【【冠心病的介入治療與支架手術(shù)】】
冠心病的介入治療包括1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)(PTCA)、2）冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、3）冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、4）激光血管成型術(shù)等技術(shù)。支架手術(shù)（冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù))是其中的一種。
PTCA技術(shù)是冠心病介入治療的基本技術(shù)。這是指用經(jīng)皮穿刺的方法（穿刺大腿窩部的股動(dòng)脈或手腕部的橈動(dòng)脈部位），將帶有球囊的擴(kuò)張管插入到冠狀動(dòng)脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴(kuò)張，通過對(duì)冠狀動(dòng)脈壁上粥樣斑塊的機(jī)械擠壓及牽張作用，使狹窄血管腔擴(kuò)張，減少血管狹窄的程度，增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應(yīng)，從而使心肌缺血引起的各種癥狀如胸痛和/或胸悶減輕或消失，達(dá)到治療的目的。
PTCA術(shù)后有少部分患者，因各種原因(血管彈性回縮、血管內(nèi)膜增生、血栓形成等)使被擴(kuò)張的冠脈血管重新發(fā)生狹窄(稱再狹窄)，從而導(dǎo)致胸痛、或胸悶癥狀可以再出現(xiàn)。為減少PTCA術(shù)后再狹窄及一些其他并發(fā)癥的發(fā)生，狹窄血管被擴(kuò)張后，在其部位放置一個(gè)支架。支架多是由合金制成的非常精細(xì)的呈網(wǎng)狀管柱樣形狀。支架大小的選擇主要是根據(jù)狹窄病變血管段的直徑及其狹窄病變的長度而決定的。近些年來研制出一種減少支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生率的所謂“藥物涂層支架”。該類支架的表面涂有一種特殊藥物，可防止或減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。
【【支架介紹】】
心臟支架是目前治療重癥冠心病的常用方法，它是利用心導(dǎo)管技術(shù)，把一個(gè)金屬支架放到病人的冠脈狹窄部位，以便把病變部位血管撐起來，保證這部分缺血心肌恢復(fù)血流灌注，維持正常代謝和功能而不發(fā)生缺血壞死。該治療方法對(duì)身體創(chuàng)傷小，對(duì)于急性心梗的急診治療方面，能夠明顯降低心梗的死亡率，適合病變程度較輕，單支病變的治療。在冠脈造影檢查后，如果適合植入支架，可以和造影同期完成，避免再次穿刺的痛苦。支架植入后不能取出，攜帶終身。缺點(diǎn)是支架部位有再次狹窄可能，前期要用藥物干預(yù)，狹窄率較高，費(fèi)用也高。
【【手術(shù)條件】】
那么，什么情況下可以做支架手術(shù)?
作冠心病介入治療前,均應(yīng)按照醫(yī)生的要求服一些必要的藥物。如抗小板藥物阿斯匹林、波利維（是一種ADP受體阻滯劑，可與血小板膜表面ADP受體結(jié)合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白受體結(jié)合，從而抑制血小板相互聚集?？捎糜诜乐涡募」Ｋ溃毖阅X血栓，閉塞性脈管炎和動(dòng)脈粥樣硬化及血栓栓塞引起的并發(fā)癥。應(yīng)用于有過近期發(fā)生的中風(fēng)、心肌梗死或確診外周動(dòng)脈疾病的患者，治療后可減少動(dòng)脈粥樣硬化事件的發(fā)生—心肌梗死、中風(fēng)和血管性死亡)、抗心絞痛藥物(如硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑等)、其目的是穩(wěn)定病情,減少或避免術(shù)中和/或術(shù)后缺血性并發(fā)癥,增加冠脈介入治療的安全性。
心臟病專家一致認(rèn)為，只要病人沒有出血性疾病、能夠平躺在手術(shù)臺(tái)上，基本上都可以接受支架手術(shù)。反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者應(yīng)該及早到醫(yī)院檢查確診，并在冠狀動(dòng)脈造影檢查后，確定是否需要支架治療。 必須強(qiáng)調(diào)的是，心臟支架手術(shù)雖說并不復(fù)雜，但是不等同于手術(shù)沒有風(fēng)險(xiǎn)。畢竟接受手術(shù)的病人是冠心病病人，手術(shù)部位是心臟上的血管，所以冠心病支架手術(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，支架將堵塞或即將堵塞的血管開放、疏通，并不等于這個(gè)血管或者這個(gè)部位不會(huì)再次發(fā)生狹窄或者阻塞。為了防止血管再次發(fā)生病變，需要服用一些藥物控制冠心病的危險(xiǎn)因素。
