第四章 肝膽病證
第一節(jié) 脅痛
一、定義：脅，指脅肋部，在胸壁兩側(cè)，由腋以下至第十二肋骨。脅痛，指一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。
二、源流：
三、病因病機(jī)：
1、病位：表現(xiàn)在脅肋,但病位主要在肝膽,與脾胃腎有關(guān).
2、病機(jī)要點(diǎn):肝郁氣滯,疏泄不利,絡(luò)脈失和.
3、病理性質(zhì):分虛實(shí)兩類(lèi),實(shí)為絡(luò)脈不通,虛為絡(luò)脈失養(yǎng).
4、病機(jī)轉(zhuǎn)化:一是氣血轉(zhuǎn)化,二是虛實(shí)轉(zhuǎn)化,三是疾病轉(zhuǎn)化.
四、辨證論治：
（一）辨證要點(diǎn)：辨在氣在血，辨虛實(shí)
（二）治療原則：疏肝和絡(luò)止痛
（三）分型論治：
1、肝郁氣滯證：柴胡疏肝散
2、肝膽濕熱證：龍膽瀉肝湯
3、瘀血阻絡(luò)證：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯
4、肝絡(luò)失養(yǎng)證：一貫煎
第二節(jié) 黃疸
一、定義：黃疸是以身黃、目黃、小便黃為主證的病證。其中以目睛黃染為確定診斷的重要依據(jù)。
二、源流：
1、《內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)病名，奠定理論基礎(chǔ)。
⑴病名：‘尿黃赤安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸’。《素問(wèn)·平人氣象論》
⑵主證：身黃，目黃，尿黃，爪甲上黃。
2、張仲景論黃，確定分類(lèi)和治法。
⑴病因病機(jī)：濕邪，寒濕，瘀熱。
⑵分類(lèi)：黃疸，谷疸，女勞疸，酒疸，黑疸。
⑶治療：利尿，發(fā)汗，瀉下。
⑷預(yù)后：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期”
3、隋唐時(shí)期，黃疸分類(lèi)有發(fā)展。
《諸病源候論》將黃疸分為二十八候，并首次提出了“陰黃”、“急黃”的名稱(chēng)。
《千金要方》重提五疸：將黃汗易黑疸。
4、元代羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中將黃疸按陰黃、陽(yáng)黃進(jìn)行分類(lèi)。
5、《景岳全書(shū)》首提“膽黃”一名。
6、《沈氏尊生書(shū)》對(duì)黃疸的傳染性、嚴(yán)重性有認(rèn)識(shí)。
7、葉天士提出了“陽(yáng)主明，治在胃；陰主晦，治在脾”的著名觀點(diǎn)。
三、病因病機(jī)：
1、病位在肝膽，涉及脾胃：“脾胃不病則無(wú)濕，肝膽不病則不黃”。
2、病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕邪為主。仲景曰“黃家所得，從濕得之”。后世有“無(wú)濕不成疸”之說(shuō)。
3、病理性質(zhì)有陰陽(yáng)之分：
4、病理轉(zhuǎn)化與感邪及體質(zhì)有關(guān)：
5、預(yù)后：
四、辨證論治：
（一）辨證要點(diǎn)：
（二）治療原則：化濕邪，利小便
（三）分型論治：
（1）陽(yáng)黃
1、熱重于濕證：茵陳蒿湯；因砂石阻滯膽道，宜用大柴胡湯加茵陳、金錢(qián)草，郁金
2、濕重于熱證：茵陳五苓散合甘露消毒丹；
3、膽腑郁熱證：大柴胡湯
4、疫毒熾盛證（急黃）：《千金》犀角散
（二）陰黃
1、寒濕阻遏證：茵陳術(shù)附湯
2、脾虛濕滯證：黃芪建中湯
（三）黃疸消退后的調(diào)治
1、濕熱留戀證：茵陳四苓散
2、肝脾不調(diào)證：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯
3、氣滯血瘀證：逍遙散合鱉甲丸
第三節(jié) 積聚
一、定義：積聚是指腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛的病癥，其中積屬有形，固定不移，痛有定處，病屬血分，乃為臟病；聚是無(wú)形，聚散無(wú)常，痛有定處，病屬氣分，乃為腑病。積：積累、堆積之意，引申為病氣積蓄。此處指腫塊明顯、固定不移的病證。聚：聚集之意，有聚有散。此處指腫塊不明顯、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、病位不固定的病證。
二、源流：
