肺癌病機(jī)可歸為虛、氣、痰、瘀、毒，其病位在肺而與五臟相關(guān)，尤其與肝關(guān)系密切。肝肺氣機(jī)不暢為肺癌病機(jī)關(guān)鍵，由此提出消、補(bǔ)、通、調(diào)四治法，重視從肝論治肺癌，強(qiáng)調(diào)除痰消積、治氣為先，理氣重肺肝; 姑息治療、整體調(diào)養(yǎng)不能離肺肝; 消、補(bǔ)、通、調(diào)治氣、血、痰，關(guān)鍵在肺肝，闡述調(diào)肝理肺法在肺癌治療中的應(yīng)用。
在肺系疾病的臨床治療中，筆者一向重視調(diào)暢氣機(jī)，通利氣血，助肺宣降，運(yùn)用調(diào)肝理肺法取效較多。在肺癌的治療中，筆者雖提出 “袪邪扶正是原則，辨證論治是基礎(chǔ)，辨證辨病相結(jié)合，對(duì)癥治療是前提，抗病延壽是目的” 五 要 點(diǎn)，以 及“消、補(bǔ)、通、調(diào)”四治法，但臨證時(shí)選方擇藥仍多重視從肝論治，現(xiàn)就此觀點(diǎn)探析如下。
1 從肝肺相關(guān)理論認(rèn)識(shí)肺癌病機(jī)
1. 1 肝肺氣機(jī)不暢為肺癌病機(jī)關(guān)鍵
肺癌是痰瘀蘊(yùn)毒結(jié)滯成積，停留于肺的疾病。由于肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，朝百脈主治節(jié)，通調(diào)水道，與大腸相表里，與心、肝、脾、腎四臟有生克乘侮之關(guān)系的生理特點(diǎn)，痰瘀蘊(yùn)毒成積于肺大致有 3 種途徑:
①六淫邪毒乘虛直接襲肺而致，如長(zhǎng)期主動(dòng)、被動(dòng)吸煙，受工業(yè)廢氣、汽車尾氣、不良建筑裝飾材料、各種煙塵、煤焦油、石棉、礦物粉末等空氣環(huán)境污染，使肺首先受邪影響肺的各項(xiàng)功能，從而導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰生，交結(jié)凝滯蘊(yùn)毒成積;
②肺先有宿痰，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等病經(jīng)久不愈，正虛 ( 氣虛、陰虛、氣陰兩虛等) 邪實(shí) ( 氣滯、血瘀、痰濁、水飲等) 共伏于肺，日久邪濁化毒成積，且由于正虛反復(fù)感受外邪更加速了邪濁成積的轉(zhuǎn)化;
③飲食、情志、勞倦先傷肝、腎、心、脾等臟，使之受病，而后及肺，且因臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)內(nèi)生之風(fēng)、寒、燥、火、痰濁、水飲、氣滯、血瘀諸邪上犯于肺，痰瘀滯結(jié)不解蘊(yùn)毒成積于肺。因此，肺癌多隱襲起病，難以袪除，病位雖在肺而與五臟相關(guān)，痰瘀滯結(jié)、本虛標(biāo)實(shí)是其病機(jī)要點(diǎn)。筆者認(rèn)為，肝肺功能失調(diào)在氣滯血瘀痰阻的形成中極為關(guān)鍵，故在肺癌的起病過(guò)程中，無(wú)論肺直接受邪或他臟先病后及于肺，總與肝肺氣機(jī)不暢關(guān)系密切。
1. 2 肝肺生理相關(guān)、病理相連
肝肺生理相關(guān)表現(xiàn)在4 個(gè)方面:
①主氣在肺，調(diào)氣在肝，二者共司氣機(jī)升降。肺主氣，其氣以降為順，降則氣機(jī)下達(dá)、水道通利; 肝主疏泄，以升為用，升則氣機(jī)暢達(dá)、血脈流通，正如葉天士所云: “人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜則氣機(jī)舒展”。肝與肺一升一降共同維持氣機(jī)升降。又人身之氣，雖然其主在肺，其根在腎，但其調(diào)在肝，氣之有調(diào)有主，有納有出，有升有降，方可不郁、不壅，使臟之功能得以正常發(fā)揮。
