| 第四節(jié) 消渴 一、概念 消渴是以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。 古代亦稱(chēng)“消癉”、“肺消”、“膈消”、“消中”等. 二、古代文獻(xiàn) 《靈樞?五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。 《素問(wèn)?奇病論篇》：此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其上溢，轉(zhuǎn)為消渴。 《靈樞? 五變》：怒則氣上逆，胸中畜積，血?dú)饽媪鳎?…轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。 《外臺(tái)秘要?消中消渴腎消》：“渴而飲水多，小便數(shù)，有脂，似麩片甜者，皆是消渴病也?！保懊堪l(fā)即小便至甜”；“焦枯消瘦”。 《諸病源候論?消渴候》：“其病變多發(fā)癰疽”。 《宣明論方?消渴總論》：“故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。 《儒門(mén)事親?三消論》：“夫消渴者，多變聾盲，瘡癬，痤疿之類(lèi)”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。 《證治準(zhǔn)繩?消癉》：“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；渴而便數(shù)有膏為下消”。 三、證候特征 1.“三多一少” 2.年齡體質(zhì) 四、與西醫(yī)學(xué)的聯(lián)系 消渴病與西醫(yī)學(xué)的糖尿病基本一致。西醫(yī)學(xué)的尿崩癥，因具有多尿、煩渴的臨床特點(diǎn)，與消渴病有某些相似之處。 五、糖尿病診斷有關(guān)知識(shí) 六、尿崩癥診斷 七、病因病機(jī) 1.病因：稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度 2.稟賦不足（陰虛體質(zhì)）——內(nèi)因 過(guò)食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥→脾失健運(yùn)積熱內(nèi)蘊(yùn)→化燥傷津，消谷耗液↘ 憂(yōu)郁惱怒、思慮過(guò)度→肝氣郁結(jié)，郁久化火→消灼肺胃陰津 →消渴 房室不節(jié)、勞欲過(guò)度→ 腎精虧損→虛火內(nèi)生，固攝無(wú)權(quán)→上燔肺胃 ↗ 3.病因病機(jī) （1）病變機(jī)理為陰津虧損，燥熱偏勝。 （2）以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。 （3）病變關(guān)系到肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。 （4）消渴病日久，百證變出。 4.病機(jī) 燥熱在肺——肺燥津傷——多飲 ↘ 熱壅于胃——消灼胃液——多食→腎為關(guān)鍵 虛火在腎——封藏失職——多尿 ↗ 5.消渴病日久病機(jī)轉(zhuǎn)化： （1）陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛 （2）病久入絡(luò)，血脈瘀滯 6.消渴病日久常見(jiàn)變證： （1）癰疽——燥熱內(nèi)結(jié)，血絡(luò)不暢，蘊(yùn)毒成癰 （2）雀盲——精血不能上承 （3）肺癆——肺燥陰傷，癆蟲(chóng)侵入 （4）中風(fēng)——陰虛陽(yáng)亢，痰瘀阻絡(luò) （5）水腫——脾腎陽(yáng)衰，水濕內(nèi)聚 八、診斷 1.特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。 2.結(jié)合年齡、體質(zhì)、消渴病的家族史及并發(fā)病癥。（眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等） 3.相關(guān)檢查 九、鑒別診斷 1.口渴癥：口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過(guò)程中，尤以外感熱病為多見(jiàn)。 2.癭病：癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類(lèi)型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類(lèi)似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長(zhǎng)腫物則與消渴有別。 十、辨證論治 1.辨證要點(diǎn) （1）辨病位——上消、中消、下消 （2）審標(biāo)本——陰虛為本，燥熱為標(biāo) （3）審本證與變證 2.治療原則 （1）清熱潤(rùn)燥——治其標(biāo) （2）養(yǎng)陰生津——治其本 治分三消，立足于腎；新久異治；防治變證。 3.證治分類(lèi) （1）上消——肺熱津傷證 主癥：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多。 舌脈：舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。 