1、《內(nèi)經(jīng)》首先提出病名，并對(duì)形成和治則作了探討。
2、《難經(jīng)》明確了積與聚的病理及臨床表現(xiàn)。
3、《金匱要略》記載了一些著名方劑。
4、《景岳全書(shū)》提出了攻、消、散、補(bǔ)四大治法。
5、《醫(yī)宗必讀》提出分初、中、末三個(gè)階段治療的原則。
6、清代：治法方藥更加豐富，名賢輩出。
三、病因病機(jī)：
（一）病機(jī)關(guān)鍵：氣滯血瘀。
（二）發(fā)病與肝脾關(guān)系密切。
（三）積聚形成與正氣強(qiáng)弱有關(guān)。
（四）積聚的病理轉(zhuǎn)歸有黃疸、鼓脹、血證、昏迷。
四、辨證論治：
（一）辨證要點(diǎn)：
（二）治療原則：積證治療宜分初、中、末三個(gè)階段：積證初期屬邪實(shí)．應(yīng)予消散；中期邪實(shí)正虛，予消補(bǔ)兼施；后期以正虛為主，應(yīng)予養(yǎng)正除積。
聚證多實(shí)，治療以行氣散結(jié)為主。
（三）分型論治：
（1）聚證：
1、肝氣郁結(jié)證：逍遙散、木香順氣丸
2、食滯痰阻證：六磨湯
（2）積證
1、氣滯血阻證：柴胡疏肝散合失笑散；氣滯血阻較甚，兼有寒象，用大七氣湯
2、瘀血內(nèi)結(jié)證：膈下逐瘀湯合六君子湯；積志腫大堅(jiān)硬而正氣受損，可并服鱉甲煎丸
3、正虛瘀結(jié)證：八珍湯合化積丸
第四節(jié) 鼓脹
一、定義：鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類(lèi)病證，臨床以腹大脹滿，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征。
二、源流：
1、《內(nèi)經(jīng)》：最早提出了鼓脹的病名和臨床表現(xiàn)。
2、《病源論》：認(rèn)為鼓脹的發(fā)病與感受水毒有關(guān)。成因是陽(yáng)氣外虛，陰氣內(nèi)積，脾虛作脹。亦有因大病久病，積勞成損而成者。
3、《外臺(tái)秘要》：認(rèn)為臌脹是由于正虛邪留，脾氣虛
弱。
4、《丹溪心法》：認(rèn)為是清濁相混，隧道壅塞。
5、《蘭室秘藏》：認(rèn)為脾胃虛弱是致病之本。
6、《景岳全書(shū)》：認(rèn)為病機(jī)以氣水互結(jié)為主；辨證則 寒熱虛實(shí)都有。
7、李梴提出了治療法則；喻昌、唐容川拓寬了病因；
三、病因病機(jī)：
（一）鼓脹的病理變化總屬于肝脾腎損傷。
（二）病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。
（三）病理因素為氣、血、水互結(jié)。
（四）病理變化膠痼難解，預(yù)后較差，易生變證。
四、辨證論治：
（一）辨證要點(diǎn)：
（二）治療原則：標(biāo)實(shí)為主者．當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時(shí)配以疏肝健脾；本虛為主者，當(dāng)根據(jù)陰陽(yáng)的不同，分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎之法，同時(shí)配合行氣活血利水。
（三）分型論治：
1、氣滯濕阻證：柴胡疏肝散合胃苓湯
2、水濕困脾證：實(shí)脾飲
3、水熱蘊(yùn)結(jié)證：中滿分消丸合茵陳蒿湯
4、瘀結(jié)水留證：調(diào)營(yíng)飲
5、陽(yáng)虛水盛證：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸
6、陰虛水停證：六味地黃丸合一貫煎
第五節(jié) 頭痛
一、定義：又名頭風(fēng)，頭疼。它既是一種常見(jiàn)病癥，又是臨床上常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀。
二、源流：
1、《東垣十書(shū)》：按經(jīng)絡(luò)分類(lèi)治療頭痛的開(kāi)始。將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛，根據(jù)癥狀和病機(jī)的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛，并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛。李東垣還是頭痛分經(jīng)用藥的創(chuàng)始人。
2、丹溪心法》：朱丹溪認(rèn)為頭痛偏主于痰與火。他又是痰病大家，在內(nèi)傷頭痛的治療中有重要意義。提出頭痛加引經(jīng)藥的觀點(diǎn)。
