電除顫
韋賢長整理
一.原理
電除顫，又稱電復(fù)律。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，由于心肌纖維不同步的電活動(dòng)伴各種除極波和復(fù)極波，發(fā)生折返激動(dòng)，造成心室無效收縮，形成心室顫動(dòng)。電除顫是用除顫器釋放高能量電脈沖，短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌纖維瞬間同時(shí)除極，異位心律也被消除，再由最高的自律性起搏點(diǎn)（一般是竇房結(jié)）控制心臟而達(dá)到重建竇性心律的方法。
自動(dòng)體外除顫器（automatic external defibrillator，AED）：AED能鑒別室性與室上性心律失常，具有自動(dòng)識(shí)別、分析心電節(jié)律、自動(dòng)充放電及自檢功能。且與常規(guī)除顫相比，AED可提高存活率1.8倍，它能提供連續(xù)監(jiān)測，快速識(shí)別和迅速反應(yīng)功能，安全可*，具有有效降低心臟驟停的發(fā)生率和死亡率的潛在功能。
二. 適應(yīng)癥
非同步除顫用于：室顫、室撲。
同步除顫用于：房顫、房撲、、室上速、室速。
（1）室顫（VF）的心電圖特征：QRS-T波消失，呈大小不等，形態(tài)不同的心室顫動(dòng)波，常由室撲轉(zhuǎn)變而來，波幅＞0.5毫伏稱粗波型心室顫動(dòng)，＜0.5毫伏稱細(xì)波型心室顫動(dòng)。頻率在250次/分以上。頻率＞100次/分者稱快速型心室顫動(dòng)，頻率＜100次/分者稱慢速型心室顫動(dòng)。如夾有心室撲動(dòng)波則稱之為不純性心室顫動(dòng)。
(2)室撲（VFL）的心電圖特征：P、QRS與T波不能分辨，代以較均勻、寬大、連續(xù)出現(xiàn)的正弦波，頻率在200-250次/分
(3)房撲（AFL）心電圖特征：P波消失, 代之以連續(xù)的鋸齒狀F波（撲動(dòng)波）,波幅大小一致, 間隔規(guī)律, 頻率250-300次/分。房室傳導(dǎo)比例常為2:1~4:1, 心室率規(guī)律或不規(guī)律。QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常。
(4)房顫（AF）心電圖特征：P波消失，代之以大小、形態(tài)不一的顫動(dòng)波（f波），頻率350-600次/分?心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常。
三.電除顫熱點(diǎn)問題：為何及早電除顫（心室顫動(dòng)值得高度重視）①引起心跳驟停最常見的致命性心律失常是室顫（在發(fā)生心跳驟停的患者中約80%為室顫）；②室顫最有效的治療是電除顫；③除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而減少或消失除顫每延遲1分鐘成功率將下降7%～10%;④室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離等更為嚴(yán)重心律失常。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。
心臟驟停的四種心電圖表現(xiàn)：①心室顫動(dòng)：在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動(dòng)波。②無脈性室速：表現(xiàn)為室速波，但無脈搏。③心臟電-機(jī)械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力，無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見竇性、房性、結(jié)性沖動(dòng)不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動(dòng)。
電擊次數(shù)（1次除顫）：2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會(huì)中斷按壓。所以2010指南推薦進(jìn)行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無脈搏和心跳而應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功。
電擊和心肺復(fù)蘇順序
院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現(xiàn)場沒有AED，則急救人員到達(dá)后先進(jìn)行1.5至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫?；谛呐K驟停后的三個(gè)時(shí)相理論：①電時(shí)相：心臟驟停
院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒的過程中進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對(duì)于其它院內(nèi)心臟驟停者，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
四、禁忌癥
⑴ 洋地黃中毒所致心律失常。
⑵ 電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀者。
⑶ 風(fēng)濕活動(dòng)及感染性心內(nèi)膜炎者。
⑷ 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥合并心律失常者。
⑸ 房撲、房顫或室上性心律失常伴高度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯者。
⑹ 心臟明顯擴(kuò)大及心功能不全者。
⑺ 高齡房顫者，高血壓性或動(dòng)脈硬化性心臟病長期持續(xù)房顫者，心室率特別緩慢者。
⑻ 慢性心臟瓣膜病，房顫已持續(xù)一年以上者。
⑼ 風(fēng)濕性心臟病術(shù)后，一個(gè)月以內(nèi)的房顫及甲亢癥狀未控制的房顫
⑽ 最近發(fā)生過栓塞者。
五、并發(fā)癥
⑴局部皮膚灼傷(嚴(yán)重灼傷多與電極板與皮膚接觸不良有關(guān)。除顫后應(yīng)注意觀察患者局部皮膚有無灼傷的出現(xiàn)。輕者一般無需特殊處理，較重者按一般燒傷處理。)
⑵栓塞：心、肺、腦、下肢栓塞
⑶心律失常：幾秒內(nèi)可自行恢復(fù)
⑷心包填塞
⑸乳頭肌功能斷裂
⑹心臟破裂
（7）低血壓(可能與高能量電除顫造成的心肌損害有關(guān))
（8） 急性肺水腫 （多出現(xiàn)在電除顫后1～3ｈ內(nèi),亦可發(fā)生在電除顫24ｈ
六、操作流程
（一）普通除顫儀
1．推車至病人床旁，做好解釋，測血壓、心率、律并做好心電圖記錄。
2．打開除顫器開關(guān)，選擇方式：非同步電除顫（機(jī)器開機(jī)自動(dòng)默認(rèn)）或同步電除顫（按壓SyNc鈕），將電極板上涂導(dǎo)電糊，調(diào)瓦秒達(dá)所需的電功率（同步一般70-100J，非同步一般200-360J，小兒為1-2J/kg，成人為3-5J/kg）。將ETERNVM放于右鎖骨上（心底部），將APEX放于左鎖骨中線與第五肋間交點(diǎn)處（心尖部），電極與皮膚接觸緊密。
3．充電：操作者自己按壓APEX電極板上的黃鈕或機(jī)器左上角的charge。
4．充電至所需的電功率，機(jī)器發(fā)出“嗡嗡”的長音，表明充電結(jié)束，電極板上梯形綠燈全部亮起，表明與皮膚接觸緊密，可以開始除顫，這時(shí)兩手同時(shí)按壓電極板上頂端的桔黃色鈕，此時(shí)放電要注意操作者離開病人床，其他操作均停止。
5．監(jiān)測心電圖并記錄，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇，如果一次不成功，還可以再除顫一次（在生命體征允許的情況下）。
6．用后用75%酒精擦拭電極板，整理用物，使機(jī)器處于充電狀態(tài)。
總結(jié)為---打開開關(guān)-- 選好能量--涂導(dǎo)電糊---充電---放好位置并提醒周圍人-- 放電.