②肝主疏泄，肺主治節(jié)，兩者共主氣血調(diào)暢。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，氣為血帥，血為氣母，氣血相依。藏象學(xué)說(shuō)指出，“肝藏血，肝主疏泄”; “肺主氣，治節(jié)出焉”，疏泄即疏通宣泄之義，治節(jié)即治理調(diào)節(jié)之意。肝的疏泄功能、肺的調(diào)節(jié)推動(dòng)作用對(duì)人身氣、血、津、精的運(yùn)行與輸布皆有著重要作用，因此，肝肺二臟對(duì)人身氣血調(diào)暢至關(guān)重要。
③金伐木榮，木和金清，兩臟相克乘侮互制。五行中肝屬木，肺屬金，金克木以使木火不燃，維持木氣升發(fā)，繁茂自榮，木和金清自潤(rùn)，升降自然如常。若金克木太過(guò)則木氣不榮，反之金不能制木或木旺火亢又可反侮肺金。
④經(jīng)絡(luò)聯(lián)系相關(guān)。 《靈樞·經(jīng)脈》曰: “肝足厥陰之脈，……其支者，復(fù)從肝別出貫膈上注肺”，由于有經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，故肝肺二臟關(guān)系更為密切。肝肺病理相因?！夺t(yī)宗己任編》云: “肺之空竅，只受得臟腑 中 固 有 之 氣，受 不 得 一 分 邪 氣耳”; 《知醫(yī)心辨》曰: “人之五臟惟肝易動(dòng)難靜，其他臟有病，不過(guò)自病，惟肝一病即延及他臟”;程杏軒 《醫(yī)述》 引《馮氏錦囊》 語(yǔ)，曰 “肝者，干也，其性多動(dòng)而靜少，好干犯他臟者也”。肝常以樞機(jī)不利，木叩金鳴，木火刑金，風(fēng)搖鐘鳴，木郁生痰犯肺，肝腎不足及肺，而影響肺的正常宣降; 而肺之功能失職后又可使肝失疏泄，樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失宜，氣血失于調(diào)暢，木反侮金，從而進(jìn)入惡性循環(huán)。
1. 3 肝郁多是肺癌的始因與后果
朱丹溪曰: “氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”故人身諸病多生于郁。朱丹溪論郁證有六郁之稱，即氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁，六者可單獨(dú)為病，也往往相因致病，但總以氣郁為關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，肺癌病機(jī)要點(diǎn)可用虛、氣、痰、瘀、毒五字概括，虛是本，氣、痰、瘀、毒為標(biāo)。氣滯前已述及。痰是一種病理產(chǎn)物，由津液不化而成。凡情志憂郁，飲食厚味，外感束肺，濫用補(bǔ)劑，都可使氣血失常，“清化為濁”，結(jié)為停痰宿飲，其關(guān)鍵在于脾虛、濕滯、氣郁、火炎。古代醫(yī)家早已重視痰與七情、氣滯的關(guān)系，如李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云: “為痰為積本七情”; 趙獻(xiàn)可 《醫(yī)貫》云: “七情內(nèi)傷，郁而生痰”; 李用粹《證治匯補(bǔ)》有 “驚恐憂思、痰乃生焉” 之說(shuō)等。筆者認(rèn)為，生痰因素以肝為主導(dǎo)環(huán)節(jié)者，當(dāng)稱為郁痰，如肝氣郁結(jié)，失于疏泄，津液失布，凝而成痰; 肝郁化火，郁火灼津，煉液成痰; 肝氣郁滯，橫克脾土，脾失健運(yùn)而痰濁內(nèi)生，此皆因肝郁而生痰，故曰郁痰。另有飲食勞倦，先傷脾胃，脾不健運(yùn)，斡旋失職，痰濁內(nèi)生，若先因痰濁中阻，木不能疏土，而成土壅木郁之病機(jī)，此則為因痰而郁。由于肺為儲(chǔ)痰之器，無(wú)論因郁生痰，或因痰而郁，所成之痰皆可貯于肺，壅阻肺氣，礙其宣降，肺氣郁滯，通調(diào)失職，痰濁又由肺而生，從而見(jiàn)肺肝脾三者互為生痰之因果。