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                    腎臟病專家談如何正確選擇腎臟病化驗(yàn)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科諶貽璞教授是我國著名的腎臟病專家。 他對通常用于腎臟病診斷的尿液和/或腎功能化驗(yàn)的幾個有關(guān)問題討論如下：

一、尿常規(guī)化驗(yàn)方法中不能忽視人工鏡檢

目前尿常規(guī)常用兩種方法檢測：

⒈ 尿液干化學(xué)分析：此法是利用試紙條上的試劑與尿液中待檢成分發(fā)生化學(xué)呈色反應(yīng)來判讀結(jié)果，干擾因素較多。一般而言，此法檢測出的蛋白及糖定性結(jié)果較可信，而白細(xì)胞及紅細(xì)胞（實(shí)際為潛血）的結(jié)果卻誤差較大，尤其是尿潛血化驗(yàn)假陽性率很高。另外，干化學(xué)法無法檢測管型，而管型對腎臟病診斷很重要。

⒉ 尿液有形成分自動分析：此法是利用熒光染色激光流式細(xì)胞測定技術(shù)及電阻抗測定技術(shù)來對尿液有形成分進(jìn)行鑒別及計(jì)數(shù)，能在一定程度上對紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型、結(jié)晶及細(xì)菌進(jìn)行定量分析，并鑒別腎小球源性及非腎小球源性血尿。但實(shí)際應(yīng)用時，紅細(xì)胞檢測較易出現(xiàn)假陽性，血尿鑒別特異性差，而管型檢測假陽性率更高，無法仔細(xì)區(qū)分管型類別。

在分析尿沉渣的有形成分時，上述兩種檢查都絕不能取代尿沉渣人工顯微鏡檢查。

注：女性患者留尿前一定要充分清洗會陰，然后及時留取中段尿送檢，否則白帶污染就會造成假性白細(xì)胞尿及蛋白尿。

二、尿紅細(xì)胞形態(tài)可用普通光學(xué)顯微鏡檢查，要在留尿半小時內(nèi)完成化驗(yàn)

鏡下尿紅細(xì)胞形態(tài)可用來區(qū)分腎小球源及非腎小球源血尿。前者在顯微鏡下紅細(xì)胞大小不等，形態(tài)多樣，胞內(nèi)血紅蛋白常丟失；后者紅細(xì)胞大小均一，形態(tài)正常，血紅蛋白飽滿。此項(xiàng)檢查最早是用相差顯微鏡進(jìn)行，用普通光學(xué)顯微鏡完全可以代替，要求是一定要留取新鮮尿，并在留尿后半小時內(nèi)完成化驗(yàn)。尿放置時間過久，紅細(xì)胞會皺縮變形，會影響結(jié)果判斷。

三、尿常規(guī)尿蛋白陽性時，應(yīng)做24小時尿蛋白定量檢查

尿常規(guī)中尿蛋白測定常用半定量方法，以+～4+表示，這僅是一個初步檢查。半定量檢查結(jié)果受尿量影響，當(dāng)患者飲水多尿量多時，加號會減少；反之患者出汗多尿液濃縮時，加號會增加。另外，在大量尿蛋白（＞3.5g/日）情況下，不管尿蛋白定量多或少，半定量檢查結(jié)果都是4+，如此不能準(zhǔn)確反映病情輕重及治療效果。為更準(zhǔn)確判斷腎病性質(zhì)、病情輕重及治療效果，在尿常規(guī)半定量測定陽性的基礎(chǔ)上應(yīng)做24小時尿蛋白定量。留取24小時尿時，尿液應(yīng)放置于陰涼處，夏天適當(dāng)加防腐劑。

四、檢測腎小球?yàn)V過率才能發(fā)現(xiàn)早期腎小球功能損害

從生理角度上講，腎小球只有一個功能，即濾過功能。臨床上常以血清肌酐及尿素氮濃度來代表腎小球功能。但用這兩個指標(biāo)反映腎小球功能局限性很大。首先，這兩項(xiàng)檢查都不敏感，只有在腎小球?yàn)V過率下降過半時，它們的血濃度才升高；另外，它們的測定值易受干擾，血清肌酐受患者肌肉容積影響，而尿素氮干擾因素更多，凡能影響蛋白質(zhì)入量及分解速度的因素都能影響其測定值。所以，判斷腎小球功能是否受損，不能僅僅檢測血清肌酐及尿素氮。

以前，臨床上常用肌酐清除率來反映腎小球?yàn)V過率。此檢查需留取24小時尿液測尿肌酐，很容易出現(xiàn)誤差；而當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損時，其檢測值常偏高，不準(zhǔn)。因此現(xiàn)在提倡用公式來估算腎小球?yàn)V過率，即在測得血清肌酐值后，將其代入國人改良的簡化MDRD公式或Cockcroft-Gault公式（后一公式老年人、兒童及肥胖者不適用）來計(jì)算腎小球?yàn)V過率。盡管用這些公式獲得的估算值，與核素標(biāo)記法測得的腎小球?yàn)V過率比較，在某種情況下仍有偏差，但在臨床上它們?nèi)杂泻芎玫膶?shí)用價值，應(yīng)予推廣。

簡化MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×[0.81×血肌酐（μmol/L）]-1.154×年齡-0.203，女性乘以0.742。

Cockcroft-Gault公式：肌酐清除率（ml/min）=（140－年齡）×體重（公斤）/ 72×血清肌酐（μmol/L）×0.81，女性乘以0.85。 

   2011-4-14