電極板大小，成人電極伴直徑應(yīng)為10~
除顫操作結(jié)束的時(shí)候，電極板線不能拿下來需要觀察波形，轉(zhuǎn)律后才能接監(jiān)護(hù)的。
（二）自動(dòng)體外除顫器（AED）
AED的操作：患者仰臥，AED放在患者耳旁，在患者左側(cè)進(jìn)行除顫操作，這樣方便安放電極，同時(shí)可另有人在患者右側(cè)實(shí)施CPR。
AED連貫操作步驟：患者仰平臥位—電極正確粘貼—開啟除顫儀—按分析按鈕—儀器提示“正在分析”—儀器示知分析結(jié)果—如示知“建議除顫”則告知大家離開患者身體—按壓電擊按鈕進(jìn)行除顫。
提示：《2005年ECC及CPR（心肺復(fù)蘇術(shù)）治療建議國際會(huì)議共識(shí)》中指出：“有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。...對(duì)于沒有除顫心律表現(xiàn)者,在除顫前推薦做CPR（心肺復(fù)蘇術(shù)）1.5~3分鐘。...強(qiáng)調(diào)只除顫1次,立即行CPR,因?yàn)槌澙速M(fèi)時(shí)間,導(dǎo)致胸外有效按壓中斷...僅給1次,然后繼續(xù)做胸外按壓”。其中有三處重點(diǎn)：①在AED示知“建議除顫”時(shí)首選除顫；②否則（無除顫心律，多為心電直線）先做5個(gè)周期CPR再考慮除顫；③強(qiáng)調(diào)1次除顫后不做生命評(píng)估，馬上接著做CPR，5個(gè)周期后再評(píng)估。
七、引起室撲和室顫的原因如下：(1)冠心病患者廣泛心肌梗塞形成后，是誘發(fā)室撲、室顫最常見的原因?；蛟谛慕g痛嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，室壁瘤等(2)藥物誘發(fā)室撲和室顫。其中最常見的是嚴(yán)重的洋地黃中毒(3)心臟手術(shù)、心臟外傷 或做心導(dǎo)管檢查時(shí)。低溫麻醉到一定溫度時(shí)，也可發(fā)生室撲和室顫。此外，心室顫動(dòng)可由觸電、溺水、窒息 、高鉀血癥 、低鉀血癥 引起
八、單向除顫儀與雙向除顫儀的區(qū)別
單向除顫器只發(fā)出一次電流，而電流流經(jīng)身體的時(shí)間由身體的電阻決定。雙向除顫器則在發(fā)出一次電流后，可以發(fā)出一次反向的電流，而且能夠控制電流流通的時(shí)間。這種控制傳送電流和電流時(shí)間的能力使這種設(shè)備能通過調(diào)整來抵消并配合病人的阻抗來給予恰當(dāng)?shù)闹委?。新式低能量雙向脈沖除顫波用于自動(dòng)體外電除顫已顯示出極大的優(yōu)勢，它采用固定150J電能，首次除顫成功率89%，三次內(nèi)重復(fù)除顫成功律達(dá)97%。基于低能量雙向脈沖電除顫的優(yōu)勢，美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)已發(fā)表了一份科學(xué)通告來支持低能量雙向波形，其結(jié)論是:對(duì)院外室顫病人進(jìn)行首次除顫時(shí)采用低能量 (150J)的，不逐級(jí)增加的(150J---150J---150J)，根據(jù)阻抗調(diào)整波形的雙向波是安全的，令人滿意的和臨床有效的傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J，經(jīng)過3次連續(xù)除顫后即可達(dá)到99%的除顫成功率。
九.電除顫的注意事項(xiàng)：
1 、快速證實(shí)心跳驟停：意識(shí)消失、頸動(dòng)脈股動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測不出瞳孔散大、心電圖直線。
2、 除顫果斷、迅速、爭分奪秒 。
3 、心肺復(fù)蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時(shí)間要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗。
44、體重和心臟大小：決定電能大小的選擇
55、電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴(yán)密、電極板位置過近、電極板之間形成短路，電流不能通過心臟。
66、除顫同時(shí)，用藥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，利于除顫成功。
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