瘀血之生，多隨氣而應(yīng)，氣虛、氣滯不能帥血?jiǎng)t瘀血乃成。由于肝藏血，主疏泄，肝氣郁則瘀血生，故 《圖書(shū)編》 有 “肝者，凝血之本” 之說(shuō)。氣有余便是火，凡氣郁化火，火煎營(yíng)血也可成瘀; 肝體陰用陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，陰血耗傷，血澀不行也可成瘀，此皆為熱灼血泣成瘀;更有木旺克土太過(guò)，或飲食不節(jié)損傷脾胃，脾運(yùn)不健，生化乏源，血虛而滯，又肝腎乙癸同源，勞損過(guò)度，精血耗傷，血少而滯行成瘀，還有陽(yáng)虛寒凝成瘀等?？傊鶕?jù)藏象學(xué)說(shuō)“氣血相依，五臟相關(guān)”的理論，氣滯、血瘀、痰凝三者可互為因果而生，又可相互兼夾為害?！督饏T要略心典》云: “毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，三者結(jié)滯必蘊(yùn)而成毒。在肺癌病程中，肝郁、肝肺功能失調(diào)多是始動(dòng)環(huán)節(jié)，此為因郁而病，肺癌形成后由于對(duì)疾病的懼怕?lián)鷳n極易導(dǎo)致因病而郁，因此，肝肺氣機(jī)郁滯將貫穿該病始終。
2 肺癌治療中調(diào)肝理肺法的運(yùn)用
2. 1 除痰消積、治氣為先，理氣重肺肝
《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰: “喜怒傷氣，寒暑傷形”，指出五志內(nèi)傷先傷五臟之氣?！兜は姆ā窂?qiáng)調(diào)，“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身津液乃順矣”。血瘀或由氣虛無(wú)力行血或由氣滯不能行血而成，氣滯不能行血必先理氣以行血，而虛在補(bǔ)氣的同時(shí)亦當(dāng)加用理氣之品，以防因補(bǔ)而滯。盡管根據(jù)病變特點(diǎn)，理氣有理五臟之氣之說(shuō)，但肺癌是肺之疾病，雖由痰瘀結(jié)滯而成，但肝肺之氣郁滯、氣血運(yùn)行不暢多為先，所以理氣當(dāng)重在理肺肝之氣，且理肺氣常有宣、降、溫、清、潤(rùn)、斂之別; 理肝氣有疏、理、調(diào)、舒之殊。
2. 2 姑息治療、整體調(diào)養(yǎng)不能離肺肝
中醫(yī)藥在惡性腫瘤尤其是晚期患者的姑息治療中顯示出重要的作用。姑息治療是有效的整體治療，中醫(yī)治療肺癌的特點(diǎn)正是重視整體調(diào)養(yǎng)，這其中由于病位在肺，重在治肺是其必然，而由于五臟相關(guān)，安和五臟也為治肺之要，在五臟中治肝又為要中之要。前文肝肺相關(guān)生理病理部分已做陳述，同時(shí)木可疏土，治肝可以安脾胃，不僅土能生金，且痰瘀不生; 乙癸同源，補(bǔ)肝血可益肺腎津精，因此，在滋補(bǔ)脾腎藥中加入調(diào)肝之品更有益; 木火相生，肝之氣血旺盛則心血運(yùn)通暢行，且化瘀行血散結(jié)之品多入肝經(jīng)，所以補(bǔ)養(yǎng)正氣，扶正以袪邪加用調(diào)肝之品可使氣血暢通，風(fēng)陽(yáng)不動(dòng)，郁火不生，痰瘀不存，積滯得化、蘊(yùn)毒得清?？傊?，由于肝體陰用陽(yáng)，以血為本，以氣為用，調(diào)氣調(diào)血，疏泄以藏，樞機(jī)之臟，連接內(nèi)外，剛?cè)岵?jì)，身心同調(diào)，因此，肺癌的整體調(diào)養(yǎng)不能離肺肝。
2. 3 調(diào)治氣、血、痰關(guān)鍵在肺肝
