肺病久之則氣血瘀滯，必然累及于心?！?肺心病心衰心脈瘀阻的病因病機(jī)為：肺主氣，司呼吸，諸氣皆屬于肺，肺為氣機(jī)升降出入之樞?！端貑枴酚小?百病皆生于氣” 的記載，心肺皆于膈上，肺主氣，心主血?！?氣” 為無形的功能，“ 血” 為有形的物質(zhì)，兩者一陰一陽極為密切，相互為用，故有“ 氣為血之帥，血為氣之母…氣行則血行” 的說法。久咳耗傷肺氣而致肺氣必然影響心營而致心氣不足，心陽不振則血流不暢而致的氣滯血瘀，肺脈瘀阻則肺氣清肅，氣機(jī)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致的氣滯血瘀，心血瘀阻。表現(xiàn)出一系列的血瘀癥狀和體征，所以無論在急性期或緩解期均可見胸悶，氣短和舌質(zhì)紫暗，甚則紅絳，舌下瘀斑，舌下脈絡(luò)及唇甲青紫，脅下痞塊等瘀血體征。
瘀阻心脈為心衰的主要病理改變之一?！端貑枴?脈要精微論》云：“ 肝脈搏堅(jiān)而長，色不青，當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆。” 王清任日：“ 元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！?說明瘀血可令人喘逆，氣虛而導(dǎo)致瘀滯之機(jī)理。
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肺心病患者由于長期慢性缺氧，刺激腎小球旁細(xì)胞分泌促紅細(xì)胞生成素，使紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞壓積增高。紅細(xì)胞變形性降低，細(xì)胞表面電荷密度降低，致紅細(xì)胞和血小板聚集；缺氧使血液中纖維蛋白原增加，血漿粘滯性增高；肺氣虛患者肺血流圖的上升角減小，波幅高度降低，流入容積速度減慢；以上均導(dǎo)致血液粘滯度增加，血流緩慢，血循環(huán)障礙，甚則淤滯，是肺心病他血瘀的客觀的病理基礎(chǔ)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺心病的主要病理生理基礎(chǔ)是肺動(dòng)脈阻力增加，致肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓是肺心病的主要病理基礎(chǔ)，肺血管阻力增加是肺動(dòng)脈高壓形成的主要因素。肺心病患者長期缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留使得肺小動(dòng)脈痙攣，血管阻力增加。同時(shí)肺小動(dòng)脈也受炎癥累及管壁增后，官腔狹窄，肺微循環(huán)血流瘀滯．另一方面，長期的低氧血癥引起紅細(xì)胞增多和血粘度增高，血小板活性增加，使肺心病人處于高凝狀態(tài)。因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺心病病因病理的論述亦為活血化瘀在治療中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。
同時(shí)血液流變學(xué)的改變?cè)诜涡牟』颊呔哂衅毡樾?，血液流變性異常不僅見于肺心病的急性發(fā)作，而且見于肺心病的緩解期和肺心病的早期，甚至在肺氣腫患者中也存在，故對(duì)各期患者采用活血化瘀治療是肺心病治療的重要方法。
中醫(yī)理論認(rèn)為，腎陽為一身陽氣根本，心陽為氣血運(yùn)行、津液流注的動(dòng)力，故心腎陽虛則表現(xiàn)為陰寒內(nèi)盛，全身機(jī)能極度降低，血行瘀滯，水氣內(nèi)停的病變。陽氣衰微，三焦決瀆不利，膀胱氣化失司，則見小便不利，水液停聚，泛溢肌膚，肢面浮腫。又因“ 血不利則為水” ，血行瘀滯也進(jìn)一步加重了水邪的泛濫。
本方君以附子溫腎暖土，以助陽氣。臣以茯苓之甘淡滲利，健脾滲濕，以利水邪。生姜辛溫，既助附予之溫陽祛寒，又伍茯苓以溫散水氣。佐以白術(shù)健脾燥濕，以扶脾之運(yùn)化。如此則水有所制。輔以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，使活血而不傷血，川芎入血分理血中之氣，桃仁、紅花、赤芍并入血分而逐瘀行血，另加少量藕節(jié)、蘇木行氣，使氣行則血行，總體達(dá)到氣血通暢，瘀血散而水自利之效。
真武湯化裁治療慢性肺心病合并心衰的研究進(jìn)展