三、病因病機(jī)：
1、頭痛可以分外感與內(nèi)傷兩兩大類(lèi)：
2、病理性質(zhì)有虛實(shí)兩大類(lèi)
3、病位在頭，累及肝脾腎三臟。
4、病理因素有風(fēng)、火、痰、瘀、虛五類(lèi)。
四、辨證論治：
（一）辨證要點(diǎn)：
1、陽(yáng)明頭痛，多在前額及眉棱等處；
2、少陽(yáng)頭痛，多在頭兩側(cè)，并連及耳部；
3、太陽(yáng)頭痛，多在頭后部，下連于項(xiàng)；
4、厥陰頭痛，則在巔頂部位，或連于目系。
（二）治療原則：
1、外感頭痛，治以疏風(fēng)祛邪為主，根據(jù)兼邪的不同，兼以散寒、清熱、祛濕；內(nèi)傷頭痛需分虛實(shí)，虛證治當(dāng)滋陰養(yǎng)血、益腎填精為主；實(shí)證當(dāng)平肝、祛痰、化瘀。
2、引經(jīng)藥的應(yīng)用：太陽(yáng)頭痛：羌活、蔓荊子、川芎；陽(yáng)明頭痛：葛根、白芷、知母、少陽(yáng)頭痛：柴胡、黃芩、川芎；厥陰頭痛：吳茱萸、蒿本
（三）分型論治：
（1）外感頭痛：
1、風(fēng)寒頭痛：川芎茶調(diào)散
2、風(fēng)熱頭痛：芎芷石膏湯；大便秘結(jié)，可用黃連上清丸
3、風(fēng)濕頭痛：羌活勝濕湯
（2）內(nèi)傷頭痛
1、肝陽(yáng)頭痛：天麻鉤藤飲
2、血虛頭痛：加味四物湯
3、痰濁頭痛：半夏白術(shù)天麻湯
4、腎虛頭痛：大補(bǔ)元煎
5、瘀血頭痛：通竅活血湯
第六節(jié) 眩暈
一、定義：眩暈是指因清竅失養(yǎng)而出現(xiàn)頭暈、眼花為主癥的一類(lèi)病證。
二、源流：
1、內(nèi)經(jīng)稱(chēng)為“眩冒”，認(rèn)為屬肝所主，與髓海不足，血虛、邪中等因素有關(guān)?！端貑?wèn)至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”----與肝有關(guān)《靈樞衛(wèi)氣》“上虛則眩”----氣血虧虛
2、張仲景從痰飲立論。
3、金元時(shí)期：劉河間主風(fēng)火、朱丹溪-----無(wú)痰不作眩----痰濁
明清以來(lái)：張景岳------下虛作眩----腎陰虛、虞摶：根據(jù)肥瘦分痰濕與虛火、葉天士：主內(nèi)風(fēng)、張介賓-----無(wú)虛不能作眩也
4、后代醫(yī)家-----瘀血有關(guān)
三、病因病機(jī)：
1、病位在頭（腦）、與肝、脾、腎有關(guān)。
2、病理性質(zhì)分虛實(shí)兩類(lèi)：虛多為氣血虧虛、髓?？仗?、肝腎不足；實(shí)多為痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢
3、病理因素有風(fēng)火痰虛瘀為主
四、眩暈的鑒別診斷
五、辨證論治：
（一）辨證要點(diǎn)：
（二）治療原則：補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。補(bǔ)虛：補(bǔ)氣血、補(bǔ)腎精。瀉實(shí)：平肝潛陽(yáng)、化痰熄風(fēng)、活血化瘀。調(diào)陰陽(yáng)：陰虛火旺者主要滋陰降火，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者主要潛陽(yáng)熄風(fēng)或育陰熄風(fēng)。
（三）分型論治：
1、肝陽(yáng)上亢證：天麻鉤藤飲；見(jiàn)目赤便秘，可選加大黃、芒硝或當(dāng)歸龍薈丸
2、氣血虧虛證：歸脾湯
3、腎精不足證：左歸丸
4、痰濕中阻證：半夏白術(shù)天麻湯
5、瘀血阻竅證：通竅活血湯
第七節(jié) 中風(fēng)
一、定義：中風(fēng)是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼渦斜、語(yǔ)言不利為主證的病證。病輕者可無(wú)昏仆而僅見(jiàn)半身不遂及口眼渦斜等癥狀
二、源流：
1、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)中風(fēng)的病因和臨床表現(xiàn)論述
2、張仲景《金匱要略．中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》首創(chuàng)中風(fēng)的病名及臨證分類(lèi)法，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！?/span>
