重溫真武湯證
真武湯出自張仲景《傷寒論》中，共兩條。其中一條出自辨太陽病脈證并治中第六·82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”
另一條出自辨少陰病脈證并治第十一·316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利?；蛳吕?span>，或嘔者，真武湯主之。”
真武湯本是傷寒熱性病發(fā)展到末期少陰病的方藥證，而仲師將其列入太陽病的中篇來論述，是有深意的?！秱摗?span>82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”首冠太陽病，一語點明，這不是太陽病，是太陽病發(fā)汗不合法以致汗出不解，熱反不退，津液虛其表，內(nèi)激動水飲的心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地陷入少陰的虛寒之狀態(tài)。這是對“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”(39)以免識證不準(zhǔn)的警示。是對“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”（38）臨證亂用麻黃湯，大青龍湯的有力棒喝。仲師可謂諄諄教導(dǎo)，不愧為一代中醫(yī)實踐醫(yī)圣。
而另一條列入了少陰病篇辨少陰病脈證并治法
第316條 “少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”既然冠以少陰病就當(dāng)與少陰病提綱，脈微細(xì)，但欲寐也聯(lián)系起來，又要和太陽篇的真武湯條有機聯(lián)系起來，這樣才能融會貫通仲師真武湯的深意，中醫(yī)一特點，門派理論眾多，大師都用各自理論詮釋了此條，這里我也就不再注解。
真武湯，又名玄武湯，小玄武湯，輔行訣小玄武湯：“治天行病，腎氣不足，內(nèi)生虛寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方，”我們可做參考，并未出仲師所論真武湯證范圍。玄武者，北方司水之神也，自是專為調(diào)理水分而設(shè)，原文也指出“此為有水氣”。
真武湯的眩暈，運動失調(diào)，水悸又自當(dāng)與苓桂術(shù)甘湯相鑒別，苓桂術(shù)甘湯以太陽水氣為主，脈沉緊；而少陰的真武湯以機能沉衰，欲寐，欲臥，惡寒而蜷臥，倦眼常閉的精神疲乏之四肢不溫，里虛寒水氣為主，大多脈微細(xì)，沉微間有浮弱者。
真武湯證的形成有如下幾個途徑：
1、按六經(jīng)傳變規(guī)律，按步就班而來
2、由少陰的麻黃附子甘草湯或麻附辛發(fā)展為真武湯證
3、直中，疾病一出現(xiàn)即為少陰之真武湯證
4、變證，大多為發(fā)汗過多，誤汗或誤下而來
下一病案為治不合法，又養(yǎng)護(hù)不當(dāng)所致。
一老太、78歲。
主訴：腹痛腹瀉已半年余。
現(xiàn)癥：每腹中雷鳴，蠕動疼痛，必急入側(cè)，泄下少量稀水便，仍感腹中發(fā)脹隱痛不舒，似還有水便，泄下才舒，但無論怎么努掙，總也排不出，只好作罷，如此一白天二三次，夜晚也要兩次，已達(dá)半年之久。頭暈眼花，口干不渴，耳鳴耳重聽，食欲不振，目赤畏光，眼淚淋漓，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔白，脈微細(xì)。
一般敘述：緣于去年夏季，天氣炎熱，總吃冰箱冷藏的水果，諸如蘋果，黃瓜，西紅柿，西瓜，某次食葡萄過多，貪涼過度，而發(fā)熱，惡寒，腹瀉，經(jīng)輸液病愈后，逐漸成現(xiàn)在病況。
此病案，在安醫(yī)生群內(nèi)廣泛展開討論，大家都踴躍參與。有朋友用生姜瀉心湯，痛瀉要方合桂枝人參湯，也有朋友用大黃附子湯，附子粳米湯；從大家討論所給出的方，顯露出大家看到了：寒、虛、濕，這是對的。
但選方用藥應(yīng)再仔細(xì)推敲。中醫(yī)并不難，難就難在臨床實際面對病人，認(rèn)得寒、熱、虛、實，這“簡單”東西，不管什么家都是一樣的。安醫(yī)生不止一次說過，頻頻入廁而無便，這一般是補中益氣湯病機，我們要掌握這病機的理，不一定非用這藥。顯是大黃附子湯為寒實之證與本案病機的虛坐努責(zé)不適，本案也未見有明顯的火熱之象，目赤流淚也不是火，是虛寒濕飲之氣上沖所致。俗語“拉出火來了”是對該病機的高度形象概括；大便不暢，不一定都是實、濕、熱，臨床虛、寒屢見不鮮，所以我們要有整體觀，具細(xì)辨力。
考慮方：真武湯加干姜
實際處方：白茯苓15. 白術(shù)15. 白芍15. 附子10. 生姜15. 干姜8. 五劑。水煎50分鐘。一劑煎好后，分三次服完。
結(jié)果：一劑腹脹，腹痛，水瀉便消失，頭暈眼花耳鳴大減，食欲增加，三劑目赤流淚不復(fù)存在，五劑恢復(fù)到半年前，遂停藥。
真武湯，我們在臨床實際應(yīng)用中，也不一定非要拘于仲師的傷寒誤汗，誤下，直中之病因病機及傳變途徑，只要見到頭暈眼花，心悸振振欲劈地之動搖性疾病，手足不溫，喜暖熱，脈弱一類機能沉衰性疾病均可用真武湯，臨床也不用多大量，各藥15克以下即往往達(dá)到立桿見影，出神入化的神奇效果，記的安醫(yī)生一篇文章就叫做：辨證精準(zhǔn)，是大藥劑量的克星。
安醫(yī)生不單治病救人，還可啟迪人生
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