真武湯為《傷寒論》名方，功能溫陽利水，主治脾腎陽虛、水氣內(nèi)停的小便不利、心下悸等諸癥，現(xiàn)代臨床主要用于治療慢性肺心病、慢性腎炎、腎衰、尿毒癥、美尼爾氏綜合征等疾病。在慢性肺心病心衰的治療過程中，真武湯具有重要價(jià)值。真武湯出自《傷寒論》太陽、少陰篇。82條日：“ 太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”
316條目：“ 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或渴，或小便利或不利，或嘔者，真武湯主之?！?/p>
根據(jù)研究的需要，查閱了近二十年來真武湯化裁治療慢性肺心病合并心衰的臨床和理論研究文獻(xiàn)，以及其作用機(jī)理的現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究資料，綜合歸納如下：
1真武湯治療慢性肺心病合并心衰的臨床研究
肺心病合并右心衰竭，陳國恩老中醫(yī)常用真武湯加赤芍、郁金、丹參、大腹皮舒肝化瘀，調(diào)暢氣機(jī)．療效較佳。朱氏用真武湯合五加皮、丹參、益母草，治療心衰33例( 肺心病心衰22例、風(fēng)心病心衰3例、高心病心衰2例、心肌病心衰1例、合并性心衰2例) ，服藥后1周內(nèi)顯效13例，有效6例；2周內(nèi)顯效2l 例，有效9例；總有效率90．9％。梁氏辯證治療充血性心力衰竭42類，其中陽虛血瘀擬真武湯合桃紅四物湯加減，熟附子6g，炙黃芪15g，桂枝、炒白芍、廣郁金、丹參、當(dāng)歸、紅花、桃仁、香附、生曬參各9g，取得良好療效。 劉氏采用溫陽利水、活血化瘀法，方選真武湯合血府逐瘀湯加減治療本病66例，有效率90％。作者認(rèn)為肺心病心衰的主要病機(jī)為脾腎陽虛，水飲停聚，瘀血內(nèi)阻。僉氏等用真武湯為主治療肺心病合并心衰，心血瘀阻型合用桃仁紅花四物湯，取得較好療效。王氏對(duì)慢性肺心病心衰中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛、水凌心肺、心脈瘀阻者，治擬溫陽利水、活血化瘀、益氣復(fù)脈，方用真武湯、苓桂術(shù)甘湯、生脈散合方加味，取得良好療效。蔡氏等以真武湯合五苓散加減治療重癥肺心病心衰31例，總有效率90，3％。方藥：制附子15g、干姜6g、云苓15g、白術(shù)10g、白芍12g、桂枝9g、澤瀉12g、車前子30g、黃芪30g、地龍12g、當(dāng)歸12g、牛膝12g、川芎6g。全方共用有溫補(bǔ)脾腎，活血利水的作用。裴氏用附子、白術(shù)、茯苓、白芍、生姜、桃仁、紅花、琥珀為基本方治療 心衰15例，結(jié)果基本糾正1例，顯效6例，有效5例，無效3例。 趙錫武常用真武湯治療，他認(rèn)為慢性心衰常伴有水腫、肺部感染和瘀血、充血性肝腫大，提示有氣不化水、肺氣壅滯、血行瘀滯的病機(jī)存在，因此，常需配合其他藥物增強(qiáng)療效。他運(yùn)用真武湯取得良好效果。梅氏認(rèn)為充血性心力衰竭的基本病機(jī)是以心腎陽虛為主，痰飲瘀血為標(biāo)，而且痰飲瘀血互為因果，故以溫陽活血利水為其基本治法，以真武湯加紅參、桃仁等14味藥物制成強(qiáng)心口服液，臨床研究表明，強(qiáng)心口服液對(duì)充血性心力衰竭的整體治療具有重要的意義。
溫陽利水加活血化瘀法治療慢性肺心病合并心衰的理論研究
1溫陽利水法治療的理論研究
心腎虛損，水火逆亂是心衰的主要病理。心主身之血脈，中醫(yī)認(rèn)為，心臟的正?；顒?dòng)，血脈的正常運(yùn)行，需要心氣的推動(dòng)。心氣包括心陰心陽，心陽是其動(dòng)力，心陰是其物質(zhì)基礎(chǔ)，只有心陰心陽功能正常，心氣才能充沛，才能維持正常的心力、心率、血液才能在脈中正常運(yùn)行，周流全身。同時(shí)，心陰心陽需要腎陰腎陽相互滋助以調(diào)濟(jì)，如果心陰心陽虛損，特別是心腎俱損時(shí)，則心氣不足，易致心力衰退。