3、“唐宋”年代是對(duì)病因重新認(rèn)識(shí)的分水嶺唐宋以前：認(rèn)為“內(nèi)虛邪中”以外風(fēng)立論。唐宋以后：以“內(nèi)風(fēng)”立論。金元：劉河間：“心火暴甚”李東垣：“正氣自虛”朱丹溪：“濕痰生熱”王履：“真中風(fēng)”、“類(lèi)中風(fēng)”明代：張景岳：“內(nèi)傷積損”李中梓：“閉證、脫證”
4、清代：葉天士：“肝陽(yáng)化風(fēng)”王清任：“氣虛血瘀”創(chuàng)立補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療偏癱。
5、晚清：張伯龍、張山雷、張錫純中西貫通，認(rèn)識(shí)到中風(fēng)是因年老體衰，陰陽(yáng)失調(diào),氣血逆亂，直充犯腦。
三、病因病機(jī)：
1、基本病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎有關(guān)。
2、病理因素有虛、火、氣、血、風(fēng)、痰六端。
3、病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。
4、病理類(lèi)型分中經(jīng)絡(luò)和中臟腑
四、辨證論治：
（一）辨證要點(diǎn)：辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑；中臟腑之閉證、脫證；閉證當(dāng)辨陽(yáng)閉、陰閉
（二）治療原則：中經(jīng)絡(luò)以平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主；中臟腑閉證，要熄風(fēng)清火，豁痰開(kāi)竅，通腑泄熱；脫證要救陰回陽(yáng)固脫；恢復(fù)期及后遺癥期，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。
（三）分型論治：
（1）中經(jīng)絡(luò)
1、風(fēng)痰入絡(luò)證：真方白丸子
2、風(fēng)陽(yáng)上擾證：天麻鉤藤飲
3、陰虛風(fēng)動(dòng)證：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯
（2）中臟腑
1、閉證
1．1痰熱腑實(shí)證：桃仁承氣湯
1．2痰火瘀閉證：羚角鉤藤湯
1．3痰濁瘀閉證：滌痰湯；見(jiàn)戴陽(yáng)證者，宜急進(jìn)參附湯、白通加豬膽汁湯
2、脫證（陰竭陽(yáng)亡）：參附湯合生脈散
（3）恢復(fù)期
1、風(fēng)痰瘀阻證：解語(yǔ)丹
2、氣虛絡(luò)瘀證：補(bǔ)陽(yáng)還五湯
3、肝腎虧虛證：左歸丸合地黃飲子
第八節(jié) 癭病
一、定義：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)疾病。
二、源流：：《莊子.德充符》有癭的病名
三、病因病機(jī)：氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前
四、鑒別診斷
五、辨證論治：
（一）辨證要點(diǎn)：
（二）治療原則：理氣化痰，消癭散結(jié)
（三）分型論治：
1、氣郁痰阻證：四海舒郁丸
2、痰結(jié)血瘀證：海藻玉壺湯
3、肝火旺盛證：梔子清肝湯合消瘰丸
4、心肝陰虛證：天王補(bǔ)心丹或一貫煎
第九節(jié) 瘧疾
一、定義：
二、源流：
三、病因病機(jī)：
四、辨證論治：
（一）辨證要點(diǎn)：
（二）治療要點(diǎn)：袪邪截瘧
（三）分型論治：
1、正瘧：柴胡截瘧飲或截瘧七寶飲
2、溫瘧：白虎加桂枝湯或白虎加人參湯
3、寒瘧：柴胡桂枝干姜湯合截瘧七寶飲
4、瘴瘧：熱瘴：清瘴湯；冷瘴：加味不換金正氣散
5、勞瘧：何人飲
加：耳鳴、耳聾
一、辨證論治：
（一）辨證要點(diǎn)：
（二）治療原則：治肝膽從實(shí)，治脾腎從虛，上宜清疏，中宜升補(bǔ)，下宜滋降。
（三）辨證論治：
1、肝膽火盛證：龍膽瀉肝湯
2、痰火郁結(jié)證：溫膽湯；痰多胸悶大便不暢，用礞石滾痰丸
3、風(fēng)熱上擾證：銀翹散
4、腎精虧虛證：耳聾左慈丸；腎虧復(fù)為外風(fēng)所乘，下虛上實(shí)，可合用本事地黃湯；腎陽(yáng)不足，下肢清冷，陽(yáng)痿腰酸，可用貞元飲送服黑錫丹；腎精不足，肝熱內(nèi)郁，用滋水清肝飲。
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