視肺癌正邪之特點(diǎn)，筆者根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)、證候分型，結(jié)合肺癌 TNM 分期將肺癌分為早、中、晚三期。早期雖存體虛，但邪尚不深，傷正不著，抗癌治療當(dāng)扶正袪邪并重，一般建議患者一定把握手術(shù)機(jī)會(huì)，且術(shù)前術(shù)后均以調(diào)補(bǔ)氣血為要，如人參、黃芪、黃精、靈芝、阿膠之品多用，以養(yǎng)肝腎之陰血、益肺脾之陽(yáng)氣，適當(dāng)加入消癌化積解毒之品及調(diào)暢肝肺氣機(jī)之藥; 中期多為術(shù)后體弱或已失手術(shù)機(jī)會(huì)，或進(jìn)行放療、化療使正氣更傷，此時(shí)不僅要補(bǔ)益肺、脾、肝、腎，也要加消積化瘤之品，使癌腫不再擴(kuò)大或轉(zhuǎn)移，因此時(shí)患者易因病而郁故
加用疏肝解郁藥尤為重要，且利于通補(bǔ); 晚期為癌腫發(fā)展，甚或多處轉(zhuǎn)移、正氣大傷已入虛勞之境，需大補(bǔ)元?dú)?，以氣血陰?yáng)為綱、五臟為目，視其虛損特點(diǎn)而進(jìn)補(bǔ)以固護(hù)衛(wèi)氣、防止外感，此時(shí)調(diào)理肝肺也很重要，因肝腎虧虛內(nèi)風(fēng)自伏易招外風(fēng)侵襲，肺氣陰虧虛衛(wèi)外不固外邪易侵，往往因外邪侵襲而致命。因此，在肺癌的各期治療中，雖然用消、補(bǔ)、通、調(diào)之法治氣、血、痰，而實(shí)際調(diào)肝理肺總相伴于中，所以說(shuō)從肝論治肺癌不可忽視。
2. 4 自擬暢金煎加減變化，冀以保肺安
暢金煎以四逆散為主方化裁而成，以調(diào)理少陽(yáng)厥陰之樞機(jī)，疏利三焦，調(diào)和上下，宣通內(nèi)外。
臨證加減: 偏氣虛，加黃芪、人參粉、靈芝; 偏氣陰兩虛，加黃芪、黃精、當(dāng)歸、玉竹; 偏陰血虛，加阿膠、龜甲膠、紫河車、女貞子、墨旱蓮; 偏陽(yáng)虛，加炮附片、鹿角膠、淫羊藿、補(bǔ)骨脂; 有胸水加商陸、大戟、豬苓、甘遂; 痰多色黃加瓜蔞、薏苡仁、貝母、魚(yú)腥草; 消瘤加皂角刺、夏枯草、海藻、莪術(shù)、干蟾皮; 痰多色白加陳皮、薤白、半夏、皂莢; 胸痛加瓜蔞、郁金、川芎、三七粉; 氣逆痰阻難平臥酌加蘇子、葶藶子、白芥子、萊菔子。
3 醫(yī)案舉例
患者，男，71 歲，初診日期: 2014 年 1 月 7日。
主訴: 肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移 ( 腰椎、肝) 半年，放療與化療后。
刻下: 咳嗽，痰白質(zhì)黏，胸憋，左側(cè)胸部脹痛，口干，腹脹，大便可。舌暗紅中裂有剝脫、苔薄膩微黃，脈弦細(xì)滑。
辨證: 肝陰虧虛、氣滯痰凝。
治法: 益肝陰、化痰濁、調(diào)肝理肺。
方用：一貫煎合四逆散化裁。
處方: 川楝子 10 g，當(dāng)歸10 g，枸杞子 10 g，麥冬 10 g，南沙參 10 g，生地黃10 g，延胡索 10 g，北柴胡 6 g，炒枳殼 10 g，白芍10 g，瓜蔞 12 g， 薤 白 4 g， 清 半 夏 10 g， 川 貝 母10 g，雞內(nèi)金 15 g，白花蛇舌草 20 g，
14 劑。
2014年 1 月 21 日復(fù)診，訴服上藥后，體力增加，咳嗽、胸憋、左胸痛均減輕，舌暗紅、苔薄黃。守 1 月 7日方繼服 28 劑以鞏固療效。
按: 本案患者發(fā)病時(shí)即為肺癌晚期，氣、血、痰、毒膠結(jié)，肝郁化火，耗傷陰血，由于肝體陰用陽(yáng)，肝之陰精不足，肝氣過(guò)旺，肝氣上逆，木火刑金，致咳嗽、胸憋; 加之放療、化療不僅使氣陰更加虧虛，而且給患者帶來(lái)了巨大的軀體病痛和情緒障礙，肝郁氣滯加重，氣血郁滯，不通則痛，故見(jiàn)左側(cè)胸部脹痛; 木克土，脾運(yùn)不化，痰濁內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱傷津，故見(jiàn)腹脹、口干、咯痰色白質(zhì)黏; 舌
暗紅中裂有剝脫、苔薄膩微黃、脈弦細(xì)均為肝陰虧虛、肝郁氣滯、痰郁化火之象，故以一貫煎補(bǔ)益肝陰，四逆散疏肝理氣，加化痰寬胸之品，使陰津充、氣機(jī)暢、痰濁化，諸證向愈。