中醫(yī)對(duì)心的這種認(rèn)識(shí)與西醫(yī)關(guān)于心臟泵血功能的論述很相似。西醫(yī)認(rèn)為，血液在體內(nèi)的運(yùn)行，主要是通過心臟動(dòng)力來推動(dòng)的，由于各種原因?qū)е滦呐K泵血功能異常，都會(huì)導(dǎo)致心衰的發(fā)生，以致不能排出靜脈回血和滿足機(jī)體的供血需要。這種泵血功能的衰退與中醫(yī)心氣無力推動(dòng)在病理上是一致的，因此，從中醫(yī)角度可以認(rèn)為，心衰是由種種原因造成心氣不足，推動(dòng)無力所致。根據(jù)心腎相關(guān)理論，心陽腎陽相溫相助、水火既濟(jì)，心陽虛可致腎陽虛，或腎陽虛，心陽失其溫助，亦致心腎陽虛，水火逆亂，甚至出現(xiàn)心腎陽亡。這種發(fā)展與心衰的發(fā)展又有什么聯(lián)系呢?眾所周知，心衰時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，腎素一一血管緊張——醛固酮系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致水鈉潴留，而且心衰的發(fā)展可出現(xiàn)后向性心力衰退，靜脈系統(tǒng)瘀血淤血，肝脾腫大，肺淤血或出現(xiàn)心源性水腫，把這些變化及其所引起的癥狀與《傷寒論》中心腎陽虛、水飲逆亂之苓桂術(shù)甘湯、真武湯等證及心水、腎水證所出現(xiàn)的喘咳、胸悶、奔豚、小便不利、水腫、腹痛吐利、四肢沉重疼痛進(jìn)行比較，可阻看出，心衰癥狀都能在這些病證中體現(xiàn)出來，中醫(yī)是從心腎陰陽水火的理論加以闡述，語言固有不同，但從醫(yī)學(xué)的宏觀性來看，又有較為一致的內(nèi)涵。
以上從心腎虧損與心襲的發(fā)展進(jìn)行了比較，主要說明了心腎陽虛，鼓動(dòng)無力，以致陽虛水泛，水氣凌心射肺，從而產(chǎn)生氣血陰陽水火逆亂，是中醫(yī)對(duì)心衰認(rèn)識(shí)的基點(diǎn)。同時(shí)還可看出，心衰的范圍和程度與心腎虛損的程度存在著平行性。中醫(yī)認(rèn)為，陰是陽的物質(zhì)基礎(chǔ)，陽虛在某種條件下可以導(dǎo)致陰虛，陰虛亦可使陽氣無以化生，故心腎陰虛亦可使心氣不足而導(dǎo)致心衰。可見雖然心氣不足是導(dǎo)致心衰的原則，而心腎腎虧損，水火逆亂又是引起心腎不足的根本，固而也是心衰的主要病理．其中又以心腎陽虛，水飲溢泛為其最基本病理，它 如陰虛、血瘀及影響肝、脾、肺等都可由此產(chǎn)生。這些都為溫陽利水法在慢性肺心病心衰中的應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。
2．2活血化瘀法治療的理論研究
慢性肺心病的病程一般較長，因氣虛氣滯、痰熱( 濁) 阻滯、陽虛寒凝均可出現(xiàn)瘀血表現(xiàn)，因此活血化瘀是治療肺心病的有效方法。
在本病的發(fā)展過程中，瘀血作為一個(gè)重要機(jī)理，近年來研究較為廣泛。肺主氣“ 諸氣者，皆屬于肺” ( 《素問· 五臟生成篇》) ，“ 肺朝百脈”(《素問· 經(jīng)脈別論》) ，肺氣盛則心脈暢行無阻。臨床上，從慢性支氣管炎發(fā)展到肺心病常需5～一10年的時(shí)間。肺病既深，肺氣必虛，心氣隨之不足，“ 氣虛不足以推血，則血必有瘀”( 《讀醫(yī)隨筆· 乘制生化論》) ，“ 手少陰氣絕則脈不通，脈不運(yùn)則血不流”(《靈樞· 經(jīng)脈篇》)，以致心脈痹阻，“ 肺痹者，煩滿喘氣嘔；心痹者，脈不通．煩則心下鼓，暴上氣而喘” ( 《素問· 痹論篇》) ，故常見心悸、氣喘等癥；唇青舌紫為瘀血的客觀表現(xiàn)，故《金匱要略》云：“ 胸
滿者唇萎舌青……為有瘀血?！?可見肺病久之則氣血瘀滯，必然累及于心。肺心病心衰心脈瘀阻的病因病機(jī)為：肺主氣，司呼吸，諸氣皆屬于肺，肺為氣機(jī)升降出入之摳。《素問》有“ 百病皆生于氣” 的記載，心肺皆于膈上，肺主氣，心主血?！?氣” 為無形的功能，“ 血” 為有形的物質(zhì)，兩者一陰一陽極為密切，相互為用，故有“ 氣為血之帥，血為氣之母” “ 氣行則血行” 的說法。久咳耗傷肺氣而致肺氣必然影響心營而致心氣不足，心陽不振則血流不暢而致的氣滯血瘀，肺脈瘀阻則肺氣清肅，氣機(jī)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致的氣滯血瘀，心血瘀阻。表現(xiàn)出一系列的血瘀癥狀和體征，所以無論在急性期或緩解期均可見胸悶，氣短和舌質(zhì)紫暗，甚則紅絳，舌下瘀斑，舌下脈絡(luò)及唇甲青紫，脅下痞塊等瘀血體征。
瘀阻心脈為心衰的主要病理改變一?！端貑枴?脈要精微論》云：“ 肝脈搏堅(jiān)而長，色不孛。當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆?！?王清任：“ 元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。” 說明瘀血可令人喘逆，氣虛而導(dǎo)致瘀滯之機(jī)理。
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