半夏白朮天麻湯 《醫(yī)學(xué)心悟》

風(fēng)陽(yáng)上擾證（痰氣上逆證）。

治風(fēng)痰證的半夏白朮天麻湯。主治的證候是風(fēng)陽(yáng)上擾證。從風(fēng)陽(yáng)上擾證的形成機(jī)理來(lái)看，有兩個(gè)方面的原因。

1        本身脾濕生痰，有痰濕的本質(zhì)。這類(lèi)的體質(zhì)因素，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》上講的，肥人多痰，一般體質(zhì)都比較胖。《內(nèi)經(jīng)》上講“肥人多痰，肥人氣虛”，氣虛反映在脾虛不能運(yùn)化水濕，所以生痰。

2        肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，這個(gè)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的形成，從本質(zhì)上講是一種痰氣上逆。痰氣上逆引動(dòng)肝風(fēng)。所以我們有的叫它肝風(fēng)挾痰，實(shí)際上痰為主。而是由這種痰氣上逆引動(dòng)的，痰氣上逆，上擾清空，造成眩暈，這個(gè)眩暈，眩是眼睛看東西發(fā)黑，暈是天旋地轉(zhuǎn)，現(xiàn)在我們說(shuō)耳源性眩暈，像美尼爾氏綜合征這類(lèi)神經(jīng)性眩暈，這類(lèi)其中不少就屬于這種，包含有風(fēng)痰上擾這類(lèi)的可能，當(dāng)然這類(lèi)病也要辨證。證型可以有多種。但風(fēng)痰上擾證在其中，也占有不可忽視的比例。除了眩暈，可以頭痛。這種痰濕上逆，上干清陽(yáng)，頭部氣血逆亂，可以導(dǎo)致頭痛。這類(lèi)的眩暈頭痛，往往陣發(fā)性的，一發(fā)作，非常劇烈，眼睛發(fā)黑，天旋地轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。平靜下來(lái)呢，狀若常人，什么感覺(jué)都沒(méi)有。這和氣血不足的眩暈，或者屬于像氣虛的頭痛這類(lèi)，在臨床上不難區(qū)別。它帶有一種陣發(fā)性，突然發(fā)作。平息以后狀若常人這種特點(diǎn)。

兼證來(lái)講，痰阻氣機(jī)，既然脾虛生濕，有痰，痰最容易阻滯氣機(jī)，造成胸膈痞悶，引起中焦氣機(jī)升降失?？梢詯盒膰I吐。從一般舌像脈像這些佐證來(lái)看，舌苔白膩反應(yīng)出是有痰濕，脈弦滑，弦反應(yīng)有一定的肝風(fēng)特點(diǎn)?；魈?。

從剛才這個(gè)主治證候分析來(lái)看，風(fēng)痰上擾證的核心問(wèn)題，是痰氣上逆，所以我們化痰和治風(fēng)要相結(jié)合。

化痰熄風(fēng)，健脾祛濕。（其中化痰熄風(fēng)是治標(biāo)，健脾祛濕是治本）

燥濕化痰治療痰濕是治本的？，本身這個(gè)肝風(fēng)挾痰，我前面講了，是痰氣上逆引動(dòng)的肝風(fēng)。所以解決痰的問(wèn)題。

前人(《本草綱目》）說(shuō)天麻是治眩暈的要藥，是治肝風(fēng)的神藥。但現(xiàn)在有些把天麻說(shuō)得太神了。天麻是沒(méi)有補(bǔ)性的。它擅長(zhǎng)于，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度講，有降血壓作用。這實(shí)際上就是在中醫(yī)的平肝熄風(fēng)。針對(duì)肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)化風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾，平肝熄風(fēng)這個(gè)作用。

半夏、天麻兩樣聯(lián)用，體現(xiàn)一個(gè)治痰，一個(gè)治風(fēng)。針對(duì)了這種風(fēng)痰上擾，起到化痰熄風(fēng)作用。