治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴。 主方：消渴方。 消渴方：黃連末，天花粉，生地汁，藕汁，人乳汁，姜汁，蜂蜜。 玉泉丸：黃連葛根天花粉，知母麥冬人參五味子生地汁蓮肉烏梅肉當(dāng)歸甘草人乳汁牛乳汁梨汁藕汁甘蔗葉。 二冬湯：天花粉，知母天冬麥冬黃芩人參甘草荷葉。 肺熱津虧，氣陰兩傷，以氣虛為主者——玉泉丸； 肺熱津虧，氣陰兩傷，以肺熱津虧為主者——二冬湯。 （2）中消 ①胃熱熾盛證 主癥：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦。 兼癥：大便干燥。 舌脈：苔黃，脈滑實(shí)有力。 治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。 主方：玉女煎。 ②中氣虧虛證 主癥：口渴引飲，能食與便溏并見(jiàn)，或飲食減少 兼癥：精神不振，四肢乏力 舌脈：舌質(zhì)淡，苔白而干，脈弱。 治法：益氣健脾，生津止渴。 主方：七味白術(shù)散。 （3）下消 ①腎陰虧虛證 主癥：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜。 兼癥：腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。 舌脈：舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。 治法：滋陰固腎。 主方：六味地黃丸加減。 ②陰陽(yáng)兩虛證 主癥：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一。 兼癥：面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽(yáng)痿或月經(jīng)不調(diào)。 舌脈：舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無(wú)力 治法：滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀。 主方：金匱腎氣丸。 十一、預(yù)防調(diào)護(hù) 1.注意生活調(diào)攝 2.提倡病人進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。 3.加強(qiáng)日常護(hù)理。 4.注意精神飲食調(diào)養(yǎng)。 十二、復(fù)習(xí)思考題 1.消渴的主要證候特征有哪些？ 2.消渴的主要病機(jī)是什么?它是如何形成的? 3.消渴的治療原則是什么? 4.上中下三消如何辨證治療？ 5.消渴后期可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥和危重癥?為什么? 【結(jié)語(yǔ)】 消渴是以多飲，多食、多尿及消瘦為臨床特征的一種慢性疾病。前三個(gè)癥狀，也是作為上消，中消、下消臨床分類(lèi)的側(cè)重癥狀。其病位主要在肺，胃(脾)．腎，尤與腎的關(guān)系最為密切。在治療上，以清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津?yàn)榛局蝿t，對(duì)上、中、下消有側(cè)重潤(rùn)肺，養(yǎng)胃 (脾)，益腎之別。但上、中，下三消之間有著十分密切的內(nèi)在聯(lián)系，其病機(jī)性質(zhì)是一致的，正如《圣濟(jì)總錄?消渴門(mén)》所說(shuō)：“原其本則一，推其標(biāo)有三?！庇捎谙室装l(fā)生血脈瘀滯、陰損及陽(yáng)的病變，及發(fā)生多種并發(fā)癥，故應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。 【[臨證備要] 1．消渴病是現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)病率甚高的一種疾病，尤以中老年發(fā)病較多?！叭唷焙拖莸某潭龋桥袛嗖∏檩p重的重要標(biāo)志。早期發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，生活規(guī)律，重視飲食控制的患者，其預(yù)后較好。兒童患本病者，大多病情較重。并發(fā)癥是影響病情、損傷患者勞動(dòng)力和危及患者生命的重要因素，故應(yīng)十分注意及早防治各種并發(fā)癥。 2．消渴病起病緩慢，以多飲，多食，多尿、倦怠乏力、形體消瘦，或尿有甜味為其證候特征。但患者“三多”癥狀的顯著程度有較大的差別。消渴病的多尿，表現(xiàn)為排尿次數(shù)增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而發(fā)現(xiàn)本病。與多尿同時(shí)出現(xiàn)的是多飲，喝水量及次數(shù)明顯增多，多食易饑，食量超出常人，但患者常感疲乏無(wú)力， 日久則形體消瘦。但現(xiàn)代的消渴患者，有的則在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為形體肥胖， 3．控制飲食，對(duì)于本病的治療有極為重要的意義，少數(shù)患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格而合理的飲食控制，即能收到良好的效果。