【【支架的分類和判定】】
根據(jù)支架的設(shè)計(jì)不同，可以分為網(wǎng)狀支架、管狀支架、纏繞型支架、環(huán)狀支架。
根據(jù)支架材料的不同，可以分為316L不銹鋼支架、鎳支架、鉭支架。
根據(jù)輸送方式的不同，分為球囊膨脹性支架和自膨脹性支架。
根據(jù)用途而設(shè)計(jì)不同支架，如適合分叉病變的支架和適合分支的支架以及針對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤或穿孔的帶膜支架 現(xiàn)在認(rèn)為理想的支架應(yīng)具備以下特征：（1）靈活；（2）示蹤性好；（3）頭端??；（4）不透x光；（5）抗血栓；（6）生物相容性好；（7）擴(kuò)張性能可靠；（8）支撐力好；（9）覆蓋好；（10）表面積?。唬?1）符合流體力學(xué)。 目前應(yīng)用的支架中，沒有一種支架能夠完全滿足上述所有特點(diǎn)，每種支架都有各自的特性，
【【 支架手術(shù)的適應(yīng)患者】】
支架技術(shù)是心血管技術(shù)的一個(gè)飛躍。但如果冠脈血管病變可以用藥物治療有效就不能考慮用支架治療，因?yàn)樗L(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，有創(chuàng)傷、技術(shù)要求高，還有一定的再狹窄率。
下列病人適于應(yīng)用心臟支架治療：
1、各種類型的不穩(wěn)定心絞痛患者，該類患者臨床上有中度或重度心絞痛發(fā)作、工作及生活受限制、特別是安靜狀態(tài)下或夜間也常發(fā)作、藥物治療效果不好，造影確定了有嚴(yán)重局部冠脈狹窄（到70%），就用支架治療。解除狹窄后會(huì)明顯改善癥狀。
2、大面積急性心肌梗死（是一種起病急驟、病情變化多端而且需要及時(shí)、正確處理的急癥。），必須用支架打開急性閉塞的冠脈，防止大量心肌壞死。因?yàn)樗幬锊荒芸焖俅蜷_血管，心肌細(xì)胞不能耐受幾小時(shí)的缺血。
3、患者因心肌缺血造成心臟擴(kuò)大、心功降低、心律失常，經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)藥物治療無效，應(yīng)考慮支架治療。只有改善供血才能保護(hù)心肌代謝和功能。先冠脈造影，明確是重要冠脈局部性病變，就應(yīng)該用支架治療。
凡是造影發(fā)現(xiàn)冠脈為彌漫性病變就不能用支架，只有選擇心臟搭橋治療。支架手術(shù)后需服用擴(kuò)冠藥、抗凝藥、活血藥、降脂藥，一樣不可少，因?yàn)楣诿}很長，支架僅僅是把一小段血管支起來，其它血管還會(huì)發(fā)生病變。
【【什么情況不適合做支架】】
當(dāng)患者有活動(dòng)性的潰瘍，或者近期剛做完手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)要用抗凝藥物，會(huì)造成造影后病變嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)高、花費(fèi)多，而且一部分患者血管堵塞程度較輕，不到70%是不需要支架治療的完全可以采取藥物治療。
1、如果是急性心梗的患者合并室間隔穿孔，建議病人去外科治療，這種病人本身預(yù)后很差，死亡率很高，一般我們會(huì)進(jìn)行保守治療，如果能同時(shí)進(jìn)行外科搭橋和室間隔修補(bǔ)的話是更好的。
2、如果病人腎功能不好，肌酐值非常高，甚至是透析的病人，我們?cè)瓌t上能夠保守進(jìn)行心臟的治療，就會(huì)進(jìn)行保守治療，因?yàn)樵谛g(shù)中會(huì)使用造影劑，使用之后會(huì)加重腎功能的損害，如果本身是腎衰的病人，造影劑排泄不出去，可能會(huì)導(dǎo)致腎功能的惡化，甚至需要透析，這種風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)有。
3、出血的冠心病患者不能做支架治療，因?yàn)樾g(shù)中要用抗凝、抗血小板藥物。藥物過敏或者對(duì)支架過敏者不宜做支架手術(shù)。
4、如果患者的病情復(fù)雜，一次手術(shù)需要放5個(gè)支架以上，考慮風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用的問題，也不宜做支架手術(shù)。