臣藥白朮、茯苓，白朮健脾燥濕，和茯苓的健脾滲濕，白朮、茯苓就構(gòu)成健脾除濕的一種基本組合，配伍結(jié)構(gòu)。這兩味藥是從張仲景時(shí)代以后，這一千八百多年，人們經(jīng)常用來(lái)健脾除濕的基本結(jié)構(gòu)。體現(xiàn)了治病求本。

橘紅理氣化濕，通過(guò)理氣化濕有助于化痰。橘紅半夏相配，實(shí)際上是治痰要治氣，“治痰先治氣，氣順痰自消”。

整個(gè)這個(gè)方從組成上來(lái)看，是在二陳湯這個(gè)基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上，加天麻、白朮構(gòu)成的。

半夏、茯苓、橘紅、甘草，這就是一個(gè)二陳湯。前面我們?cè)谥翁祫┑牡谝粋€(gè)方，所討論的。加了天麻、白朮以后，就構(gòu)成了這個(gè)方叫半夏白朮天麻湯。從治療濕痰的基礎(chǔ)方，轉(zhuǎn)化為治療風(fēng)痰，風(fēng)痰引起的眩暈，頭痛的一張常用方。這是半夏白朮天麻湯的方義分析。

風(fēng)痰并治，標(biāo)本兼顧。

風(fēng)痰并治體現(xiàn)在半夏、天麻并用。用半夏以及二陳湯來(lái)化痰，用天麻來(lái)熄風(fēng)，體現(xiàn)了風(fēng)痰并治。標(biāo)本兼顧，它既有解除風(fēng)痰的天麻和半夏，又有茯苓、白朮健脾祛濕。治療生痰之源，所以叫標(biāo)本兼顧。既祛邪，又扶正。

但全方以化痰熄風(fēng)的治標(biāo)為主。有就是說(shuō)，風(fēng)痰引起眩暈、頭痛，發(fā)作期當(dāng)時(shí)使用的。

健脾祛濕治本是做為輔助的，不是主要的。所以掌握配伍的特點(diǎn)，既要知道風(fēng)痰并治，標(biāo)本兼顧。標(biāo)本兼顧還要知道這個(gè)方配伍是以哪個(gè)為主。

辨證要點(diǎn)

眩暈、頭痛，舌苔白膩，脈弦滑。

應(yīng)該說(shuō)主要用于眩暈、頭痛，特別是用于眩暈，這是一個(gè)風(fēng)痰引起眩暈，這張方是個(gè)首選，也是個(gè)名方。舌苔白膩，脈弦滑是佐證，這是用來(lái)反應(yīng)它屬于痰濕，痰較重。因?yàn)槲覀冎栏物L(fēng)內(nèi)動(dòng)引起有很多原因，我們前面治風(fēng)劑，第二節(jié)平熄內(nèi)風(fēng)，基本上都是講的肝風(fēng)。不管是熱極生風(fēng)也好，肝陽(yáng)化風(fēng)也好，陰虛風(fēng)動(dòng)也好，都是各類(lèi)的引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的一個(gè)治法。我們這里所談到的是由于風(fēng)痰引起的，具體來(lái)說(shuō)，是痰氣上逆引起的動(dòng)風(fēng)。表現(xiàn)了它不是像前面的治風(fēng)劑，里面所講的像鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，動(dòng)風(fēng)，中風(fēng)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引起中風(fēng)?；蛘呦裉炻殂^藤飲治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)陽(yáng)上擾的高血壓眩暈頭痛這一類(lèi)。這都不同。這是風(fēng)痰引起的眩暈、頭痛。和前面的主治有很大的差別。這又是反映了一個(gè)治療眩暈、頭痛的一個(gè)類(lèi)型，一個(gè)常見(jiàn)類(lèi)型。