中醫(yī)藥在改善癥狀，防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。 4．較多醫(yī)療單位臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機(jī)。因此，可以在原有消渴病機(jī)“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充“瘀血為患”。當(dāng)今在糖尿病的治療中，活血化瘀治法得到了廣泛的重視和運(yùn)用。 5．血管損害是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變、糖尿病腎病等，其中醫(yī)病機(jī)以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)于消渴病的多種并發(fā)癥，可以辨證施治為主，適當(dāng)配伍活血化 瘀藥物或方劑，以期提高疔 【醫(yī)案選讀】 病案一翁某，女，35歲。初診：1972年3月9日。去年起，渴欲飲水，尿多，近年來(lái)人暮嗌干，每天飲水10磅左右，喜冷飲，大便干燥，日一下，心悸， 自汗以顏面部為甚。脈微弱，舌質(zhì)紅，苔黃厚。以滋陰為治。黨參 18g，山萸肉9g，山藥24g，干地黃15g，知母9g，生黃芪9g，天花粉12g，枸杞子15g，甘露消毒丹12g(包煎)，天冬12g，麥冬12g，4劑。 復(fù)診：3月18日?？视嬎?，喜冷飲， 自汗以顏面部為甚，大便干燥，心悸，泛嘔，脈微弱，苔黃厚。原意加減。北沙參9g，麥冬12g，枸杞子9g，地黃12g，麻仁9g，淮小麥30g，櫓豆衣15g，山萸肉9g，五味子2．4臥烏梅炭4．5g，黨參15g，左金丸3g(分吞)，4齊C、 三診：4月1日。藥后飲水較減，顏面汗較少，大便間日下，泛嘔已解，脈較有力，苔尚厚。仍守原法。黨參24g，烏梅6g，淡竹葉9g，北沙參12g，麥冬12g，地黃12g，淮小麥中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 30g，山萸肉9g，五味子4．5g，麻仁9g，玉泉散15g(包煎)。4劑。 (浙江中醫(yī)學(xué)院《何任醫(yī)案選》整理組．何任醫(yī)案選．浙江科學(xué)技術(shù)出版社 病案二 曾某，男，47歲，干部。 近二月來(lái)多飲、多食，多尿，形體日漸消瘦，病情日益加劇，飲不止渴，尿頻量多天20余次，夜間10余次，經(jīng)醫(yī)院檢查：血糖測(cè)定240mg％，尿糖(+)，尿比重1．023 酮體定性陽(yáng)性。診斷為“糖尿病”，要求服中藥治療。 初診：口渴引飲，飲不止渴，小便頻數(shù)，形瘦，面色不華，神疲體倦，膩，脈濡數(shù)。辨證屬消渴。冶宜清熱燥濕，潤(rùn)肺生津。玄參15g，生地15g粉12g，蒼術(shù)10g，懷山藥15g，覆盆子12g，知母J0g。 舌質(zhì)紅，舌苔黃麥冬15臥天花 診：服前方30劑后，口渴減輕，苔膩漸退，脈轉(zhuǎn)和緩。原方蒼術(shù)減為5g，加生黃芪 三診：前方服后，頗覺(jué)舒適。效不更方，繼續(xù)堅(jiān)持。歷時(shí)4個(gè)月，口渴得止，尿量正尿糖陰性，血糖測(cè)定94mg％，均屬正常。囑其節(jié)制飲食，杜其復(fù)發(fā)。(湖南省中醫(yī)藥研究所編著．湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選?劉甫白．湖南科技出版社，1981)[文獻(xiàn)摘要]《素問(wèn)?通評(píng)虛實(shí)淪》：“凡治消癉、仆擊、偏枯，痿厥，氣滿(mǎn)發(fā)逆，肥貴人，則膏粱之疾 《靈樞?五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉。” 《景岳全書(shū)?三消干渴》：“凡治消之法，最當(dāng)先辨虛實(shí)。若察其脈證，果為實(shí)火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無(wú)論上、中，下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈。若但知清火，則陰無(wú)以生，而日漸消敗，益以困矣。” 《醫(yī)學(xué)心悟?三消》：“三消之癥，皆燥熱結(jié)聚也。大法治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯，生脈散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也，三消之法，不必專(zhuān)執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源，則病易痊矣?！?br>《臨證指南醫(yī)案?三消》鄒滋九按語(yǔ)：“如病在中上者，膈膜之地而成燎原之場(chǎng)，即用景岳之五女煎，六味之加二冬，龜甲，旱蓮，一以清陽(yáng)明之熱，以滋少陰，一以救心肺之陰，而下顧真液。如元陽(yáng)變動(dòng)而為消鑠者，即用河間之甘露飲，生津清熱，潤(rùn)燥養(yǎng)陰，甘緩和胃是也。至于壯水以制陽(yáng)光，則有六味補(bǔ)三陰，而加車(chē)前，牛膝導(dǎo)引肝腎。斟酌變通，斯誠(chéng)善 |