5、病變位置比較特殊（完全閉塞性血管病變、血管彌漫性病變或者左主干的病變），不適宜做支架，建議做搭橋手術(shù)。
【【心臟支架手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】】
穿刺部位的局部出血、本身手術(shù)操作中的一些問題、如果病人本身病變特別嚴(yán)重，可能會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張后局部沒有血流通過，導(dǎo)致病人小灶性的心肌梗死甚至猝死。而且手術(shù)中因?yàn)閷?dǎo)絲的使用，有可能會(huì)導(dǎo)致心包積液和心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)，這種幾率會(huì)很小，但是出現(xiàn)后就會(huì)造成很嚴(yán)重的后果。
病人的年齡、心功能的情況還有其他臟器的功能（主要是腎功能）、病變的復(fù)雜程度、合并糖尿病等都是增加風(fēng)險(xiǎn)的因素。冠脈介入已經(jīng)有30年的歷史，支架最早是球囊擴(kuò)張，現(xiàn)在變得微創(chuàng)化了，可以說這是將來治療冠心病的的趨勢(shì)。但可能會(huì)發(fā)生再次狹窄，再狹窄率藥物支架是5%-10%，裸支架的在20%左右，一般會(huì)出現(xiàn)再狹窄率大概在5%-10%左右，
【【心臟支架手術(shù)過程】】
心臟支架手術(shù)是最近20年來開展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心臟動(dòng)脈阻塞的新技術(shù)。簡單的說，心臟支架手術(shù)治療的過程是穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，放置、撤出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。
心臟支架手術(shù)過程一般有兩種：主要是經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈兩條通路，穿刺后先給病人做左側(cè)和右側(cè)的冠狀動(dòng)脈的造影（所謂“冠狀動(dòng)脈造影”是指應(yīng)用心導(dǎo)管技術(shù)，把造影導(dǎo)管放置到冠狀動(dòng)脈開口部位，再把造影劑直接注入到冠狀動(dòng)脈內(nèi)，從而非常清楚地顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度、性質(zhì)等方面的情況），根據(jù)造影檢查的結(jié)果判斷病人是否需要做介入治療，支架治療的成功率應(yīng)該在80%以上。
【【心臟支架手術(shù)后的注意事項(xiàng)】】
1、患者應(yīng)堅(jiān)持服藥，注意自我觀察。支架手術(shù)后，常常需要服用較多種類和數(shù)量的藥物，如果發(fā)生皮膚或者胃腸道出血、疲乏無力等癥狀，應(yīng)帶上出院總結(jié)和所服用藥物的資料盡快去醫(yī)院就診。支架病人接受其他治療，需要停用所服用藥物時(shí)，需要與心臟科醫(yī)生商議后決定。
2、要定期檢查。包括檢查血壓、血糖、血脂、血黏度等。如果這四項(xiàng)指標(biāo)不能保持在較好水平，患者在半年左右就會(huì)面臨復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。原有高血壓、糖尿病和腦血管病的病人，更要重視原發(fā)病的治療和定期檢查。即使沒有原發(fā)病，也要每2～3個(gè)月復(fù)查一次，如果指標(biāo)高于正常范圍，就要積極采取治療措施。
3、藥物治療：抗血小板藥物（阿司匹林、波立維）至少聯(lián)合用1年，但要定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)和大便潛血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其副作用；他汀調(diào)脂類藥需長期服用，如辛伐他?。梢种苾?nèi)源性膽固醇的合成，為血酯調(diào)節(jié)劑。臨床用于治療高膽固醇血癥、冠心病。）、阿托伐他?。軌蚪档脱獫{膽固醇和脂蛋白水平，減少低密度脂蛋白的生成。臨床上用于家族性高膽固醇血癥、混合性高脂血癥等）等，使血脂低密度膽固醇脂蛋白達(dá)標(biāo)，但要定期復(fù)查肝功和血脂指標(biāo)；其它就是減慢心率的藥物，另外，體重、血糖和血壓也要控制好，并且要長期堅(jiān)持。