所以我們講到在臨床使用當(dāng)中，對(duì)于像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的美尼爾氏綜合證，神經(jīng)性眩暈。這類(lèi)病，中醫(yī)學(xué)有它的治療上的長(zhǎng)處。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上想根治都比較困難。中醫(yī)學(xué)從辨證的角度出發(fā)，上述這些病證，有一部分它是屬于風(fēng)痰上擾引起的。這個(gè)方療效也比較好。

隨證加減

·        眩暈較重，加僵蠶，膽南星。

·        頭痛比較突出，加蔓荊子、白蒺藜。

·        反復(fù)發(fā)作病程久，加川芎。

·        嘔吐嚴(yán)重，加代赭石、旋覆花。

·        氣虛，加黨參，黃耆。

·        痰濕偏重，加澤瀉、桂枝。

每個(gè)病人的具體情況，可以反映得不同，比如眩暈比較重，這個(gè)方力量唯恐不足，可以加僵蠶，膽南星。大家知道僵蠶擅長(zhǎng)于治風(fēng)痰，膽南星是清熱化痰的，眩暈重，痰郁而化熱，可以加膽南星。在祛痰力量方面來(lái)說(shuō)，治風(fēng)痰，南星和僵蠶都比較強(qiáng)。所以加進(jìn)去可以增強(qiáng)祛風(fēng)痰力量。

如果頭痛比較突出，這個(gè)方治頭痛的力量，應(yīng)該講不如治血瘀，所以治頭痛力量不足一點(diǎn)，要增加治頭痛效果比較好的一些藥物，比如蔓荊子是擅長(zhǎng)于治疼痛，白蒺藜都是能祛風(fēng)止痛的。

如反覆發(fā)作病程久，經(jīng)常反覆發(fā)作，中醫(yī)有個(gè)理論叫“久病入絡(luò)”?？梢杂酗L(fēng)痰上逆，上擾清空，影響頭部經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，那這個(gè)方里加川芎更好。川芎是治頭痛之要藥，能夠活血行氣止痛。

嘔吐嚴(yán)重的，因?yàn)閺闹髦巫C候當(dāng)中，它這個(gè)脾虛生濕，濕聚成痰在中焦為主，痰氣上逆才引起風(fēng)痰，所以中焦有痰濕重，引起脾胃氣機(jī)升降失常，胃失和降就可以導(dǎo)致嘔吐，嘔吐嚴(yán)重，我們要幫助胃的和降，降氣和胃，加代赭石、旋覆花。這一點(diǎn)可以參考我們前面講理氣劑的降氣里邊，旋覆代赭湯。配伍代赭石、旋覆花的道理。總的用來(lái)降胃氣之上逆。

氣虛，那可以表現(xiàn)平時(shí)這個(gè)病就有氣虛，主要是脾胃氣虛，比如面色晃白，或者面色萎黃，四肢無(wú)力，發(fā)語(yǔ)聲低，脈來(lái)虛軟，這些都是脾胃氣虛的表現(xiàn)。加黨參，黃耆。增加補(bǔ)氣補(bǔ)脾的作用。

如果痰濕偏重，有就是說(shuō)痰量較多，平時(shí)可以有咳痰，胸悶比較嚴(yán)重，從脈來(lái)講，往往偏滑，苔白滑，水滑，說(shuō)明痰濕重，要增加祛濕力量，用澤瀉利水滲濕。桂枝有助于溫陽(yáng)化氣。而且作為痰氣上逆，桂枝可以平?jīng)_降逆。這都是常用的一種臨床隨證加減的一種方法。

使用注意

陰虛陽(yáng)亢，不能使用。

這是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的，運(yùn)用半夏白朮天麻湯，它主要用于眩暈頭痛，眩暈頭痛有很多類(lèi)型，非常多類(lèi)型，內(nèi)傷雜病引起的眩暈頭痛里面，比如說(shuō)我們教材寫(xiě)到的使用注意，陰虛陽(yáng)亢，這在前面治風(fēng)劑里，平熄內(nèi)風(fēng)那一節(jié)，我們所講的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，陰虛陽(yáng)亢，或者天麻鉤藤飲，也是陰虛陽(yáng)亢，肝陽(yáng)化風(fēng)，這一類(lèi)病機(jī)的不能使用。因?yàn)檫@個(gè)方里面，化痰用的半夏這類(lèi)，比較辛燥，辛溫燥烈，可以加重陰傷。加重陰傷以后，陽(yáng)亢更加突出，本來(lái)人家可能有中風(fēng)先兆的，用了以后反而中風(fēng)發(fā)作了，加重病情。

所以同樣內(nèi)傷雜病的眩暈，辨證要準(zhǔn)確。至于氣血不足所致的眩暈，那他必然要有一組氣血不足的臨床表現(xiàn)。比如氣虛眩暈，往往勞累以后發(fā)生，或者早上發(fā)生。它發(fā)生比較緩慢。不是一種突然發(fā)生。而且這種眩暈休息一下就好了。休息一下容易緩解。血虛引起的眩暈，一般舌質(zhì)淡，脈細(xì)。它很容易和這類(lèi)證候相區(qū)分。所以在臨床上這些眩暈發(fā)生，不能用半夏白朮天麻湯。

祛痰劑我們就討論到這里。我們回憶一下這個(gè)祛痰劑，總共講了五類(lèi)。五類(lèi)講了一些代表方，常用方。

最基礎(chǔ)的第一類(lèi)是燥濕化痰。以二陳湯為代表方。同時(shí)介紹了治療無(wú)形之痰的溫膽湯。我們前面所講的半夏白朮天麻湯，實(shí)際上它產(chǎn)生眩暈也是一種無(wú)形之痰，當(dāng)痰來(lái)治，來(lái)辨證，但它并不是以咳出來(lái)的痰為它使用的標(biāo)準(zhǔn)。第二類(lèi)清熱化痰，治療痰熱，熱痰。其中一類(lèi)方，重點(diǎn)方，清氣化痰丸。清氣化痰丸是治療痰熱證中的有形之痰的一個(gè)常用方。除清氣化痰丸之外，我們還討論了一個(gè)小的組合，一張小的基礎(chǔ)方，小陷胸湯。治療痰熱互結(jié)在胸中引起的胸中痞悶，按之則痛，這個(gè)痰熱結(jié)胸證，小陷胸湯。這是一個(gè)三味藥（瓜蔞、黃連、半夏）的小的組合。在第三類(lèi)，潤(rùn)燥化痰，也就是針對(duì)燥痰的方劑，貝母瓜蔞散。用貝母瓜蔞散要注意和桑杏湯，清燥救肺湯，以及陰虛所產(chǎn)生的燥痰咳嗽的區(qū)別。在治法和辨證這些方面的區(qū)別。第四類(lèi)，溫化寒痰，治療陽(yáng)氣不足，不能溫化產(chǎn)生寒痰的一個(gè)代表性方劑和治法。第五類(lèi)講風(fēng)痰，也就是治風(fēng)化痰，一般半夏白朮天麻湯，我們作為一個(gè)常用方來(lái)介紹。

百病皆生于痰，怪病多痰。怎么治痰的方這么少呢？實(shí)際上我們?cè)谇懊嬷v的十五章里面，很多都結(jié)合了痰，它不可能一個(gè)方針對(duì)單一一種病機(jī)。病理產(chǎn)物相互影響，所以前面都，

你比如說(shuō)我們講小青龍湯可以治痰飲，

敗毒散里面它也咳嗽有痰，

參蘇飲里面它也有內(nèi)有寒飲，寒痰寒飲,外面有表邪，同時(shí)也有氣虛。

一個(gè)證候它是復(fù)雜的。所以化痰的方法散在前面的各章節(jié)里面。這一章相對(duì)把它集中一點(diǎn)，要前后參照。這樣來(lái)體會(huì)，理解祛痰的方劑和方法。